Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΟΝΑ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 15.05.2003

 

Οι ασθενείς με ΟΝΑ είναι συχνά βαριά πάσχοντες και υποφέρουν κυρίως από Ιατρογενείς επιπλοκές, οι οποίες σε μεγάλο ποσοστό είναι θανατηφόρες. Αμέσως μετά την εγκατάσταση της ΟΝΑ, δυο κυρίως καταστάσεις απειλούν τη ζωή του ασθενή : 1) Η υπερφόρτωση με υγρά, η οποία σχεδόν πάντα είναι Iατρογενής (υπερβολική χορήγηση υγρών, που έχει σα στόχο την ενυδάτωσή του) και 2) το πρόβλημα της υπερκαλιαιμίας, κυρίως λόγω απελευθέρωσής του από τραυματικές επιφάνειες, βλαμμένους ιστούς και αιματώματα, όπως επίσης και λόγω μετακίνησής του από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο (λόγω της οξέωσης).

α. Υπερφόρτωση με υγρά

Η εκτίμηση του ισοζυγίου των υγρών σε ασθενείς με ΟΝΑ πρέπει να γίνεται καθημερινά (προσδιορισμός σωματικού βάρους, προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών). Η καθημερινή παρακολούθηση των βλεννογόνων, της σπαργής του δέρματος, της πληρότητας των σφαγίτιδων κ.ά., αποτελούν σημαντικά μέσα εκτίμησης της κατάστασης ενυδάτωσης του ασθενή. Ο καλύτερος τρόπος ελέγχου της επάρκειας των υγρών είναι ο προσδιορισμός του δραστικού όγκου κυκλοφορίας και το σωματικό βάρος του ασθενή. Μεταβολή του σωματικού βάρους μέσα σε 1-3 ημέρες, θεωρείται ότι οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά σε μεταβολή της ποσότητας του νερού του σώματος. Όμως και ο προσδιορισμός του νατρίου του ορού, δείχνει αν ο ασθενής έχει λάβει υπερβολικές ποσότητες υγρών ή αν είναι σε αρνητικό ισοζύγιο υγρών (υπό- ή υπερνατριαιμία). Βέβαια μετά την εγκατάσταση της ΟΝΑ, ο έλεγχος της αρτηριακής και κεντρικής φλεβικής πίεσης, της καρδιακής παροχής και της πίεσης ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας (wadge presure), είναι συχνά απαραίτητοι, για την καλύτερη δυνατή εκτίμηση της ενυδάτωσης του ασθενή, έτσι ώστε να είναι εύκολη η εκτίμηση των αναγκών του σε διάφορα διαλύματα. Όμως ασθενείς με ΟΝΑ πολλές φορές κατακρατούν υγρά στον τρίτο χώρο, λόγω μεταβολών στη διαβατότητα των τριχοειδών τους (λ.χ. ασθενείς με σηψαιμία, παγκρεατίτιδα κ.ά.). Ακόμη οι ασθενείς με ΟΝΑ συχνά έχουν ελαττωμένη κολοειδωσμωτική πίεση (λόγω μειωμένης παραγωγής λευκωματίνης) και αυξημένη υδροστατική πίεση στα τριχοειδή του πνεύμονα (λόγω της υπερφόρτωσης με υγρά και του μικρού βαθμού τοπικής βλάβης των τριχοειδών τους).

Σε ενήλικες ασθενείς με ΟΝΑ, χωρίς πυρετό ή απώλειες από την γαστρεντερική οδό, οι βασικές μη εμφανείς καθημερινές απώλειες νερού είναι περίπου 600-800 ml (12 ml/kg.σ.β.), η δε ενδογενής παραγωγή νερού περίπου 300 ml/ημέρα. Για το λόγο αυτό σε ολιγουρικούς ασθενείς, η ελάχιστη ημερήσια χορήγηση πρέπει να περιορίζεται στα 300-500 ml, η δε ημερήσια απώλεια σωματικού βάρους να κυμαίνεται γύρω στα 300 gr(1). Βέβαια τονίζεται ότι σε υπερκαταβολικούς ασθενείς, οι μη εμφανείς απώλειες υγρών είναι πολύ μεγαλύτερες, λόγω έντονων εφιδρώσεων, υπερπυρεξίας και υπέρπνοιας. Το ισοζύγιο λοιπόν των υγρών μπορεί να διατηρηθεί αν οι άδηλες απώλειες αντικαθίστανται με διάλυμα γλυκόζης 10% και οι άλλες απώλειες (ούρα, γαστρικό υγρό, διαρροϊκές κενώσεις) με διάλυμα NaCI 0.45% (διάλυμα γλυκόζης στο οποίο προστίθενται 3 amp NaCI 15% των 10 ml).

