Νεφρολογικό Ιατρείο

Λευκωματινουρία

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.11.2015

 

Επειδή η λευκωματινουρία (αλβουμινουρία) παριστά το 40% της ολικής ποσότητας λευκωμάτων των ούρων, οι ασθενείς θεωρείται όταν έχουν αλβουμινουρία ή μακροαλβουμινουρία ότι έχουν έκδηλη λευκωματουρία.

Η μέτρηση της λευκωματινουρίας στα ούρα γίνεται με πολλούς τρόπους: α) με μέτρηση του λόγου λευκωματίνης/κρεατινίνη τυχαίου δείγματος ούρων ή στο πρώτο πρωινό δείγμα των ούρων, β) σε συλλογή ούρων 24ώρου και γ) σε δείγμα 4ώρης συλλογής ή σε δείγμα ολονύχτιας συλλογής.

Η λευκωματινουρία θεωρείται ότι οφείλεται στην ύπαρξη κάποιου από τους παρακάτω μηχανισμούς:

α) η λευκωματινουρία υποδηλώνει την ύπαρξη δυσλειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία στους νεφρούς εκδηλώνεται με λευκωματινουρία και στα αγγεία ως αθηροσκλήρωση,

β) η λευκωματίνη που φεύγει με τα ούρα προκαλεί φλεγμονή των αγγείων (λ.χ. η απορύθμιση της παραγωγής ειδικών αυξητικών παραγόντων και των κυτοκινών έχουν ρόλο στην ιστική βλάβη και στην ίνωση,

γ) οι μεταβολές στη διαπερατότητα των σπειραμάτων και στα φορτία των μεμβρανών ευθύνονται για την λευκωματινουρία (οι διαβητικοί έχουν μεγαλύτερους πόρους στις σπειραματικές μεμβράνες, που επιτρέπουν την ανεξέλεγκτη δίοδο μεγάλων μορίων λευκωμάτων),

δ) η λευκωματινουρία αντανακλά διαταραχή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΡΑΑ). Η υπόθεση Steno θεωρεί ότι η μικρολευκωματινουρία παριστά δείκτη διαταραχής της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων, κάτι που μπορούμε να το προκαλέσουμε κι εμείς ενεργοποιώντας το σύστημα ΡΑΑ.

 
 

 

 Διάγραμμα: Ενώ η ΑΠ ρυθμίστηκε το ίδιο καλά και με τα δύο φάρμακα σε διάστημα 6 μηνών που ήταν η παρακολούθηση, η λευκωματουρία μειώθηκε σημαντικότερα με την βαλσαρτάνη
 

Η μελέτη IMRA-2 με 590 διαβητικούς ασθενείς τύπου ΙΙ, εκτίμησε την επίδραση της ιρμπεσαρτάνης (150 και 300 mg/24ωρο) στην πρόοδο της λευκωματινουρίας και διαπίστωσε ότι η έναρξη της έκδηλης λευκωματουρίας και η πρόοδος της νεφροπάθειας ήταν ανεξάρτητες από τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.

Περίπου το 80% των ασθενών με διαβήτη τύπου Ι και μικροκλευκωματινουρία προχωρούν σε μακρολευκωματουρία κατά τα επόμενα 10 χρόνια παρακολούθησης.

Σε παρακολούθηση 4 ετών ασθενείς με λευκωματινουρία είχαν μέση μείωση του GFR κατά 0,4/έτος σε σύγκριση με το 1,8/έτος που είχαν όσοι είχαν λευκωματουρία.

Από τους ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ που έχουν ήδη μακρολευκωματουρία οι 6 από τους 34 (35%) θα φτάσουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ.

Αν ζήσουν οι ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ και προχωρήσουν από μικρολευκωματινουρία σε μακρολευκωματουρία και στη συνέχεια σε τελικό στάδιο ΧΝΝ, θα το κάνουν όπως και οι ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι.

Στη μελέτη RENAAL που περιέλαβε 1513 ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ (λευκωματουρία >300 mg/24ωρο και κρεατινίνη ορού από 1,3-3 mg/dl) διαπιστώθηκε ότι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για 2πλασιασμό της κρεατινίνης του ορού ή για τελικό στάδιο ΧΝΝ ήταν η λευκωματουρία. Σ΄ αυτή δόθηκε λοσαρτάνη (50 ή 100 mg/24ωρο) και διαπιστώθηκε μείωση της συχνότητας 2πλασιασμού της κρεατινίνης του ορού κατά 25% και της εμφάνισης του τελικού σταδίου ΧΝΝ κατά 28%.

