Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Απλές γνώσεις για την διαβητική κετοξέωση

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 19.07.2006

 

  1. Σε διαβητική κετοξέωση ποιο είναι περίπου το έλλειμμα ύδατος, νατρίου, καλίου και φωσφόρου;

Ύδωρ ~ 100 ml/KgΣΒ

Νάτριο ~ 7-10 mEq/KgΣΒ

Κάλιο ~ 3-5 mEq/KgΣΒ

Φωσφόρος ~ 3 mEq/KgΣΒ

  1. Σε τι αποσκοπεί η θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης;

-Βελτίωση του κυκλοφορούντος όγκου και της άρδευσης των ιστών

-Μείωση της γλυκόζης του αίματος και της ωσμωτικότητας του ορού

-Εξαφάνιση των κετονικών σωμάτων από τον ορό και τα ούρα

-Αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών

-Διόρθωση παραγόντων που ευθύνονταν για την οξέωση

  1. Πως γίνεται η αποκατάσταση του ελλείμματος των υγρών του κετωσσικού ασθενούς και τι διορθώνει;

Με ορό NaCI 0,9%:

-Βελτιώνει τον ενδαγγειακό όγκο υγρών

-Μειώνει τα επίπεδα των ορμονών που εκκρίνονται σε υποογκαιμία

-Μειώνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος

Αποτέλεσμα αυτών είναι να αυξάνει η ευαισθησία στην ινσουλίνη

  1. Ποια είδη υγρών χορηγούνται σε διαβητική κετοξέωση;

-Μέρος από το υπoλογισθέν έλλειμμα ως NaCI 0,9% (ρυθμός 7 ml/KgΒΣ/h (~500 ml/h)

-Κατόπιν χορηγείται 0,45% NaCI (D/W 500 ml 5% + NaCI 0,9% 500 ml) δηλαδή διάλυμα ίδιο μ’ αυτό που χάνει ο ασθενής κατά την ωσμωτική διούρηση (αποκαθιστά και το ενδοκυττάριο έλλειμμα ύδατος)

Προσοχή !!! Όταν η γλυκόζη του ορού γίνει περίπου 250 mg/dl πρέπει να προστίθεται στα χορηγούμενα υγρά και γλυκόζη

  1. Ποια δόση ινσουλίνης θα χρησιμοποιούσατε σε διαβητική κετοξέωση και πως θα την χορηγούσατε;

-Αρχικά δίδονται εφ΄ άπαξ 0,15 μονάδες κρυσταλλικής ινσουλίνης/KgΒΣ ενδοφλεβίως και στη συνέχεια σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση (σε διάλυμα NaCI 0,9%) 0,1 μονάδες/KgΣΒ/h, μέχρις ότου η γλυκόζη του ορού γίνει ίση ή κατώτερη από 250 mg/dl

Ποτέ δεν χρησιμοποιούμε ινσουλίνη αν πρώτα δεν μετρήσουμε το κάλιο του ορού (διότι σε περίπτωση υποκαλιαιμίας αυτή επιδεινώνεται και μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες)

  1. Πότε και πως δίδονται τα διττανθρακικά σε διαβητική κετοξέωση;

-Σχεδόν ποτέ [ίσως δίδονται σ’ αυτούς με μικρό χάσμα ανιόντων και πολύ χαμηλό pH αίματος (<7,0)]

-Σε pH<7,0 (για αποκατάσταση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς)

-Διάλυμα διττανθρακικών ισότονο (50 mEq διττανθρακικών σε 300 ml D/W 5%) μέσα σε μία ώρα

  1. Ποια είναι τα διαγνωστικά κριτήρια της διαβητικής κετοξέωσης;

-Γλυκόζη ορού >250 mg/dl

-pH<7,3

-HCO3 πλάσματος<15 mEq/L

-Οξόνη ούρων>3+

-Ωσμωτικότητα ορού:ποικίλη

  1. Πώς θα προλαμβάνατε την διαβητική κετοξέωση;