Η πιο σοβαρή επιπλοκή που προκύπτει σε περιπτώσεις υπερφόρτωσης με υγρά είναι το πνευμονικό οίδημα. Αυτή είναι σχεδόν πάντα ιατρογενής, οφείλεται στις μάταιες προσπάθειες που γίνονται για να διατηρηθεί κάποιος βαθμός διούρησης και έχουν σα στόχο να περισωθεί η νεφρική λειτουργία. Στα αρχικά στάδια υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας με υγρά, η ακτινογραφία θώρακα βοηθά σημαντικά, αφού στη φάση αυτή δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις της. Υπάρχουν ωστόσο σε ασθενείς με ουραιμία, αρκετές ακτινολογικές εικόνες υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας (ακτινογραφίες θώρακα), οι οποίες είναι σημαντικό να μας είναι γνωστές, ώστε να εκτιμάται σωστά ο ασθενής. Παρατηρείται λοιπόν αρκετές φορές μονόπλευρο πνευμονικό οίδημα ή ακόμη παχύ οίδημα σαν μπάλα κανονιού (cannon ball), ακτινολογικές εικόνες, οι οποίες μπορούν εύκολα να θεωρηθούν μεταστάσεις ή μυκητίαση του πνεύμονα(2). Η διάγνωση βέβαια της υπερφόρτωσης με υγρά τονίζεται ότι δε μπορεί να γίνει ακτινολογικά σε ποσοστό 30%.

Αντιμετώπιση : Η μέτρια υπερφόρτωση με υγρά μπορεί μερικές φορές να αντιμετωπιστεί απλά με αύξηση της αποβαλλόμενης ποσότητας υγρών (λ.χ. με φουροσεμίδη). Σε πιο επείγουσες καταστάσεις, η χορήγηση από το στόμα σορβιτόλης (διάλυμα 70%, σε δόση 2 mg/kg.σ.β.) ή από το ορθό (διάλυμα 20%, σε δόση 10 mg/kg.σ.β.), όταν βέβαια δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα στη λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά. Η σορβιτόλη είναι σάκχαρο με 6 άτομα άνθρακα, δεν απορροφιέται από τον γαστρεντερικό σωλήνα και χρησιμοποιείται σαν γλυκαντικό ή/και υπακτικό. Με τον τρόπο που περιγράφηκε παραπάνω μπορούν να απομακρυνθούν πάνω από 5 lit υγρών/ημέρα. Η επίδραση της σορβιτόλης είναι άμεση και το αποτέλεσμα γίνεται εύκολα αντιληπτό (υδαρείς κενώσεις)(3). Τα κόπρανα που θα αποβληθούν περιέχουν 30-100 mEq νατρίου/lit, 8-10 mEq καλίου/lit και είναι αλκαλικά. Έτσι το τελικό αποτέλεσμα της προσπάθειας αυτής είναι ότι πετυχαίνεται κάποιου βαθμού αφυδάτωση, το νάτριο του ορού μάλλον αυξάνεται, το κάλιο παραμένει σταθερό (λόγω μείωσης του pH) και τα διττανθρακικά μειώνονται ελαφρά. Σε περιπτώσεις βέβαια σοβαρού βαθμού υπερφόρτωσης με υγρά, η επείγουσα ξηρά κάθαρση ή αιμοδιήθηση αποτελούν τις θεραπείες εκλογής με γρήγορα και άριστα αποτελέσματα.

β. Υπερκαλιαιμία

Η δεύτερη επιπλοκή που είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενή με ΟΝΑ είναι η υπερκαλιαιμία. Αυτή οφείλεται : α) Στη μειωμένη αποβολή του καλίου δια των νεφρών, β) στην αυξημένη απελευθέρωσή του από βλαμμένους ιστούς του σώματος (νεκρωτική, θερμική ή μηχανική βλάβη οργάνων ή μυϊκών μαζών) και γ) στη μετακίνησή του από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο (οξέωση).