Σήμερα είναι γνωστό ότι όχι μόνο η λευκωματινουρία σχετίζεται με απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, αλλά υπάρχουν ενδείξεις ότι και η μείωση σχετίζεται με βελτίωση της έκβασης των ασθενών.

 
 

 

 Διάγραμμα 2: Στη διαφάνεια αυτή φαίνεται η επίδραση ποικίλων αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II και της αμλοδιπίνης στη λευκωματουρία διαβητικών (IDNT, IRMA-2, MARVAL, RENAAL) ή υπερτασικών (REIN) ασθενών
 
 

Στο γενικό πληθυσμό (261 ηλικιωμένοι) διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ λευκωματουρίας και θνητότητας (κυρίως από καρδιαγγειακά αίτια)

Damsgaard et al, BMJ 1990; 300: 297-300

Οι Culleton και συν. σε 2586 άτομα της μελέτης Framingham που διήρκεσε 17 χρόνια, διαπίστωσαν ότι η παρουσία λευκώματος στα ούρα σε ίχνη σχετίζεται με καρδιαγγειακή νόσο και θνητότητα

Culleton et al, Am J Med 2000; 109: 1-8

Αντίστοιχα οι Miettinen και συν. μελέτησαν άτομα χωρίς διαβήτη και με διαβήτη τύπου ΙΙ στη Φινλανδία για 7 χρόνια και διαπίστωσαν ότι η καρδιαγγειακή θνητότητα ήταν μεγαλύτερη σε σχέση με 1568 μη υπερτασικά άτομα χωρίς διαβήτη, με αποβολή λευκώματος στα ούρα μικρότερη από τα επίπεδα της μικρολευκωματινουρίας

Arnlov et al, Circulation 2005; 112: 969-975

Ο Klausen και συν. στην Κοπεγχάγη σε 2762 συμμετέχοντες χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου, διαπίστωσαν ότι η μικρολευκωματινουρία ήταν ισχυρός ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο και θάνατο

Klausen et al, Circulation 2004; 110: 32-35

Θεραπεία της λευκωματουρίας με α-ΜΕΑ (ραμιπρίλη) μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας στην μελέτη HOPE

Arnold et al, Circulation 2003; 107: 1284-1290

Στη μελέτη LIFE με 8206 άτομα με υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας που πήραν τυχαιοποιημένα λοσαρτάνη ή ατενολόλη, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με λόγο λευκωματίνης/κρεατινίνης>1,21 mg/mmol είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, ΑΕΕ και έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενώ αυτοί με λόγο μικρότερο από 0,67 mg/mmol είχαν μικρότερο κίνδυνο

Ibsen et al, Hypertension 2005; 45: 198-202

Η μελέτη PREVEND έδειξε ότι η θεραπεία με φοσινοπρίλη (α-ΜΕΑ) προκαλεί σημαντική μείωση στην αποβολή λευκώματος στα ούρα και τάση μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με μικρολευκωματινουρία

Asselbergs et al, Circulation 204; 110: 280-2916

Η θεραπεία ασθενών με λευκωματουρία πρέπει να περιλαμβάνει: α) τη χορήγηση α-ΜΕΑ ή αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II και β) αντιμετώπιση της αυξημένης αρτηριακής πίεσης αν υπάρχει. Η χρήση στατινών μπορεί επίσης να γίνει (βελτιώνουν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου διαμέσου μείωσης των LDL-λιποπρωτεϊνών, βελτιώνοντας την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και μειώνοντας την οξείδωση των LDL-λιποπρωτεϊνών

Basi & Lewis, AJKD 2006; 47: 927-946

Τα φυσιολογικά επίπεδα της λευκωματινουρίας είναι περίπου 7 mg/24ωρο, όμως ο κίνδυνος για νεφρικό ή καρδιαγγειακό σύμβαμα αυξάνει ακόμη κι όταν η λευκωματινουρία υπάρχει και βρίσκεται μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια

Basi & Lewis, AJKD 2006; 47: 927-946

 
 

