Ελεύθερες ρίζες και χορήγηση σιδήρου
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.10.2008
1. Η τρανσφερρίνη είναι μία σφαιρίνη ΜΒ=90 kD, παράγεται από το ήπαρ και έχει ως ρόλο της να μεταφέρει τον σίδηρο. Οι φυσιολογικές της τιμές στο αίμα είναι 170-300 mg/dl
2. Η TIBC (ολική ικανότητα για σύνδεση με σίδηρο) είναι μία παράμετρος που προκαλεί σύγχυση σε πολλούς νεφρολόγους. Το ερώτημα είναι σε τι διαφέρει η τρανσφερρίνη από την TIBC; Η απάντηση είναι ότι στην πράξη είναι το ίδιο πράγμα, με τη διαφορά ότι η TIBC είναι 25% υψηλότερη (μεγαλύτερη) από την τρανσφερρίνη
3. Ο κορεσμός της τρανσφερρίνης % δίδεται από τον λόγο σιδήρου/TIBC
4. Ο δεξτρανικός σίδηρος ήταν ο μόνος διαθέσιμος στις ΗΠΑ μέχρι το 1999
Michael et al, Nature Clin Pract 2006; 2: 92-100
5. Ο δεξτρανικός σίδηρος ευθύνεται για επικίνδυνες για τη ζωή παρενέργειες σε ποσοστό 0,6% των ασθενών στους οποίους χορηγείται
Michael et al, Nature Clin Pract 2006; 2: 92-100
6. Ιδεατό θα ήταν ο ενδοφλέβια χορηγούμενος σίδηρος να μεταφέρεται απ΄ ευθείας στους ιστούς όπου αποθηκεύεται, χωρίς να απελευθερώνεται στην κυκλοφορία ελεύθερος. Η παρουσία ελεύθερου σιδήρου στο αίμα μπορεί να οδηγήσει σε οξειδωτικό στρες, κυτταροτοξικότητα και αύξηση του κινδύνου για λοίμωξη
Michael et al, Nature Clin Pract 2006; 2: 92-100
7. Υπάρχουν φαρμακοκινητικές διαφορές μεταξύ μη δεξτρανικού σιδήρου που δίδεται ενδοφλέβια και δεξτρανικού
Michael et al, Nature Clin Pract 2006; 2: 92-100
8. Σε αρκετές μελέτες ο σουκροζικός σίδηρος διαπιστώθηκε ότι οδηγεί στην παρουσία ελεύθερου σιδήρου ή και σε απ΄ ευθείας μεταφορά του στην τρανσφερρίνη
Michael et al, Nature Clin Pract 2006; 2: 92-100
9. Στο 94,8% των ασθενών που έλαβαν γλυκονικό σίδηρο σε δόση 125 mg μέσα σε 10 λεπτά δεν προέκυψαν επικίνδυνες για τη ζωή παρενέργειες (13151 δόσεις δόθηκαν, σε 1321 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς από 54 ΜΤΝ των ΗΠΑ)
Michael et al, NDT 2004; 19: 1576-1580
10. Η παρουσία ασταθούς μορφής σιδήρου στο πλάσμα σχετίζεται ισχυρά με το ποσοστό του κορεσμού της τρανσφερρίνης
11. Οι Esporito και συν. διαπίστωσαν ότι υπάρχει μία μικρή ποσότητα δραστικού γλυκονικού και σουκροζικού σιδήρου όταν αυτοί χορηγούνται ενδοφλέβια
Esposito et al, Eur J Clin Invest 2002; 32(Suppl 1): S42-S49
12. Σε μία μελέτη των Pakkinen και συν. που μελέτησαν 12 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς πριν, 5 και 210 λεπτά μετά την έγχυση 100 mg σακχαρικού σιδήρου διαπίστωσαν ότι κανένας σε είχε bleomycin detectable iron (BDI), δηλαδή ελεύθερο σίδηρο πριν την έγχυση. Μετά την έγχυση BDI βρέθηκε τουλάχιστον σ’ ένα δείγμα στους 7 από τους 12 ασθενείς. Στα 210 λεπτά μετά την έγχυση το 50% (6/12) είχαν BDI και το 75% (9/12) είχε κορεσμό τρανσφερρίνης (TSAT>80%)
Parkkinen et al, NDT 2000; 15: 1827-1834
13. Οι παραπάνω ερευνητές κατέληξαν ότι σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς οι συνιστώμενες δόσεις σακχαρικού σιδήρου συχνά οδηγούν σε υπερκορεσμό της τρανσφερρίνης και στην απελευθέρωση καταλυτικά δραστικού σιδήρου, ο οποίος μπορεί να προάγει την ανάπτυξη βακτηριδίων
Parkkinen et al, NDT 2000; 15: 1827-1834
14. Αν και όλα τα είδη σιδήρου προκαλούν εντυπωσιακή υπεροξείδωση λιπών μόνο ο σουκροζικός σίδηρος προκαλεί κυτταρικό θάνατο, γεγονός που δείχνει ότι η υπεροξείδωση των λιπών δεν είναι ο πιθανός μηχανισμός της κυτταροτοξικής βλάβης. Ακόμη διαπίστωσαν ότι ο σουκροζικός σίδηρος ήταν περισσότερο κυτταροτοξικός από τον γλυκονικό. Με δεσφεριοξαμίνη τελικά φάνηκε ότι η κυτταροτοξικότητα οφείλεται στην απελευθέρωση ελεύθερου σιδήρου
Zager RA et al, Am J Kidney Dis 2002; 40: 90-103
15. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν ότι τα 4 είδη παρεντερικής χορήγησης σιδήρου προκαλούν οξειδωτικό στρες, αν και έχουν διαφορές ως προς την κυτταροτοξική τους δράση. Η τοξικότητα αυτή ήταν μεγαλύτερη με τον σουκροζικό σίδηρο, ακολουθούσε ο γλυκονικός και ο δεξτρανικός που είχε παρόμοια αποτελέσματα με τα in vitro
Zager et al, Kidney Int 2004; 66: 144-156
16. Ο σίδηρος μπορεί και προκαλεί οξειδωτικό στρες σε ασθενείς με ΧΝΑ. Ο ελεύθερος σίδηρος που απελευθερώνεται μετά την χορήγηση σουκροζικού σιδήρου είναι πολύ δραστικός και συμβάλλει στο οξειδωτικό στρες. Σε 22 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς βρέθηκαν BDI και αυξημένα υπεροξείδια στο πλάσμα, όπως και μαλονδιαλδεϋδη μετά από χορήγηση 100 mg σουκροζικού σιδήρου
Roob et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 539-549
17. Η ενδοφλέβια χορήγηση σουκροζικού σιδήρου αυξάνει τα επίπεδα του μη συνδεμένου με τρανσφερρίνη σιδήρου και των υπεροξειδικών ριζών και διαταράσσει την ενδοθηλιακή λειτουργία μέσα σε 10 λεπτά από την έγχυση
Rooyakkers et al, Eur J Clin Invest 2002; 32(Suppl 1): S9-S16
18. Το οξειδωτικό στρες (αύξηση επιπέδων μαλονδιαλδεϋδης στο πλάσμα και στα ούρα) χωρίς ενδείξεις οξείας νεφρικής βλάβης (όπως αυτό φαίνεται από την μέτρηση της λευκωματουρίας και την ενζυμουρίας), διαπιστώθηκε από τη χορήγηση γλυκονικού σιδήρου
Leehey et al NDT 2005; 20: 135-140