Αντιμετώπιση : Η θεραπεία της υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνει παράγοντες που ανταγωνίζονται την επίδραση του καλίου στο μυοκάρδιο (γλυκονικό ασβέστιο, διττανθρακικό νάτριο), άλλους που μετακινούν το κάλιο από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο (γλυκόζη με ινσουλίνη, διττανθρακικό νάτριο) και άλλους που απομακρύνουν το κάλιο από τον οργανισμό (ιονταλλακτικές ρητίνες, αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση).  Ειδικότερα όταν το κάλιο είναι <6 mEq/lit συστήνεται η αποφυγή κάθε τροφής που περιέχει κάλιο. Όταν το κάλιο κυμαίνεται από 6.5-7 mEq/lit και υπάρχουν ΗΚΓ/κές διαταραχές, συστήνεται η χρήση διαλύματος γλυκόζης με ινσουλίνη ή ιονταλλακτικών ρητινών. Σε υψηλότερες τιμές καλίου, πρέπει να αντιμετωπίζονται οι οξείες τοξικές του επιδράσεις (με ασβέστιο ή διττανθρακικά) και παράλληλα να γίνεται προσπάθεια για να απομακρυνθεί από τον οργανισμό (αιμοκάθαρση)(4).

Το ασβέστιο που χρησιμοποιείται σε υπεροξείες καταστάσεις πρέπει να δίνεται σιγά-σιγά ΕΦ (μέσα σε 5-10 λεπτά η μια amp γλυκονικού ασβεστίου 10% των 10 ml), υπό ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο, έως ότου βελτιωθεί η ΗΚΓ/κή εικόνα. Η δόση που μπορεί να δοθεί, είναι δυνατό να φθάσει και τα 100 ml γλυκονικού ασβεστίου 10%. Η επίδραση του ασβεστίου είναι άμεση και παροδική (διαρκεί 1-5 λεπτά), επειδή το ιόν αυτό ανακατανέμεται μεταξύ ενδαγγειακού και διάμεσου χώρου(3).

Σε λιγότερο επείγουσες καταστάσεις (οξείες) η χορήγηση μείγματος γλυκόζης, ινσουλίνης και διττανθρακικού νατρίου μπορεί να είναι αρκετή για την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας. Συνήθως χρησιμοποιούνται 500 ml διαλύματος γλυκόζης 30%, μέσα στο οποίο έχουν προστεθεί 30 U ινσουλίνης και 100 mEq διττανθρακικού νατρίου. Δίνεται σε δόση 20-30 ml/h και βοηθά την μετακίνηση του καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο. Η αποτελεσματικότητά του φαίνεται μέσα σε 30 min και για να διατηρηθεί το θετικό αποτέλεσμα πρέπει να χορηγείται συνεχώς. Στις οξείες επίσης καταστάσεις μπορεί να χορηγηθεί και διττανθρακικό νάτριο, σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση.

Οι β-αδρενεργικοί διεγέρτες (σαλβουταμόλη-Αerolin) διευκολύνουν τη μετακίνηση του καλίου από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο. Ενδοφλέβια έγχυση 0.5 mg σαλβουταμόλης, μέσα σε 15 min,  μειώνει το κάλιο περίπου κατά 1 mEq/lit μέσα σε 30 λεπτά. H σαλβουταμόλη επίσης μπορεί να χορηγηθεί και σε εισπνοές. Δόση 15 mg (διάλυμα NaCI με 15 mg σαλβουταμόλης), που δίνεται υπό μορφή εισπνοών, μέσα σε διάστημα 30 min, μειώνει το κάλιο του ορού μέσα σε 30 min και το θετικό αποτέλεσμα διατηρείται για 3h(5).