Στεφανιαία νόσος

Η μικρολευκωματινουρία θεωρείται ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα, όπως αποτελεί το ίδιο και η αύξηση των επιπέδων της χοληστερόλης του ορού (Jensen et al 2000). Όσο αφορά στη μικρολευκωματινουρία η μελέτη PREVEND που περιέλαβε 40856 άτομα, από τα οποία το 7% είχε μικρολευκωματινουρία, έδειξε ότι αυτή σχετίζονταν ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου με την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (Stuveling et al 2004). Ακόμη στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι η θεραπεία με φοσινοπρίλη (α-ΜΕΑ) προκαλεί σημαντική μείωση στη αποβολή λευκώματος στα ούρα και τάση μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ασθενείς αυτούς (Asselbergs et al 2004). Αντίστοιχα οι Klausen και συν. σε 2762 άτομα που δεν είχαν ιστορικό στεφανιαίας νόσου, διαπίστωσαν έντονη συσχέτιση μεταξύ μικρολευκωματινουρίας και εμφάνισης στεφανιαίας νόσου ή και θανάτου, η οποία γι΄ αυτούς ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου (Klausen et al 2004).

Αντίστοιχα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη στη μελέτη IDNT διαπιστώθηκε ότι η λευκωματινουρία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (μη θανατηφόρα εμφράγματα μυοκαρδίου, στεφανιαία επεισόδια κ.ά) (Anavekar et al 2004), ενώ στη RENAAL που περιέλαβε 1513 διαβητικούς ασθενείς διαπιστώθηκε ότι όσοι είχαν μεγάλη λευκωματινουρία (λόγο λευκωματίνης/κρεατινίνη>3 gr/gr) είχαν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια και καρδιακή ανεπάρκεια, σε σύγκριση με ασθενείς που είχαν μικρότερο λόγο (<1,5 gr/gr). Ο κίνδυνος για καρδιακή ανεπάρκεια μειώθηκε κατά 27% για κάθε μείωση της λευκωματινουρίας κατά 50% (de Zeeuw et al 2004)

Ακόμη οι Jensen και συν. σε 204 υπερτασικούς ασθενείς που παρακολούθησαν για 20 χρόνια, βρήκαν ότι η μικρολευκωματινουρία σχετίζεται θετικά με την ισχαιμική καρδιακή νόσο (Jensen et al 2000)

 
 

Βιβλιογραφία

Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension 2000; 35: 898-903.

Stuveling EM, Hillege HL, Bakker SJ, et al. C-reactive protein and microalbuminuria differ in their associations with various domains of vascular disease. Atherosclerosis 2004; 172: 107-114.

Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, et al. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation 2004; 110: 2809-2816.

Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation 2004; 110: 32-35.

Anavekar NS, Gans DJ, Berl T, et al. Predictions of cardiovascular events in patients with type 2 diabetic nephropathy and hypertension: A case for albuminuria. Kidney Int 2004; 92(Suppl): S901-S906.

Arnold JM, Yusuf S, Young J, et al. Prevention of Heart Failure in patients in the Heart Outcome Prevention Evaluation (HOPE) Study. Circulation 2003; 107: 1284-1290

 
 

Καρδιακή ανεπάρκεια

Η μελέτη HOPE έδειξε ότι η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας ήταν σημαντικά υψηλότερη σ’ όσους είχαν μικρολευκωματινουρία, όπου αν και η ραμιπρίλη μείωσε σημαντικά την εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι σημαντικό να τονιστεί ότι στη μελέτη αυτή δεν εκτιμήθηκε αν αυτό οφείλονταν σε απ΄ ευθείας μείωση της μικρολευκωματινουρίας από το φάρμακο ή σε άλλο παράγοντα (Arnold et al 2003)

Στη RENAAL διαπιστώθηκε ότι όσοι είχαν έντονη λευκωματινουρία (λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνης>3 gr/gr) είχαν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια και καρδιακή ανεπάρκεια, σε σύγκριση με ασθενείς που είχαν μικρότερο λόγο (<1,5 gr/gr), ενώ ο κίνδυνος για καρδιακή ανεπάρκεια μειώθηκε κατά 27% για κάθε μείωση της λευκωματινουρίας κατά 50% (de Zeeuw et al 2004).

Doctor’s Guide 2014-2 (υπερουριχαιμία, σταγόνες β-αναστολέων στην ημικρανία, σημασία προσλαμβανόμενου νατρίου σε ΧΝΝ)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 09.11.2014

 

Levy G, Rashid N, Niu F, Cheetham T. Effect of Urate-lowering Therapies on Renal Disease Progression in Patients with Hyperuricemia; J Rheumatol 2014; 41(5): 955-962.

