Δίαιτα αιμοκαθαιρόμενων-Ξηρό βάρος
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.05.2007
1. Η λέξη δίαιτα δεν είναι συνώνυμο της λέξης περιορισμός
2. Οι νεφροί που ανεπαρκούν δεν παίζουν πλέον τον ρόλο τους, ως όργανα που είναι υπεύθυνα για την αποβολή όλων των άχρηστων ουσιών του μεταβολισμού. Έτσι αφού αυτοί δεν είναι ικανοί να αποβάλλουν τις άχρηστες και τοξικές ουσίες πολλοί ασθενείς εμφανίζουν κακή γεύση στο στόμα τους (αναφέρεται ως γεύση ουραιμίας ή αμμωνίας). Είναι δύσκολο να προληφθεί η εμφάνιση αυτής της εκδήλωσης, ωστόσο η καλή κάθαρση και η σωστή δίαιτα μπορεί να τροποποιήσει και να βελτιώσει αυτό το ενοχλητικό πρόβλημα
3. Το νάτριο είναι μέρος του αλατιού. Το επιπλέον νάτριο του οργανισμού τραβάει νερό (μας κάνει να διψάμε) και έτσι οδηγούμαστε σε πόση νερού. Αυτό οδηγεί σε κατακράτηση του νερού, αφού οι νεφροί δεν μπορούν να το αποβάλλουν και σιγά-σιγά εμφανίζονται οιδήματα στα κατωφερέστερα μέρη του σώματος (αστράγαλοι σε περιπατητικούς και πλάτη σε ξαπλωμένους ασθενείς). Ακόμη αν η περίσσεια του νερού είναι μεγαλύτερη μπορεί να εμφανισθεί και καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή πνευμονικό οίδημα (ο άρρωστος καταλαβαίνει ότι έχει δύσπνοια, ορθόπνοια και ταχύπνοια)
4. Αφού πρέπει να αποφεύγεται το αλάτι, καλό είναι να γνωρίζει ο ασθενής πως θα δίνει γεύσεις στις τροφές που παρασκευάζει. Έτσι, για το ψητό μοσχάρι και βραστό χοιρινό καλό καρύκευμα είναι το δενδρολίβανο, το θυμάρι είναι καλό για το κοτόπουλο και ο άνηθος για τα ψάρια
5. Ο φωσφόρος και το κάλιο δεν είναι το ίδιο πράγμα. Ωστόσο πολλοί ασθενείς νομίζουν ότι είναι το ίδιο, επειδή τα αυγά, μερικά δημητριακά ή σιτηρά και πολλές τροφές που είναι πλούσιες σε κάλιο (αποξηραμένα φρούτα, αποξηραμένος αρακάς, φασόλια, ξηροί καρποί, κακάο και σπόροι) είναι επίσης πολύ υψηλής περιεκτικότητας σε φώσφορο. Αυτός είναι ο λόγος που πολλοί ασθενείς θεωρούν ότι το κάλιο και ο φώσφορος είναι το ίδιο πράγμα, αν και όπως αναφέρθηκε δεν συμβαίνει κάτι τέτοιο
6. Σε νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται ο φώσφορος του ορού επειδή δεν μπορεί να αποβληθεί από τους ανεπαρκούντες νεφρούς. Ο αυξημένος φώσφορος του ορού συνδέεται με ασβέστιο και το σύμπλοκο εναποτίθεται σε αρθρώσεις, αγγεία και μύες. Τότε περισσότερο ασβέστιο απελευθερώνεται από τα οστά για να συνδεθεί με τον φώσφορο και έτσι τα οστά καθίστανται ασθενέστερα. Όμως οι νεφροί δεν ενεργοποιούν και την 25-(ΟΗ)D3 (βιταμίνη D) με αποτέλεσμα να μην μπορεί να απορροφάται το ασβέστιο από το έντερο. Αυτό οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων της παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες και την εγκατάσταση υπερπαραθυροειδισμού, που ευθύνεται για την οστική νόσο (απορροφά ασβέστιο από τα οστά) και πολλές άλλες κλινικές εκδηλώσεις (μυοκαρδιοπάθεια, μυοπάθεια, κνησμό κ.ά)