Σε λιγότερο επείγουσες καταστάσεις μπορεί να πετύχει κανείς την αφαίρεση του καλίου με ιονταλλακτικές ρητίνες. H χορήγηση 30 gr kayexalate από το στόμα, σε διάλυμα με 100 ml σορβιτόλης 20%, ή η χορήγηση υπό μορφή υποκλυσμού 60 gr kayexalate σε 500 ml διαλύματος σορβιτόλης 10%, πετυχαίνει την απομάκρυνση καλίου από τον οργανισμό και παράλληλα παρέχει σ’ αυτόν την αντίστοιχη ποσότητα νατρίου. Υπάρχει δηλαδή κίνδυνος υπερφόρτωσης με νάτριο και νερό, φυσικά σε ολιγοανουρικούς ασθενείς. Οι ρητίνες πετυχαίνουν θετικό αποτέλεσμα σχετικά αργά (μέσα σε 1-2h) και πρέπει να επαναλαμβάνεται η χορήγησή τους ανά 6h, για να διατηρηθεί το θετικό αποτέλεσμα.

Ο καλύτερος βέβαια τρόπος αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας είναι η αιμοκάθαρση ή η αιμοδιήθηση, όπου αφαιρείται ποσότητα καλίου από τον οργανισμό και παράλληλα βελτιώνεται η οξέωση, με αποτέλεσμα τη μετακίνηση ποσότητας καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο. Τονίζεται ωστόσο ότι σε δυο περιπτώσεις η θεραπεία της υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με ΟΝΑ είναι επικίνδυνη : 1) Σε δακτυλιδισμένους, οπότε η υποκαλιαιμία που προκαλείται από την θεραπευτική μας παρέμβαση οδηγεί σε τοξικές εκδηλώσεις υπερδακτυλιδισμού και 2) σε οξέωση, οπότε όταν αυτή βελτιώνεται, παρατηρείται έντονη μετακίνηση καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο, με παράλληλη έξοδο υδρογονοϊόντων (Η+), με αποτέλεσμα την έντονη υποκαλιαιμία και τις αρρυθμίες.

γ. Αιμορραγική διάθεση

Αυτή οφείλεται στις διαταραχές των αιμοπεταλίων (λόγω μειωμένης παραγωγής, προσκολλητικότητας και συνάθροισής τους και λόγω μειωμένων επιπέδων παράγοντα 3), στις διαταραχές του μηχανισμού πήξης (ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ, του παράγοντα VIII και XIII) και τέλος στα αυξημένα επίπεδα της προστακυκλίνης στα τοιχώματα των αγγείων(3). Είναι πλέον γνωστό ότι και τα επίπεδα του αιματοκρίτη επηρεάζουν την αιμορραγική διάθεση. Ειδικότερα διαπιστώθηκε ότι οι αιμορραγίες σε ασθενείς με ΟΝΑ είναι πιο συχνές, όταν ο αιματοκρίτης είναι κάτω από 30%.

Αντιμετώπιση : Η αιμορραγική διάθεση εκδηλώνεται συνήθως σαν αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό και αντιμετωπίζεται προληπτικά τουλάχιστον με αντιόξινα, τα οποία φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά από τους αναστολείς των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης. Βέβαια και η σουκραλφάτη (Dolisec, σε δόση 2 χάπια πρωί και 2 βράδυ με άδειο στομάχι) παρέχει προστασία από τα έλκη του stress, που είναι συχνά στην ΟΝΑ και εκδηλώνονται με αιμορραγίες επίσης από το ανώτερο πεπτικό.

Η αιμορραγική διάθεση μπορεί να είναι καταστροφική για τους ασθενείς με ΟΝΑ, ειδικά αν χρειαστεί να χειρουργηθούν. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι καλό να ελέγχονται τα αιμοπετάλια, ο χρόνος προθρομβίνης και ο χρόνος πήξης και όταν διαπιστώνεται διαταραχή να αντιμετωπίζεται πριν την επέμβαση, αν αυτό είναι δυνατό. Ειδικότερα στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται η χορήγηση βιταμίνης Κ, όταν υπάρχει ανεπάρκειά της, ο αιματοκρίτης επιβάλλεται να ανεβαίνει πάνω από το 30%(6) και η ουρία να μειώνεται κάτω από το όριο των 200 mg/dl. 