Σκοπός: Για να αξιολογηθεί η συσχέτιση μεταξύ υπερουριχαιμίας και εξέλιξης της νεφροπάθειας σ’ έναν πραγματικό κόσμο (μεγάλη μελέτη παρατήρησης της βάσης δεδομένων).

Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε μία αναδρομική μελέτη βασισμένη σ’ έναν πληθυσμό 111.992 ατόμων με υπερουριχαιμία (>7 mg/dl) από μία μεγάλη ιατρική ομάδα. Περιλήφθηκαν άτομα ≥ 18 ετών, που ήταν σε θεραπεία σε υπουριχαιμικά φάρμακα. Χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες: α) αυτούς που δεν αντιμετωπίστηκαν ποτέ, β) αυτούς που λάμβαναν θεραπεία για πάνω από το 80% του χρόνου και γ) αυτούς που έλαβαν θεραπεία για ≥80% του χρόνου. Τελικά σημεία ορίστηκαν η μείωση του GFR ≥ 30% από την αρχική τιμή του ή GFR ≤ 15 ml/min.

Αποτελέσματα: Από τους ασθενείς που αρχικά ελέγχθηκαν 16.186 πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Υπήρχαν 11.192 ασθενείς χωρίς θεραπεία, 3902 με <80% του χρόνου λήψης του υπουριχαιμικού φαρμάκου και 1092 με ≥80% του χρόνου να λαμβάνει το φάρμακο. Οι ασθενείς που πέτυχαν ουρικό ορού <6 mg/dl είχαν μείωση κατά 37% των εκδηλώσεων κατά το τελικό σημείο της μελέτης (p <0,0001).

Συμπέρασμα: Η υπερουριχαιμία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με υπουριχαιμικά φάρμακα πέτυχαν ουρικό ορού <6 mg/dl και παρουσίασαν μείωση κατά 37% των εκδηλώσεων.

 

Migliazzo CV, Hagan JC 3rd. Beta blocker eye drops for treatment of acute migraine. Missouri Medicine 2014; 111 (4): 283-8

Αναφέρθηκαν επτά περιπτώσεις επιτυχούς θεραπείας των οξέων συμπτωμάτων της ημικρανίας, χρησιμοποιώντας οφθαλμικές σταγόνες β-αποκλειστών. Η από του στόματος φαρμακευτική αγωγή με β-αποκλειστή δεν είναι αποτελεσματική για την οξεία θεραπεία της ημικρανίας. Αυτό είναι πιθανό να οφείλεται στο σχετικά βραδύ ρυθμό για την επίτευξη θεραπευτικών επιπέδων στο πλάσμα, όταν λαμβάνονται από το στόμα. Τοπική θεραπεία με β-αποκλειστή σε μορφή οφθαλμικών σταγόνων πέτυχε θεραπευτικά επίπεδα στο πλάσμα μέσα σε λίγα λεπτά από την οφθαλμική χορήγηση, η οποία μπορεί να εξηγήσει προφανώς την αποτελεσματικότητά τους στην ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων της ημικρανίας.

 

Nerbass F, Pecoits-Filho R, McIntyre N, McIntyre C, Taal M. High sodium intake is associated with important risk factors in a large cohort of chronic kidney disease patients. Eur J Clin Nutrition (Oct 2014)

Ιστορικό-Σκοπός: Ένας αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας και καρδιαγγειακής νόσου (CVD) παρατηρείται σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), ακόμη και σε πρώιμα στάδια. Η διαιτητική πρόσληψη νατρίου έχει συσχετιστεί ως παράγοντας κινδύνου με σημαντική καρδιαγγειακή νόσο και την εξέλιξη της ΧΝΝ, όπως η υπέρταση και η πρωτεϊνουρία σ’ αυτό τον πληθυσμό. Σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνήσει τη σχέση μεταξύ της πρόσληψης νατρίου και καρδιαγγειακής νόσου ή εξέλιξης της ΧΝΝ σε μία μεγάλη ομάδα των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3 που συλλέχτηκαν από γιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Ασθενείς-Μέθοδοι: Ένα σύνολο από 1733 ασθενείς με αρχικό υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης υπολογίζεται (eGFR) των 30-59 ml/min/1,73 m2, με μέση ηλικία 72,9±9,0 χρόνια, συλλέχτηκε από 32 γενικούς γιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Αγγλία. Ιατρικό ιστορικό ελήφθη και οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε κλινική εκτίμηση, εξέταση ούρων και έλεγχο βιοχημικών δεικτών. Η πρόσληψη του νατρίου υπολογίστηκε από πρωινά δείγματα ούρων χρησιμοποιώντας μία εξίσωση.

