Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Εξέλιξη της νεφρικής βλάβης-Πρόληψη

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 02.12.2009

 

1. Παράγοντες που εξασθενίζουν την σπειραματική υδραυλική πίεση όπως οι α-ΜΕΑ και η δίαιτα μειωμένης περιεκτικότητας σε λευκώματα μπορούν να προστατεύσουν από την προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας

Anderson & Brenner, Annu Rev Med 1988; 39: 243-253

Anderson et al, J Clin Invest 1986; 77: 1993-2000

 

2. Με τους α-ΜΕΑ μία αύξηση της κρεατινίνης του ορού που διαπιστώνεται μετά τη χρήση τους, όχι μόνο είναι ευπρόσδεκτη, αλλά ίσως είναι και επιθυμητή και σχετίζεται με μακρόχρονη σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας

Apperloo et al, Kidney Int 1997; 51: 793-797

 

3, Οι διυδροπυριδίνες (Adalat, Pledil, Norvasc) αυξάνουν, μειώνουν ή και δεν επηρεάζουν σύμφωνα μe μελέτες την λευκωματουρία, ενώ οι μη διυδροπυριδίνες (Isoptin, Tildiem, Cardil) φαίνεται να μειώνουν σταθερά τη λευκωματουρία και να λειτουργούν συνεργικά με τους α-ΜΕΑ

Bakris et al, Kidney Int 1998; 54: 1283-1289

Kloke et al, Kidney Int 1998; 53: 1559-1573

 

4. Αν και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II μειώνουν τη λευκωματουρία, δεν είναι βέβαιο αν καθυστερούν και την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης, όπως κάνουν οι α-ΜΕΑ

 

5. Οι διυδροπυριδίνες διαστέλλοντας το προσαγωγό αρτηρίδιο κάνουν ώστε η συστηματική ΑΠ να μεταφέρεται στα σπειραματικά τριχοειδή (δεν υπάρχουν υποδοχείς τους στα απαγωγά αρτηρίδια για να δράσουν-και να διαστέλλουν κι εκείνα [όπως γίνεται με τους α-ΜΕΑ], με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πίεση σ΄ αυτά). Αυτό επιδεινώνει την λευκωματουρία και επιταχύνει την πρόοδο της νεφρικής βλάβης

 

6. Αν η αναστολή του συστήματος ΡΑΑ μ’ έναν παράγοντα, σε μελέτες ορόσημο, έδειξε ότι μειώνει το ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής βλάβης κατά 20-50%, σε σύγκριση με τα άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο, η θεραπεία αποτύγχανε να φθάσει στο στόχο της στο 20-40% των περιπτώσεων

Lewis et al, NEJM 1993; 329: 1456-1462

Hou et al, NEJM 2006; 354: 131-140

Nakao et al, Lancet 2003; 361: 117-124

 

7. Η μελέτη COOPERATE με μη διαβητικούς ασθενείς που έλαβαν συνδυασμό α-ΜΕΑ και αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II οδήγησε σε 50% μείωση της προόδου της νεφρικής βλάβης, σε σύγκριση μ’ αυτούς που έλαβαν μόνο α-ΜΕΑ ή μόνο αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II

Nakao et al, Lancet 2003; 361: 117-124

 

8. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι αυξάνοντας τη δόση των αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II (καντεσαρτάνης και τελμισαρτάνης) πάνω από το μέγιστο επίπεδο της αντιυπερτασικής δόσης προκύπτει πρόσθετο αποτέλεσμα στη μείωση της λευκωματουρίας

Schmiededer et al, JASN 2005; 16: 3038-3045

Aranda et al, Am J Kidney Dis 2005; 46: 1074-1079

 

9. Το σύστημα ΡΑΑ βοηθά και στην αύξηση της παραγωγής αλδοστερόνης (ALD), η οποία εμπλέκεται και συμβάλλει στην πρόοδο της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης. Η προσθήκη αναστολέα του υποδοχέα της ALD δίπλα στον α-ΜΕΑ ή στον αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II μπλοκάρει τη λευκωματουρία των διαβητικών τύπου Ι ή ΙΙ, υποδηλώνοντας ότι βελτιώνει τη μακρά πρόγνωσή τους. Η τριπλή αυτή αγωγή μάλλον μειώνει ακόμη περισσότερο τη λευκωματουρία σε επιλεγμένους ασθενείς

