Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Δεσμευτικά φωσφόρου

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 14.08.2007

 

1. Το οξικό ασβέστιο είναι πιο αποτελεσματικό από την σεβελαμέρη στον έλεγχο των επιπέδων του φωσφόρου και του γινομένου φωσφόρου x ασβεστίου

2. Προς το παρόν τα δεσμευτικά του φωσφόρου που περιέχουν ασβέστιο υπάρχουν ενδείξεις ότι επιτείνουν το πρόβλημα της ασβεστοποίησης του καρδιαγγειακού συστήματος. Όμως επειδή τα δεσμευτικά που περιέχουν ασβέστιο είναι φθηνότερα από την σεβελαμέρη, βρίσκονται ακόμη και σήμερα στην πρώτη γραμμή της αντιμετώπισης της υπερφωσφαταιμίας των ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΑ

3. Τα χαμηλά επίπεδα του φωσφόρου οδηγούν σε αύξηση της έκκρισης της PTH και σε υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων. Η χρόνια αύξηση στα επίπεδα του φωσφόρου του ορού επίσης οδηγεί σε παρόμοια ρύθμιση της έκκρισης της PTH

4. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο δεσμευτικό στις ΗΠΑ σήμερα είναι το οξικό ασβέστιο και στην Ευρώπη το ανθρακικό ασβέστιο

5. Η υπερασβεστιαιμία διαπιστώνεται πολύ συχνά μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν δεσμευτικά του φωσφόρου με ασβέστιο και η υπασβεστιαιμία σε άτομα που λαμβάνουν σεβελαμέρη

6. Η υδροχλωρική σεβελαμέρη είναι ρητίνη που ανταλλάσσει φώσφορο με HCI. Αυτός είναι πιθανά (όχι σίγουρα) ο λόγος που οι ασθενείς υπό σεβελαμέρη εμφανίζουν συχνότερα οξέωση (επιτείνει την νεφρική οστεοδυστροφία). Αντίθετα αυτοί που λαμβάνουν δεσμευτικά με ασβέστιο συχνότερα εμφανίζουν επασβεστώσεις του καρδιαγγειακού συστήματος

7. Η επασβέστωση των αγγείων με τα δεσμευτικά που περιέχουν ασβέστιο οφείλεται σε μεταμόρφωση των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων σε κύτταρα που μοιάζουν με οστεοβλάστες, που είναι ικανά να παράγουν έκτοπα οστούν (στο τοίχωμα των αγγείων). Αυτά τα κύτταρα τώρα πλέον ονομάζονται αγγειακά κύτταρα που ασβεστοποίησης 

8. Η κατακράτηση του φωσφόρου και η υπερφωσφαταιμία είναι πολύ συχνά φαινόμενα σε ασθενείς με ΧΝΑ τελικού σταδίου. Στις ΗΠΑ το 70% των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών έχει φώσφορο αυξημένο, παρά την θεραπεία με δεσμευτικά που λαμβάνουν

Block et al 1998

 

9. Μεταβολές στα επίπεδα του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα, ρυθμίζουν λεπτό προς λεπτό την απελευθέρωση της PTH, επιδρώντας στο επίπεδο ενεργοποίησης του υποδοχέα που είναι ευαίσθητος στο ασβέστιο (CaR) στους παραθυρεοειδείς αδένες. Η υπασβεστιαιμία διεγείρει την απελευθέρωση της PTH απευθείας με αδρανοποίηση του CaR, οπότε αυξάνεται το επίπεδα της PTH στο πλάσμα μέσα σε λεπτά από τη μείωση του ασβεστίου του αίματος

10. Η υπερφωσφαταιμία προάγει την εμφάνιση της υπερπλασίας των παραθυρεοειδών αδένων και οι υψηλές συγκεντρώσεις του φωσφόρου στο αίμα διευκολύνουν την σύνθεση του mRNA της PTH και διευκολύνουν στην μεταγραφή του mRNA αυτού. Η επίμονη υπερφωσφαταιμία επίσης μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με καλσιτριόλη στους ασθενείς με εγκατεστημένο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

11. Ασθενείς με σημαντική υπερφωσφαταιμία, στους οποίους η μέτρια δόση ασβεστίου δεν επαρκή για τη ρύθμιση της συγκέντρωσης του φωσφόρου, η χορήγηση σκευασμάτων με υδροξύλιο του αλουμινίου μπορεί να γίνει για περιορισμένο διάστημα (λίγων εβδομάδων), με μικρό κίνδυνο κατακράτησης αλουμινίου και των τοξικών φαινομένων απ’ αυτό. Αυτή η προσπέλαση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με παράλληλη υπερασβεστιαιμία. Προσοχή πρέπει να δίδεται στους ασθενείς αυτούς και να αποφεύγεται η συγχορήγηση σκευασμάτων με κιτρικά, διότι αυτά διευκολύνουν την απορρόφηση του αλουμινίου

12. Τα ασβεστιομιμητικά είναι παράγοντες (μικρά οργανικά μόρια) οι οποίοι ενεργοποιούν τον CaR στη μεμβράνη των παραθυρεοειδών κυττάρων και με τον τρόπο αυτό αναστέλλουν την απελευθέρωση της PTH

13. Η σεβελαμέρη που αποτελεί ένα παράγωγο του χολικού οξέος, οι ασθενείς που παίρνουν σεβελαμέρη (μεγάλες δόσεις) έχουν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και LDL-χοληστερόλης σε σύγκριση με αυτούς που παίρνουν μόνο ασβεστούχα δεσμευτικά του φωσφόρου. Επειδή η LDL πρέπει να παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόοδο της ασβέστωσης των στεφανιαίων αγγείων, οι ερευνητές πρέπει να ρυθμίζουν και τα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης. Έτσι λοιπόν η δραματική μείωση της LDL-χοληστερόλης σ’ όσους λαμβάνουν σεβελαμέρη πρέπει να αποτελεί την εξήγηση της μειωμένης συχνότητας των επασβεστώσεων του καρδιαγγειακού συστήματος

Nolan & Qunibi, Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12: 373-379

Goodman, Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (suppl 3): iii2-iii8

Nolan, JASN 16; 120-127: 2005