Αποτελέσματα: Εξήντα τοις εκατό των συμμετεχόντων που είχε πρόσληψη νατρίου πάνω από το συνιστώμενο επίπεδο (>100 mmol/ημέρα ή 6 g άλατος/ημέρα) είχε υψηλότερη διαστολική αρτηριακή πίεση, υψηλότερη μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΡ), λόγο λευκωματίνης/κρεατινίνη, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και ουρικού οξέος και χρησιμοποιούσε μεγαλύτερο αριθμό αντιυπερτασικών φαρμάκων. Στη στατιστική ανάλυση (πολυπαραγοντική), η υπερβολική πρόσληψη νατρίου ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της MAP (Β=1,57, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0,41 έως 2,72; p=0,008) και της λευκωματουρίας (Β=1,35, 95% CI 1,02 – 1,79; p=0.03).

Συμπεράσματα: Η αυξημένη πρόσληψη νατρίου σχετίζεται με καρδιαγγειακά νοσήματα και κίνδυνο εξέλιξης της ΧΝΝ σε ασθενείς με πρώιμα στάδια ΧΝΝ. Αυτό υποδηλώνει ότι η διαιτητική πρόσληψη νατρίου μπορεί να επηρεάσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ακόμη και σε πρώιμη ή ήπια ΧΝΝ.

Γνωρίζετε ότι (διουρητικά και άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 07.06.2019

 

1. Γνωρίζετε πως επηρεάζουν τα διουρητικά το μεταβολισμό της γλυκόζης;

Απ.

1. Μειώνουν την ευαισθησία των περιφερικών ιστών την ινσουλίνη
2. Αυξάνουν την ηπατική σύνθεση γλυκόζης
3. Προκαλούν υποκαλιαιμία, η οποία προκαλεί ινσουλινο-αντοχή και μείωση
της έκκρισης ινσουλίνης

Harper et al, BMJ 1994; 309: 226-230

Amery et al, Lancet 1978; 1: 681-683

 

2. Γνωρίζετε ότι οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας;

INSIGH, Brown et al, Lancet 2000; 356: 366-372

 

3. Γνωρίζετε ότι η υποκαλιαιμία που προκαλείται από τη χρήση των διουρητικών, παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, αφού αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης επικίνδυνων αρρυθμιών και ασκεί δυσμενή επίδραση στο μεταβολισμό των λιπιδίων;

Perez-Stable, Caralis, Am Heart J 1983; 106: 245-251

 

4. Γνωρίζετε ότι τα διουρητικά και οι αναστολείς των β-υποδοχέων πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη. Τέτοιοι ασθενείς θεωρούνται άτομα με γλυκόζη νηστείας πάνω από 110 mg/dl, με υψηλές μεταγευματικές τιμές γλυκόζης, με υπερινσουλιναιμία νηστείας, με υψηλό δείκτη μάζας σώματος ή ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο. Άλλοι παράγοντες που επίσης σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη είναι η υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση και η χαμηλή HDL-χοληστερόλη.

HansonL et al Diabetes 2002; 51: 3120-3127

Lindholm et al, J Hypertens 2002; 20: 1879-1886

 

5. Γνωρίζετε ότι η σημαντικότερη πληροφορία που έδωσε η μελέτη ALLHAT ήταν ότι αποκλείστηκε η πιθανότητα ύπαρξης διαφοράς μεταξύ των κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων πάνω από 10% ως προς την καρδιαγγειακή προστασία; Έτσι, η συνολική αξιολόγηση των μελετών επιβίωσης απέδειξε ότι στην ανεπίπλεκτη υπέρταση (χωρίς καρδιαγγειακή βλάβη) τα θειαζιδικά διουρητικά, οι β-αναστολείς, οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, οι αναστολείς των ΜΕΑ και οι ανταγωνιστές των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II είναι εξ ίσου αποτελεσματικά φάρμακα στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

ALLHAT, JAMA 2002; 356: 2981-2997

 