7. Για τη ρύθμιση του φωσφόρου του ορρού πρέπει: α) Να περιορίζεται ο φώσφορος των τροφών στο 1 γραμμάριο την ημέρα, β) να λαμβάνεται βιταμίνη D και συμπληρώματα ασβεστίου, γ) να λαμβάνει ο ασθενής δεσμευτικά του φωσφόρου που περιέχουν ασβέστιο ή αλουμίνιο ή καλύτερα τα νεώτερα (σεβελαμέρη ή λανθάνιο) κάθε φορά που λαμβάνει γεύμα ή πολλά σνακ
8. Ατυχώς η καλύτερες τροφές που περιέχουν ασβέστιο, το οποίο και χρειαζόμαστε είναι οι τροφές που περιέχουν και τον περισσότερο φώσφορο. Δεν υπάρχει μάλιστα αποτελεσματικός τρόπος να αυξηθεί το ασβέστιο στη δίαιτα χωρίς να αυξηθεί ο φώσφορος που θα προσληφθεί (κάτι που είναι πολύ βασικός στόχος του διαιτολογίου)
9. Το κάλιο δεν έχει καμία σχέση με το ασβέστιο και τον φώσφορο. Τα κάλιο έχει να κάνει με τον μυϊκό τόνο. Το κάλιο είναι μοναδικό, διότι όταν αυξηθούν τα επίπεδά του στο αίμα συνήθως αυτό συμβαίνει χωρίς καμία προειδοποίηση και απότομα, εκτός από μία μυϊκή αδυναμία. Όταν το κάλιο αυξηθεί στο αίμα απότομα, μπορεί να προκαλέσει στην καρδιά (στον πιο σημαντικό μυ του οργανισμού), αρρυθμίες και ανακοπή
10. Δεν υπάρχει λόγος να συμβουλέψει κανείς τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς να μην πίνουν νερό όταν διψούν και να περιορίζουν έτσι την προσλαμβανόμενη ποσότητα νερού μεταξύ των αιμοκαθάρσεων, διότι το παραπανίσιο αλάτι που έφαγαν είναι αυτό που ευθύνεται για τη δίψα κι αυτό θα έπρεπε να μειωθεί για μην υπάρχει η δίψα και να μην είναι πολύ το κέρδος βάρους μεταξύ των καθάρσεων (Dorhout Mees EJ. 1995). Για κάθε 9 γραμμάρια αλατιού η ωσμωτικότητα του ασθενούς αυξάνει και διεγείρεται έτσι η δίψα, τόσο ώστε να προκαλέσει την πρόσληψη 1 λίτρου νερού
Η χαμηλή σε αλάτι δίαιτα είναι το σημαντικότερο εργαλείο που πετυχαίνει την ελάχιστη αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ των αιμοκαθάρσεων (Donohoe et al 1997, Krautzig et al 1998)
11. Την κατάσταση βάρους (ενυδάτωσης) του ασθενούς δείχνει το ιστορικό (είχε διάρροιες, εμέτους) αναμένεται αφυδάτωση (είχε υπερβολική πρόσληψη αναμένεται να υπάρχει υπερυδάτωση). Ο κύριος ρυθμιστής της αρτηριακής πίεσης είναι ο εξωκυττάριος όγκος υγρών (μία αύξηση της αρτηριακής πίεσης πριν την αιμοκάθαρση σημαίνει συνήθως υπερογκαιμία, ενώ χαμηλή πίεση μετά την κάθαρση ή και ορθοστατική υπόταση σημαίνει υποογκαιμία. Τέλος η μέσα σε μικρό διάστημα μεταβολή του σωματικού βάρους σημαίνει μεταβολή του νερού του οργανισμού. Εξέταση των σφαγίτιδων σε ύπτια θέση του ασθενούς δίνει εικόνα αφυδάτωσης ή υπερυδάτωσης, όπως και η παρουσία οιδήματος υποδηλώνει την παρουσία υπερυδάτωσης. Η αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη, οι μεταβολές του αιματοκρίτη και της λευκωματίνης του ορού επίσης δείχνουν μεταβολές του ισοζυγίου του νερού
12. Ξηρό βάρος είναι αυτό που διαπιστώνεται στο τέλος της συνεδρίας κάθαρσης, με το οποίο ο ασθενής είναι νορμοτασικός μέχρι την επόμενη συνεδρία χωρίς να χρειάζεται αντιυπερτασικά φάρμακα