δ. Μεταβολική οξέωση

Η μεταβολική οξέωση είναι συχνή στην ΟΝΑ και οφείλεται στην αδυναμία του νεφρού να αποβάλλει το φυσιολογικό φορτίο των μη πτητικών οξέων, τα οποία παράγονται καθημερινά. Η ημερήσια παραγωγή τέτοιων ιόντων υδρογόνου είναι 1 mEq/kg.σ.β., όμως αυτή αυξάνεται σημαντικά σε υπερκαταβολικούς ασθενείς ή σε περιπτώσεις όπου συνυπάρχει γαλακτική οξέωση ή και κετοξέωση. Η ποσότητα αυτή μειώνει τα διττανθρακικά κατά 2 mEq/kg.σ.β./ημέρα(7). Σε περίπτωση βέβαια που συνυπάρχει και αναπνευστική οξέωση, η κατάσταση είναι πολύ επικίνδυνη και ο ασθενής χρειάζεται μηχανικό αερισμό. Βέβαια είναι κατανοητό ότι η μεταβολική οξέωση δεν γίνεται εμφανής, σε περιπτώσεις αναπνευστικής αλκάλωσης.

Κλινική εικόνα : Η οξέωση μειώνει την καρδιακή παροχή, προκαλεί αρρυθμίες και υπερκαλιαιμία και μειώνει την αντίσταση του οργανισμού στις λοιμώξεις. Γενικά διττανθρακικά κάτω από 15 mEq/L είναι αρκετά χαμηλά και επιβάλλεται η αποκατάστασή τους ή η αύξησή τους σε λιγότερο επικίνδυνα για τη ζωή επίπεδα.

Αντιμετώπιση : Η σοβαρή οξέωση (pH<7.2 ή διττανθρακικά ορού <15 mEq/lit) αποτελεί ένδειξη για χορήγηση διττανθρακικών, όμως σε ολιγουρικούς ασθενείς αυτό ίσως δεν είναι εύκολο να γίνει (λόγω κινδύνου υπερφόρτωσης με νάτριο και νερό). Η αιμοκάθαρση αποτελεί την καλύτερη και ριζικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Το έλλειμμα ωστόσο των διττανθρακικών δίνεται από τη σχέση : Έλλειμμα βάσης=Kg.σ.β. x 0.4 x Eπιθυμητά HCO3 – HCO3 αίματος ασθενούς.

Βιβλιογραφία

1. Kleinknecht D. Management of acute renal failure. In : Oxford textbook of clinical nephrology, eds. Cameron S, Davidson AM, Grunfeld J-P, Kerr D, Oxford University Press, Oxford, 1992; pp. 1015-1026. 

2. Kohen JA, Opsahl JA, Kjellstrand C. Deceptive patterns of uremia pulmonary edema. Am J Kidney Dis 1986; 7: 456-459.

3. Kjellstrand CM, Berkseth RO, Klinkmann H. Treatment of acute renal failure. In : Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Disease of the kidney, Little, Brown and Company, Boston 1988α; pp. 1501-1540.

4. Kjellstrand CM, Jacobson S, Lins LE. Acute renal failure. In : Replacement of renal function by dialysis, eds. Macher JF, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 1988β; pp. 616-648.

5. Montoliu J, Ponz AE, Campistol JM, Revert L. Treatment of hyperkalaemia in renal failure with salbutamol inhaletion. J Intern Med 1990; 228: 35-37.

6. Livio M, Marchesi D, Remuzzi G, et al. Uraemia bleeding : Role of anemia and beneficial effect of red cell transfusions. Lancet 1982; ii; 1013-1015.

7. Nortman DF, Franklin SS. Therapy and management of acute renal failure, In : Suki WN, Massry SG, eds. Therapy of renal disease and related disorders. Martinus, Nijhoff Publishing, Dordrecht, 1984, pp. 53-59.

ε. Λοιμώξεις στην ΟΝΑ

Το 30-70% μεταξύ όλων των ασθενών με ΟΝΑ παρουσιάζει κάποια κλινική μορφή φλεγμονής ή λοίμωξης, από την οποία εξαρτιέται η καλή ή κακή έκβασή της(1). Μάλιστα διαπιστώθηκε ότι η επιβίωση ασθενών με ΟΝΑ που δεν έχουν επιπλακεί με λοίμωξη ξεπερνά το 80%. Η αυξημένη λοιπόν θνησιμότητα των ασθενών με ΟΝΑ, η οποία δεν μεταβλήθηκε ιδιαίτερα την τελευταία 50ετία οφείλεται : 1) Στο ότι σήμερα έχουν μειωθεί οι θάνατοι από άλλα αίτια, με αποτέλεσμα οι ασθενείς με ΟΝΑ να ζουν περισσότερο, οπότε κατά τη νοσηλεία τους εκτίθενται στον αυξημένο κίνδυνο των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, οι οποίες είναι πολύ σοβαρότερες και αντιμετωπίζονται δυσκολότερα, 2) στην αύξηση των επεμβατικών χειρισμών που γίνονται στους ασθενείς (καθετήρες, αγγειακές προσπελάσεις) και 3) στο ότι η διάγνωση των λοιμώξεων αυτών γίνεται δύσκολα, με αποτέλεσμα να εφαρμόζεται σχετικά καθυστερημένα η αντιβιοτική θεραπεία. Για το λόγο αυτό σε ασθενείς με ΟΝΑ, εκτός του ότι πρέπει να προλαμβάνονται οι λοιμώξεις, πάντα πρέπει να τις σκέφτεται κανείς και να τις αντιλαμβάνεται όσο γίνεται πιο γρήγορα.