6. Γνωρίζετε ότι οι μελέτες δευτερογενούς πρόληψης έδειξαν ότι κάποιες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων υπερτερούν λ.χ. οι αναστολείς των ΜΕΑ, οι β-αναστολείς και οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου στην καρδιακή ανεπάρκεια, οι α-ΜΕΑ, οι ανταγωνιστές των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II στη διαβητική νεφροπάθεια και οι β-αναστολείς, οι α-ΜΕΑ και οι ανταγωνιστές των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II στο έμφραγμα του μυοκαδρίου;

Bllod Pressure Lowering Treatment Trialists, Lancet 2003; 362: 1527-1535

Staessen et al, Lancet 2001; 358: 1305-1315

 

7. Γνωρίζετε ότι η ALLHAT έδειξε ότι δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ διουρητικών, ανταγωνιστών των διαύλων ασβεστίου και α-ΜΕΑ στην πρόληψη των στεφανιαίων επεισοδίων, οπότε με τη μελέτη αυτή ο ρόλος των διουρητικών αναβαθμίστηκε; Εξ άλλου τα διουρητικά για πολλούς ασθενείς είναι φάρμακα πρώτης γραμμής και για τους περισσότερους είναι απαραίτητα στη συνδυασμένη θεραπεία.

ALLHAT, JAMA 2002; 356: 2981-2997

Stergiou et al, Exp Rev Cardiovasc Ther 2004; 2: 359-368

 

8. Γνωρίζετε ότι πολύ σημαντική και συχνή παρενέργεια των διουρητικών είναι και η διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας που προκαλούν. Ενδεικτικά, η Διεθνής Εταιρία Υπέρτασης θεωρεί σχετική αντένδειξη τη χρήση των διουρητικών σε σεξουαλικά ενεργείς άνδρες

World Health Organisation, J Hypertens 1999; 17: 151-183

 

9. Γνωρίζετε ότι άτομα με αρτηριακή πίεση από 130-139/85-89 διατρέχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο από αυτά με χαμηλότερα επίπεδα πίεσης;

Vasan et al, NEJM 2001; 345: 1291-1297

 

10. Γνωρίζετε ότι η αντιυπερτασική θεραπεία με φάρμακα μειώνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο περίπου κατά 40%, για στεφανιαία νόσο κατά 25% και για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 50%;

Collins et al, Lancet 1990; 335: 827-839

 

Ορθοστατική υπόταση και υπέρταση

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 19.09.2018

 

Η ορθοστατική υπόταση συμβαίνει όταν η ΑΠ μεταβάλλεται από την αλλαγή της θέσης από την οριζόντια στην όρθια και όταν η μεταβολή αυτή είναι για τη συστολική >20 mmHg και για τη διαστολική >10 mmHg. Αυτή είναι κλινικά σημαντική όταν η μείωση της ΑΠ συνοδεύεται από συμπτώματα από το ΚΝΣ, μεταξύ των οποίων ζαλάδα, διαταραχές όρασης, δυσφορία στο κεφάλι και αυχένα, κόπωση και συγκοπή

Ορθοστατική υπόταση έχει το 11% των ηλικιωμένων Ιαπώνων με ιδιοπαθή υπέρταση και τα σιωπηρά καρδιαγγειακά επεισόδια σ΄ αυτούς ήταν σημαντικά περισσότερα έναντι των υπερτασικών χωρίς ορθοστατική υπόταση

Kario et al, J Am Coll Cardiol 2002; 40: 133-141

 

Ορθοστατική υπέρταση έχει διαπιστωθεί συχνά και σε άτομα με διαταραχή στην ημερήσια μεταβολή των επιπέδων της ΑΠ, δηλαδή στους ακραίους Dippers. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν μεγαλύτερη από την φυσιολογική μείωση της συστολικής ΑΠ όταν κοιμούνται και το 72% από αυτούς έχουν ορθοστατική υπέρταση (σε σύγκριση με το 11% των dippers και το 9% των Nondippers). Οι ακραίοι λοιπόν dippers εμφανίζουν 53% σιωπηρά καρδιαγγειακά έμφρακτα

Kario et al, Hypertension 1998; 31: 77-82

 

Τόσο τα άτομα με ορθοστατική υπόταση, όσο και αυτά με ορθοστατική υπέρταση έχουν αυξημένη συχνότητα αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, όταν ελέγχονται με MRI σε σύγκριση με τα άτομα που είναι ορθοστατικά νορμοτασικά

Matsubayashi K et al, Stroke 1997; 28: 2169-2173

 