-Με προληπτικό έλεγχο της γλυκόζης του ορού και της οξόνης των ούρων

-Συστήνοντας τους ασθενείς

-Να μη διακόπτουν την ινσουλίνη όταν είναι άρρωστοι

-Να επικοινωνούν με το γιατρό τους όταν αισθάνονται άρρωστοι

-Να έρχονται στο νοσοκομείο όταν:

-Χάνουν το 5% του σωματικού τους βάρους

-Έχουν >35 αναπνοές το λεπτό

-Έχουν μη θεραπεύσιμα από τους ίδιους επίπεδα γλυκόζης ορού

-Εμφανίζουν αλλαγή της πνευματικής τους κατάστασης

-Έχουν μη ελεγχόμενο πυρετό με φάρμακα 

  1. Αν και η διαβητική κετοξέωση διαπιστώνεται βασικά στο διαβήτη τύπου Ι (ινσουλινοεξαρτώμενο), μπορεί να διαπιστωθεί και στο διαβήτη τύπου ΙΙ
  1. Αν η γλυκόζη του ορού δεν μειωθεί κατά 50-70 mg/dl/h μετά την πρώτη ώρα, χορηγείται διπλάσια δόση ινσουλίνης ή χορηγούνται επιπλέον 10 μονάδες ινσουλίνης ενδοφλέβια. Η χορήγηση μικρών δόσεων ινσουλίνης ανά ώρα μειώνει γραμμικά και σταδιακά την γλυκόζη του ορού
  1. Ο ταχύτερος ρυθμός αποκατάστασης των επιπέδων της γλυκόζης πρέπει να αποφεύγεται επειδή αυξάνεται ο κίνδυνος πρόκλησης εγκεφαλικού οιδήματος, το οποίο σχετίζεται με θνητότητα 70%
  1. Έλλειμμα καλίου σε διαβητική κετοξέωση

-Αν και το έλλειμμα του καλίου σε διαβητική κετοξέωση είναι περίπου 500-700 mEq, οι περισσότεροι ασθενείς κατά τη διάγνωση της κετοξέωσης έχουν υπερκαλιαιμία (προφανώς εξ αιτίας της ινσουλινοπενίας, της υπερωσμωτικότητας και της οξέωσης). Κατά την ενυδάτωση και την χορήγηση ινσουλίνης το κάλιο μειώνεται απότομα (εισέρχεται στα κύτταρα), οπότε μπορεί να προκληθούν σημαντικές και επικίνδυνες αρρυθμίες.

-Ο ρυθμός χορήγησης του καλίου σε τέτοιους ασθενείς είναι 20-40 mEq/L (χορηγείται όταν το κάλιο του ορού είναι <5,5 mEq/L). Αν κάλιο ορού <3,3 mEq/L χορηγούνται 40 mEq/L, ενώ αν είναι μεταξύ 3,3-5,5 mEq/L χορηγούνται 20-30 mEq/L χορηγούμενων υγρών

  1. Τι γνωρίζετε για την υποφωσφαταιμία της διαβητικής κετοξέωσης;

-Η ωσμωτική διούρηση οδηγεί σε φωσφατουρία. Κατά τη διάρκεια της ινσουλινοθεραπείας ο φωσφόρος επανεισέρχεται στα κύτταρα, οδηγώντας σε υποφωσφαταιμία (η ινσουλίνη βοηθά στην είσοδο αυτή)

  1. Δόση ινσουλίνης

-Οι νεοδιαγνωσμένοι διαβητικοί πρέπει να αρχίζουν με δόση ινσουλίνης 0,6-0,7 μονάδων/24h (χορηγούνται τα 2/3 της δόσης αυτής πριν το πρωινό γεύμα και το 1/3 πριν το δείπνο). Επίσης τα 2/3 της δόσης της απαιτούμενης ινσουλίνης πρέπει να είναι ενδιάμεσης δράσης και το 1/3 ταχείας (κρυσταλλική)