Οι λοιμώξεις απαντούν συχνότερα στο ουροποιητικό (80%) και τους πνεύμονες (60%) ή εμφανίζονται σαν σηψαιμία (30%). Τα μικρόβια που απομονώνονται συχνότερα είναι τα gram (-) βακτηρίδια και μάλιστα αυτά που συνήθως βρίσκονται στο Νοσοκομειακό περιβάλλον(2,3). Η διάγνωση είναι δύσκολη, επειδή η ουρία αποτελεί ισχυρή αντιπυρετική ουσία, με αποτέλεσμα η θερμοκρασία του σώματος να αυξάνεται λιγότερο στους ασθενείς αυτούς. Έτσι τα βασικά σημεία της λοίμωξης (πυρετός, αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων) είναι πολύ πιθανό να λείπουν. Τα μόνα σημεία που δείχνουν ότι υπάρχει λοίμωξη είναι η υπόταση, η ταχυκαρδία, η ανεξήγητη μεταβολή στις λειτουργίες του ΚΝΣ (σύγχυση), ο μεγαλύτερος καταβολισμός και τα τοπικά συμπτώματα ή ευρήματα (σημεία από το όργανο που πάσχει)(4).

Προδιαθεσικοί παράγοντες : Οι λοιμώξεις κυρίως οφείλονται στους πολλούς καθετήρες (αρτηριακοί, φλεβικοί, κυστικός), που χρησιμοποιούνται σε τέτοιους ασθενείς. Όσον αφορά στον κυστικό καθετήρα, η χρήση του δεν είναι απαραίτητη σε κάθε ολιγουρικό ασθενή, όμως με βεβαιότητα η παρουσία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι σχεδόν όλες οι ουροδόχοι κύστεις που φέρουν καθετήρες, είναι μολυσμένες μετά από την 4η ημέρα παραμονής τους σ’ αυτές. Η λοίμωξη αυτή μπορεί να επεκταθεί προς τα πάνω και να δημιουργηθεί πυελονεφρίτιδα και στη συνέχεια σε ορισμένες περιπτώσεις σηψαιμία. Μετά από μια εβδομάδα παραμονής του καθετήρα στην κύστη, το 100% των ασθενών έχει θετική καλλιέργεια ούρων. Στις περιπτώσεις ωστόσο που θεωρείται απαραίτητη η χρήση του, είναι προτιμότερη η τοποθέτηση καθετήρα που έχει τη μορφή προφυλακτικού. Όσον δε αφορά στους ενδαγγειακούς καθετήρες και αυτοί μολύνονται σε πολύ μεγάλο ποσοστό, μετά από την 4η ημέρα παραμονής στη θέση τους(5,6).

Το μήνυμα από τα παραπάνω είναι ότι, όταν ο ασθενής είναι σταθεροποιημένος, είναι λογικό να αφαιρούνται όλοι οι καθετήρες (αρτηριακοί, φλεβικοί, κυστικός). Εάν συμβεί κάποια αιμοδυναμική μεταβολή, είναι προτιμότερο να περιορίζονται οι μελέτες μας σε ολιγόλεπτο έλεγχο των αιμοδυναμικών παραμέτρων, διαμέσου καθετήρων που μπορούν να τοποθετηθούν εκ νέου στον ασθενή.