Η ορθοστατική υπέρταση είναι χαρακτηριστικό του διαβήτη τύπου ΙΙ και τόσο οι υπερτασικοί, όσο και οι μη υπερτασικοί διαβητικοί έχουν την ίδια συχνότητα ορθοστατικής υπέρτασης

Yoshinari et al, Diabetes Care 2001; 24: 1783-1786

 

Η ορθοστατική υπέρταση οφείλεται στη μεγάλη λίμναση αίματος στις φλέβες κατά την αλλαγή της θέσης, οπότε μειώνεται η καρδιακή επιστροφή και η καρδιακή παροχή, οπότε τότε εκκρίνονται κατεχολαμίνες (διέγερση ΣΝΣ), με αποτέλεσμα να αυξάνεται η ΑΠ

 

Αρτηριακή υπέρταση – Τολβαπτάνη σε ΠΚΝ (Doctor’s Guide)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 17.04.2014

 

New Blood Pressure Guidelines Means Millions Will No Longer Need Medication, JAMA, Μάρτιος 2014

 

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες όσο αφορά το στόχο για την αρτηριακή πίεση μπορεί να οδηγήσουν 5,8 εκατομμύρια ενήλικες από τις ΗΠΑ στη μη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων και περίπου 13,5 εκατομμύρια ενήλικες, οι οποίοι πλέον θεωρείται ότι τώρα έχουν επιτύχει τον στόχο της αρτηριακής πίεσης, κυρίως αυτοί που είναι μεγαλύτερης ηλικίας.

Τα ευρήματα αυτά παρουσιάστηκαν το 2014 στην Ετήσια Επιστημονική Συνεδρίαση του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας.

Σε μία διασπαστική κίνηση, η 8η κοινή Εθνική Επιτροπή για την πρόληψη, ανίχνευση, αξιολόγηση και θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης (JNC 8), χαλάρωσε κάπως τον στόχο της αρτηριακής πίεσης σε ενήλικες ηλικίας άνω των 60 ετών στα 150/90 mm mmHg, αντί του προηγούμενοy στόχου των 140/90 mm mmHg.

Οι στόχοι επίσης για την αρτηριακή πίεση χαλάρωσαν για τους ενήλικες με διαβήτη και νεφρική νόσο. «Η αύξηση του στόχου σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας είναι αμφιλεγόμενη και δεν είναι όλοι οι ειδικοί σύμφωνοι με αυτή τη νέα σύσταση» είπε ο επικεφαλής της μελέτης Ann Marie Navar-Boggan, από τη Βόρεια Καρολίνα. «Σ’ αυτή τη μελέτη, θελήσαμε να προσδιοριστεί ο αριθμός των ενηλίκων που επηρεάζονται από αυτές τις αλλαγές».

Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δεδομένα από την έρευνα της Εθνικής Έρευνας Υγείας και Διατροφής (2005-2010), που διεξήχθη από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, που εξέτασε τις μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης πάνω από 16.000 συμμετέχοντες

Με βάση το δείγμα της μελέτης, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το ποσοστό των ενηλίκων στις ΗΠΑ που θεωρείται ότι πρέπει να λαμβάνει θεραπεία για την υπέρταση, θα μειωθεί από 40,6% σύμφωνα με τις παλιές κατευθυντήριες οδηγίες σε 31,7% σύμφωνα με τις νέες συστάσεις.

Επιπλέον, 13,5 εκατομμύρια ενήλικες – οι περισσότεροι από αυτούς ηλικίας άνω των 60 ετών – δεν θα είναι πλέον ταξινομημένοι στην επικίνδυνη ζώνη της ανεπαρκώς ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης. Επίσης 5,8 εκατομμύρια ενήλικες στις ΗΠΑ δεν θα χρειάζονται πλέον φάρμακα ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης, αφού πλέον θα είναι η πίεσή τους μέσα στον επιθυμητό στόχο.

Σύμφωνα με τη μελέτη, 1 στους 4 ενήλικες ηλικίας άνω των 60 ετών, ήταν επί του παρόντος σε θεραπεία για υψηλή αρτηριακή πίεση, σύμφωνα με τους αυστηρότερους στόχους που έχουν τεθεί από τις προηγούμενες κατευθυντήριες γραμμές (JNC 7).

Ωστόσο ο Δρ Navar-Boggan είπε ότι πολλοί ειδικοί φοβούνται ότι η αύξηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης σ’ αυτές τις ενήλικες θα μπορούσε να είναι επιβλαβής.