13. Το νερό και το νάτριο που αφαιρείται από το αίμα κατά τη διάρκεια της συνεδρίας κάθαρσης δημιουργεί μία κατάσταση ανισορροπίας μεταξύ πλάσματος και διάμεσου χώρου. Στο τέλος της συνεδρίας ο όγκος του πλάσματος φθάνει στο κατώτερό του επίπεδο. Το ξαναγέμισμα του αγγειακού χώρου από τον διάμεσο και διακυτταρικό χώρο έχει αρχίσει, όμως δεν έχει ολοκληρωθεί (χρειάζονται 4 ώρες για να γίνει αυτό). Κατά τη στιγμή της αποσύνδεσης ο ασθενής είναι υποογκαιμικός ή ξηρός και μπορεί να έχει ορθοστατική υπόταση, η οποία εξαφανίζεται μέσα σε μερικές ώρες
14. Η διατήρηση του όγκου του πλάσματος κατά τη διάρκεια της υπερδιήθησης συνδέεται αρχικά με την κατάσταση του όγκου του διάμεσου χώρου. Όσο μεγαλύτερος είναι αυτός, τόσο πιο γρήγορα γεμίζει ο αγγειακός (Koomans et al 1984). Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας όσο ο όγκος του ασθενούς συνεχώς μειώνεται, η ικανότητα ξαναγεμίσματος προοδευτικά μειώνεται και ο κίνδυνος υπότασης αυξάνεται. Η αρτηριακή πίεση συνήθως παραμένει σταθερή κατά τα πρώτα 2/3 της συνεδρίας (Converse et al 1992)
15. Φυσιολογική αρτηριακή πίεση μπορεί να επιτευχθεί στο 90% των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με τον έλεγχο του εξωκυττάριου όγκου υγρών, χωρίς αντιυπερτασικά φάρμακα, χρησιμοποιώντας μόνο την αιμοκάθαρση (3 φορές την εβδομάδα από 4 ώρες κάθε φορά) (Buoncristiani et al 1996, Pierratos et al 1998)
16. Το ξηρό σωματικό βάρος αλλάζει. Έτσι όταν ο ασθενής βελτιώνει την ποσότητα προσλαμβανόμενης τροφής, το ξηρό βάρος του και το λίπος αυξάνουν και συχνά αυτός δεν επισημαίνει στο γιατρό του ότι συμβαίνει κάτι τέτοιο. Γι’ αυτό πρέπει να εκτιμώνται η κατάσταση της όρεξης και η προσλαμβανόμενη τροφή καθημερινά και συστηματικά
17. Σε πολλές περιπτώσεις μελετών αναφέρεται ότι μεγάλο ποσοστό αιμοκαθαιρόμενων ασθενών έχει υπέρταση, παρά το ότι είχαν επιτύχει το ξηρό τους βάρος. Αυτό σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις οφείλεται είτε σε λάθος εκτίμηση του ξηρού βάρους (υπερεκτίμηση) ή στο ότι ακόμη δεν επιτεύχθηκε το ξηρό βάρος
18. Προβλήματα στην εκτίμηση του ξηρού βάρους μπορεί να προκύψουν σε 4 κυρίως περιπτώσεις: α) Το ξηρό βάρος αλλάζει (μεταβολές όρεξης, λήψης τροφής κλπ), β) υπάρχουν κλινικά συμπτώματα που μπερδεύουν το γιατρό (η υπόταση και οι κράμπες κατά τη συνεδρία ειδικά όταν η διάρκεια της κάθαρση είναι μικρή, δείχνουν ότι πρέπει να επανεκτιμηθεί το ξηρό βάρος, ωστόσο αυτά μπορεί να οφείλονται στην απότομη αφαίρεση των υγρών και μόνο, γ) χρειάζεται να περάσει κάποιο διάστημα εβδομάδων μετά την επίτευξη του ξηρού βάρους για να ρυθμιστεί η αρτηριακή πίεση και δ) η σύγχυση μεταξύ ξηρού βάρους (αυτό όπου η πίεση είναι μεταξύ των συνεδριών κάθαρσης φυσιολογική) και του κέρδους βάρους μεταξύ των συνεδριών (μεταβλητή παράμετρος που συνιστά το βάρος που κερδίζεται μεταξύ των συνεδριών)