Schjoedt et al, Kidney Int 2005; 68: 2829-2836

Rossing et al, Diabetes Care 2005; 28: 2106-2112

 

10. Σήμερα κατά τη χορήγηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων και αυτών που μειώνουν την λευκωματουρία, δεν πρέπει να αρκούμαστε απλά στη χορήγησή τους σε κάποια σταθερή και γνωστή δόση, αλλά στη δόση που πετυχαίνει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Αν δεν επιτυγχάνεται αυτό πρέπει να μεταβάλλεται κάτι στη θεραπεία (αύξηση δόσης, πρόσθεση άλλου φαρμάκου κ.ά), έτσι ώστε να υλοποιείται ο στόχος. Άλλως δεν έχει νόημα η θεραπεία. Στόχος λοιπόν πρέπει να είναι η μείωση του GFR κατά<2 ml/min/έτος και αυτό συμβαίνει όταν η πίεση-στόχου είναι το 120/80 mmHg και η λευκωματουρία περιοριστεί στα<300 mg/24ωρο

Hirsch, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15; 473-480

 

11. Ο λόγος που δεν επιτυγχάνεται ο στόχος με τα παραπάνω φάρμακα είναι ότι το 37-68% των ασθενών δεν λαμβάνουν τα φάρμακα για διάφορους λόγους και το 75-80% απ’ αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο δεν πετυχαίνουν τον επιθυμητό στόχο

Craig  et al, Diabetes Care 2003; 26: 1806-1811

Nau et al, Am J Manag Care 2004; 10: 118–123

Schaars et al, Diabetes Care 2004; 27: 123-128

 

12. Ο κύριος λόγος που οι παθολόγοι δεν χρησιμοποιούν τα φάρμακα που αναφέρθηκαν (α-ΜΕΑ ή αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II) είναι ο κίνδυνος της υπερκαλιαιμίας από τη χρήση τους, αν και η συχνότητά της από τα φάρμακα αυτά και η διακοπή της θεραπείας είναι πολύ σπάνια

Zandi-Nejad et al, Med Clin North Am 2005; 89: 489-509

 

13. Για να αντιμετωπιστεί το παραπάνω πρόβλημα αυξήθηκε το όριο του Κ+ που χτυπά συναγερμός για διακοπή του φάρμακου στα 6 mEq/L και η αύξηση της κρεατινίνης από τη χρήση των φαρμάκων αυτών στο 30% της προηγούμενης τιμής (προ θεραπείας). Αυτό επειδή από μελέτες που έγιναν διαπιστώθηκε ότι όταν δεν υπάρχει αγγειακό πρόβλημα ή άλλες παθολογικές καταστάσεις δεν αυξάνει πάνω από 30% η κρεατινίνη του ορού με τη χρήση των φαρμάκων που μπλοκάρουν το σύστημα ΡΑΑ

Minutolo et al, Am J Kidney Dis 2005; 46: 18-25

 

14. Διαπιστώθηκε ότι η μείωση της λευκωματουρίας κάτω από 300 mg/24ωρο δεν επιτυγχάνεται με μέτριες δόσεις των παραπάνω φαρμάκων και με μονοθεραπεία. Γι’ αυτό χρειάζεται περισσότερο φάρμακο ή διπλή θεραπεία

Hirsch, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15; 473-480

 

15. Η μελέτη ΚΕΕP του 2005 έδειξε ότι μόνο το 20-25% των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο επιτυγχάνουν ρύθμιση της πίεσης στα 130/80 mmHg

Nat Kidney Found, Am J kidney Dis 2005; 46(Suppl 3): S58-S59

 

16. Τελικά κάθε εύρημα υπερογκαιμίας πρέπει να μας οδηγεί στην προσθήκη διουρητικού και η ταχυκαρδία στην προσθήκη β-αναστολέα. Η επίταση της διασταλτικής αγωγής ενδείκνυται μόνο όταν ο όγκος υγρών και ο καρδιακός ρυθμός είναι εντάξει

Hirsch, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15; 473-480