Σε editorial στο JAMA, ο Harlan Μ. Krumholz, σημείωσε ότι οι νέες κατευθυντήριες γραμμές, με τις καινοτομίες και τις αντιπαραθέσεις που προκάλεσαν, έχουν δημιουργήσει νέα δεδομένα.

---

FDA: Significant Liver Injury Associated With Use of Tolvaptan

 

Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και Otsuka φαρμακευτικά κοινοποίησε σε επαγγελματίες υγείας την πρόκληση σημαντικής ηπατικής βλάβης που σχετίζεται με την χρήση της τολβαπτάνης.

Σε μία διπλή-τυφλή, 3 ετών, ελεγχόμενη μελέτη με εικονικό φάρμακο σε περίπου 1.400 ασθενείς με πολυκυστική νόσο των νεφρών, 3 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με το φάρμακο παρουσίασαν σημαντική αύξηση αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT), με ταυτόχρονη, κλινικά σημαντική αύξηση των επιπέδων ολικής χολερυθρίνης.

Στις μελέτες, η μέγιστη ημερήσια δόση της τολβαπτάνης που χορηγήθηκε ήταν 90 mg το πρωί και 30 mg το απόγευμα και ήταν υψηλότερη από τη μέγιστη ημερήσια δόση των 60 mg που έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της υπονατριαιμίας.

Οι περισσότερες από τις διαταραχές των ηπατικών ενζύμων παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια των πρώτων 18 μηνών της θεραπείας. Μετά τη διακοπή της θεραπείας και οι 3 ασθενείς βελτιώθηκαν.

Μία ανεξάρτητη ομάδα εμπειρογνωμόνων εξέτασε το θέμα και διαπίστωσε ότι η τολβαπτάνη έχει τη δυνατότητα να προκαλέσει μη αναστρέψιμες και πιθανά θανατηφόρο ηπατική βλάβη.

ΧΝΑ και συχνότητα καρκίνου – Στατίνες και καρκίνος

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 20.11.2011

 

1. Η χρόνια νεφρική νόσος που διαπιστώνεται στο 1/3 των ανθρώπων, διαπιστώθηκε ότι σχετίζεται με συχνότερη εμφάνιση καρκίνων στα άτομα αυτά

JASN Apr 2009

 

2. Στην Αυστραλία σε μελέτη με 3.654 άτομα, ηλικίας 49-97 ετών που παρακολουθήθηκαν για 10 χρόνια διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο

JASN Apr 2009

 

3. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι αυτοί με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) είχαν 39% αυξημένο κίνδυνο για να εμφανίσουν καρκίνο σε σχέση μ’ αυτούς που είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία

JASN Apr 2009

 

4. Ο κίνδυνος για εμφάνιση καρκίνου αύξανε όσο μειώνονταν η νεφρική λειτουργία και οι άνδρες είχαν 3 φορές αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο σε σχέση μ’ εκείνους που είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία

JASN Apr 2009

 

5. Πιθανολογείται ότι αιτία της κατάστασης αυτής είναι η ύπαρξη διαρκούς φλεγμονής σε άτομα με ΧΝΑ, όπως και η έλλειψη βιταμίνης D στους ασθενείς με ΧΝΑ

JASN Apr 2009

 

6. Σ΄ αυτούς που έπαιρναν στατίνες διαπιστώθηκαν χαμηλότερα επίπεδα PSA κατά τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη και μικρότερος όγκος προστάτη στην προστατεκτομή

Shoffner, Am Urological Association, Annual Meeting 2009

 

7. Μελετήθηκαν από το 2003-2008 1.282 άνδρες (οι 480 έπαιρναν στατίνες και οι 802 δεν έπαιρναν). Οι πρώτοι ήταν σημαντικά μεγαλύτεροι σε ηλικία και με μεγαλύτερο ΒΜΙ σε σύγκριση μ’ εκείνους που δεν έπαιρναν στατίνη

Shoffner, Am Urological Association, Annual Meeting 2009

 

8. Ο όγκος του καρκίνου ήταν μικρότερος (κατά την ριζική προστατεκτομή), όπως και τα επίπεδα του PSA προεγεχειρητικά. Βέβαια πρέπει να λεχθεί ότι βιβλιογραφικά η σχέση καρκίνου προστάτη και στατινών έχει αντιφατικά δεδομένα

Shoffner, Am Urological Association, Annual Meeting 2009