19. Εάν ένας νορμοτασικός αιμοκαθαιρόμενος έχει οίδημα έχει υπερυδάτωση. Αν ένας νορμοτασικός αιμοκαθαιρόμενος έχει ταχύπνοια ή υψηλή φλεβική πίεση (γεμάτες σφαγίτιδες) ή αν έχει αύξηση του μεγέθους της καρδιάς στην ακτινογραφία καρδιάς είναι υπερυδατωμένος
20. Η αντιυπερτασική αγωγή είναι η κύρια αιτία που δεν μπορούμε να πετύχουμε το ξηρό βάρος σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, επειδή η χαμηλή αρτηριακή πίεση που επιτεύχθηκε τεχνητά με τα φάρμακα, ακόμη και όταν ο ασθενής δεν έχει πετύχει το ξηρό του βάρος και επειδή αυτό αποτελεί μεγάλο εμπόδιο για να επιτευχθεί η αφαίρεση του υπερδιηθήματος που στοχεύουμε (Katzarski et al 1999)
21. Υπάρχουν μορφές υπέρτασης που ανθίστανται στην αιμοκάθαρση; Η απάντηση είναι ότι η αυξημένη αρτηριακή πίεση που παρατηρείται κατά το τέλος της συνεδρίας κάθαρσης έχει αποδοθεί στη διέγερση του συστήματος ρενίνης (Weidmann et al 1976), όμως κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί (Cheigh et al 1996). Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η αποκαλούμενη ανθιστάμενη στην αιμοκάθαρση υπέρταση στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε υπερυδάτωση
Βιβλιογραφία
Buoncristiani U, Fagugli R, Pinciaroli MR, Kulurianu H, Bova C. Optimal blood pressure control with daily hemodialysis (Abstract). Perit Dial Int 1996; 16(Suppl 2): S99.
Cheigh JS, Noori A, Michel B, Wang J, Sullivan JF, Stenzel KH, Rubin AL. Mechanism of refractory hypertension in hemodialysis patients (Abstract). J Am Soc Nephrol 1993; 4: 340.
Converse RL, Jacobsen TN, Jost CMT, et al. Paradoxical withdrawal of reflex vasoconstrictor as a cause of hemodialysis-induced hypotension. J Clin Invest 1992; 90: 1657.
Donohoe P, Farmer C, Dallyn P, Kingswood JC, Goldsmith DJA, Sharpstone P. Low-sodium hemodialysis without fluid removal improves blood pressure control in chronic dialysis patients (Abstract). Kidney Int 1997; 52:1119.
Dorhout Mees EJ. Volaemia and blood pressure in renal failure: Have old truths been forgotten? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1297.
Fishbane S, Natke E, Maesaka JK. Role of volume overload in dialysis-refractory hypertension. Am J Kidney Dis 1996; 28: 257.
Katzarski KS, Charra B, Luik A, et al. Fluid state and blood pressure control in patients treated with long and short hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 369.
Koomans HA, Geers AB, Dorhout Mees EJ. Plasma volume recovery after ultrafiltration in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1984; 54: 845.
Krautzig S, Janssen U, Koch KM, Granoleras C, Shaldon S. Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 552.
Pierratos A, Ouwendyk M, Francoeur R, et al. Nocturnal hemodialysis: Three-year experience. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 859.
Weidmann P, Beretta_Piccoli B, Steffin F, Blumberg A, Reubi FC. Hypertension in terminal renal failure. Kidney Int 1976; 9: 294.