Πρόληψη : Οι λοιμώξεις είναι πολύ εύκολο να προληφθούν, αν η τοποθέτηση κάθε απαραίτητου καθετήρα γίνεται με ιδιαίτερα άσηπτες συνθήκες. Ωστόσο η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών πρέπει να αποφεύγεται γιατί, όχι μόνο δεν βοηθά, αλλά αντίθετα συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων (από 45% έως 75%). Οι ενδαγγειακοί καθετήρες που χρησιμοποιούνται, για τον έλεγχο της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενή, πρέπει να αφαιρούνται, αν δεν είναι απολύτως απαραίτητοι. Δεν υπάρχει ουσιαστικά λόγος να προσδιορίζεται η ενδαρτηριακή πίεση στον κάθε ασθενή με ΟΝΑ. Ούτε βέβαια υπάρχει ένδειξη να προσδιορίζεται συνεχώς η πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας (wadge presure) και η κεντρική φλεβική πίεση, διότι μετά από την αρχική γενική εκτίμηση του ασθενή, η κλινική εξέταση και η ακτινογραφία του θώρακα, είναι αρκετά κατατοπιστικές, για την εκτίμηση της ενυδάτωσής του. Τέλος σε χειρουργικούς ασθενείς πρέπει να αφαιρείται κάθε καθετήρας, που πρακτικά δεν χρησιμεύει ή δεν είναι ιδιαίτερα απαραίτητος.

Συνήθως οι ασθενείς με ΟΝΑ παραμένουν στο κρεβάτι με περιορισμένες δραστηριότητες. Όμως αν και αυτό αναμένεται, είναι επιβεβλημένο οι ασθενείς αυτοί να ενθαρρύνονται να κινούνται, έτσι ώστε να αποφεύγεται η κατακράτηση των βρογχικών εκκρίσεων στους πνεύμονες και η δημιουργία κατακλίσεων (σε ηλικιωμένους και βαριά πάσχοντες ασθενείς). Πρέπει να ενθαρρύνονται ακόμη να κάνουν αναπνευστικές ασκήσεις και να βήχουν, ώστε να απομακρύνονται οι βρογχικές εκκρίσεις, που αποτελούν ιδανικό υπόστρωμα για πολλά μικρόβια. Οι πνεύμονες ωστόσο που είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στις λοιμώξεις, πρέπει να προστατεύονται διαμέσου της έγκαιρης αποσωλήνωσης των ασθενών που χρειάστηκαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής(7).

Η πρόληψη των λοιμώξεων σε ασθενείς με ΟΝΑ πετυχαίνεται με τη φροντίδα και διατήρηση των φυσιολογικών μικροβιακών φραγμών. Αυτό γίνεται με την ενθάρρυνση του ασθενή για καθημερινή φροντίδα του στόματος και του δέρματός του, με την έγκαιρη κινητοποίηση, όπως και με την άσηπτη τοποθέτηση των κάθε είδους καθετήρων. Ακόμη ο ασθενής πρέπει να ενθαρρύνεται να σιτίζεται από το στόμα, ώστε να μην χρειαστεί παρεντερική διατροφή (ανάγκη χρήσης καθετήρων, που έχουν αυξημένο κίνδυνο να μολυνθούν και διατήρηση του μικροβιακού φραγμού του γαστρεντερικού σωλήνα, ο οποίος διαταράσσεται στην ΟΠΔ).

Διάγνωση : Οι ασθενείς με ΟΝΑ παρουσιάζουν πολύ λίγα κλινικά ευρήματα όταν έχουν λοιμώξεις, προφανώς λόγω της ουραιμίας. Η εξέταση της κοιλιάς είναι συνήθως φυσιολογική παρά το ότι υπάρχει πολύ σοβαρή ενδοκοιλιακή λοίμωξη (λ.χ. περιτονίτιδα). Έτσι για να γίνουν έγκαιρα αντιληπτές οι λοιμώξεις χρειάζεται καθημερινή κλινική εξέταση και συχνή θερμομέτρηση. Επίσης ο συχνός έλεγχος με καλλιέργειες (αίματος, ούρων, βρογχικών εκκρίσεων κ.ά.), βοηθά σημαντικά στην εντόπιση των λοιμώξεων. Όμως το σπινθηρογράφημα με γάλλιο ή ίνδιο και η αξονική τομογραφία, είναι δυνατό μαζί με τους υπερήχους να βοηθήσουν στη διάγνωση και εντόπιση της λοιμώδους εστίας.

