Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Αιμοκάθαρση

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 11.07.2008

 

1. Η απόφαση για έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης βασίζεται στο συνδυασμό κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων. Κλινικά ευρήματα και καταστάσεις που συνηγορούν για έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης είναι η ύπαρξη πνευμονικού οιδήματος, αρρύθμιστης αρτηριακής πίεσης, υπερκαλιαιμίας, περικαρδίτιδας και εγκεφαλοπάθειας. Όμως σχετική ένδειξη αποτελεί και η παρουσία ναυτίας, εμέτων, απώλειας βάρους, κνησμού και υποθρεψίας

Hakim et al, J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1319-1328

2. Σε ασθενείς με ΧΝΑ διαπιστώθηκε ότι η κρεατινίνη υπερεκκρίνεται από τους εναπομείναντες νεφρώνες, με αποτέλεσμα να αυξάνει η νεφρική της κάθαρσης, οπότε ο προσδιορισμός της αποδίδει ψευδώς καλύτερη (υψηλότερη) κάθαρση

Shemesh et al, Kidney Int 1985; 28: 830-838

3. Η NKF-DOQI συνιστά να αρχίζει η εξωνεφρική κάθαρση όταν το εβδομαδιαίο Kt/V<2 κι αυτό αντιστοιχεί σε κάθαρση 9-14 ml/min/1,73 m2

NKF-DOQI, Am J Kidney Dis 1997; 30(Suppl 2): S1-S136

NKF-DOQI Am J Kidney Dis 2001; 37(Suppl 1): S68-S71

4. Ο GFR επηρεάζεται από την εγκυμοσύνη, τη νεφρική υποδιήθηση, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, την κατάσταση του όγκου, το υψηλό φορτίο πρωτεϊνών, τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και κάποια αντιυπερτασικά φάρμακα

Levey, Primer on Kidney Disease 1994; pp 17-23

5. Η ανάστροφη επιδημιολογία σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι αυτή κατά την οποία κλασικοί παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, όταν διαπιστώνονται σε χαμηλότερα επίπεδα σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση των ασθενών. Τέτοια δεδομένα είναι η χαμηλή αρτηριακή πίεση (η οποία προφανώς οφείλεται στην καρδιακή ανεπάρκεια), ο μειωμένος ΒΜΙ (εξ αιτίας της χρόνιας φλεγμονής που πρέπει να υπάρχει και της ύπαρξης υποθρεψίας), η χαμηλή χοληστερόλη του ορού (προφανώς λόγω της υποθρεψίας και της χρόνιας φλεγμονής), τα υψηλά επίπεδα ομοκυστεϊνης (σχετίζονται εκτός των άλλων και με δείκτες κακής θρέψης), τα AGEs (σχετίζονται θετικά με την ύπαρξη κακής θρέψης)

6. Η μείωση του φωσφόρου του ορού μπορεί και πρέπει να επιτυγχάνεται με δίαιτα μειωμένης περιεκτικότητας σε φώσφορο και με δεσμευτικά του φωσφόρου, τα οποία δεν είναι ενώσεις αλουμινίου ή ασβεστίου, αλλά σεβελαμέρη ή ανθρακικό λανθάνιο

Covic et al, J Nephrol 2003; 16: 476 (Abstr)

7. Η PTH σε ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 150 και 300 pg/ml και να προσδιορίζεται κάθε 3 μήνες

Seibert et al, Contrib Nephrol 2005; 149: 219-229

8. Σε μελέτες με ασθενείς υπό αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση διαπιστώθηκε συσχέτιση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου με την δυσλιπιδαιμία

Gamba et al, Nephron 1993; 65: 23-27

Little et al, J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1931-1939 

9. Τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης φαίνεται να σχετίζονται ανεξάρτητα με την καρδιαγγειακή επιβίωση. Οι Zimmerman και συν. διαπίστωσαν μία σταδιακή αύξηση όλων των αιτίων θανάτου και της καρδιαγγειακής θνητότητας σε άτομα που είχαν αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Ανάλυση 280 σταθεροποιημένων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών που είχαν επίπεδα CRP>15,7, έδειξε 5 φορές αύξηση όλων των αιτίων θανάτων και των καρδιαγγειακών σε σύγκριση μ’ αυτούς που είχαν CRP<3.3

Ridker et al, NEJM 2002; 347: 1557-1565

Zimmerman et al, Kidney Int 1999; 55: 648-658

Reddan et al, NTD 2003; 18: 1167-1173

10. Δεν είναι γνωστό πότε είναι προτιμότερο να παρακεντάτε μία φίστουλα ή ένα μόσχευμα από τη στιγμή της δημιουργίας τους. Σε μία μελέτη που αφορούσε 309 Μονάδες Τεχνητού Νεφρού, από ΗΠΑ, Ευρώπη και Ιαπωνία, η οποία περιέλαβε 2730 ασθενείς με μοσχεύματα και 2154 ασθενείς με φίστουλες, διαπιστώθηκε ότι η πρώιμη παρακέντησης (<2 εβδομάδες για τα μοσχεύματα και <4 εβδομάδες για τις φίστουλες) δεν συνοδεύεται από αύξηση του κινδύνου για προβλήματα ανεπάρκειας της αναστόμωσης.

Saran, DOPPS, et al 2004; 19: 2334-2340