Θεραπεία : Δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι οι λοιμώξεις ασθενών με ΟΝΑ είναι Νοσοκομειακές και συνεπώς είναι βαριές και σαν τέτοιες πρέπει να αντιμετωπίζονται. Όταν παρουσιαστεί η λοίμωξη, επιβάλλεται η έγκαιρη αναγνώρισή της και η διαπίστωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού. Δίνονται δείγματα  ούρων, αίματος και υγρών παροχετεύσεων για καλλιέργειες σε τακτά διαστήματα και προσδιορίζεται η ευαισθησία των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά. Πρόβλημα στη θεραπεία των ουρολοιμώξεων αποτελεί το γεγονός ότι τα αντιβιοτικά δε μπορούν να συμπυκνωθούν στο νεφρικό παρέγχυμα (μείωση της συμπυκνωτικής ικανότητας του νεφρού), οπότε δεν είναι εύκολο να αντιμετωπιστούν, με αποτέλεσμα να έχουμε συχνά σηψαιμία.

Επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με ΟΝΑ έχουν καθετήρες και σε αρκετούς έχουν χορηγηθεί ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, ασυνήθεις λοιμώξεις και μυκητιάσεις μπορεί να συμβούν, οπότε πρέπει να χρησιμοποιούνται επιλεγμένα αντιβιοτικά και για αρκετό χρόνο, να δίνονται δε παράλληλα και αντιμυκητιασικά φάρμακα.

Όταν διαπιστωθεί κλινικά η ύπαρξη λοίμωξης, πρέπει να αρχίζει αμέσως αγωγή με ισχυρά αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, σε πλήρη δόση και στη συνέχεια να προσαρμόζονται οι δόσεις στα επίπεδα της νεφρικής λειτουργίας του ασθενή. Συνήθως ένας σηπτικός ασθενής πρέπει να καλύπτεται με αμινογλυκοσίδες (προτιμότερη η τομπραμυκίνη) και κεφαλοσπορίνες. Παράγωγα της πενικιλλίνης (τικαρσιλλίνη, πιπερασιλλίνη) συχνά χρησιμοποιούνται στη θέση της αμινογλυκοσίδης ή σε αντικατάστασή της. Αν η λοίμωξη είναι ενδοκοιλιακή είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά όπως η κεφοξιτίνη, η κλινδαμυκίνη και η χλωραμφενικόλη ή κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς, όπως η μοξαλακτάμη, που καλύπτει και αναερόβια μικρόβια(4).

Τονίζεται ακόμη ότι όταν αποφασιστεί να αρχίσει αντιβιοτική θεραπεία, έστω για πιθανή λοίμωξη, δεν πρέπει να διακόπτεται, αλλά να τροποποιείται με κριτήριο την απάντηση του ασθενή, διότι πολύ σημαντικό ρόλο για την επιτυχία της έχει η διάρκειά της. Αν μάλιστα υπάρχει ανταπόκριση στην αγωγή, τότε η διάρκειά της δεν πρέπει ποτέ να είναι μικρότερη από 2 εβδομάδες, αν και σε ορισμένες βαριές καταστάσεις πρέπει να συνεχίζεται και για 4-6 εβδομάδες.

Θεωρήθηκε ότι η εντατική αιμοκάθαρση είναι πιθανό να επιδρά ευνοϊκά στην άμυνα του οργανισμού έναντι των μικροοργανισμών, πιθανά διαμέσου βελτίωσης της ανοσολογικής κατάστασης του ασθενή, η οποία όπως είναι γνωστό επιδεινώνεται στην ΟΝΑ(1). 

Βιβλιογραφία

1. Kjellstrand CM, Berkseth RO, Klinkmann H. Treatment of acute renal failure. In : Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Disease of the kidney, Little, Brown and Company, Boston 1988; pp. 1501-1540. 

2. Alwall N. Therapeutic and diagnostic problems in severe renal failure. Copenhagen, Munksg, Aard, 1963.

3. Kleinknecht D. Management of acute renal failure. In : Oxford textbook of clinical nephrology, eds. Cameron S, Davidson AM, Grunfeld J-P, Kerr D, Oxford University Press, Oxford, 1992; pp. 1015-1026.

4. Nortman DF, Franklin SS. Therapy and management of acute renal failure, In : Suki WN, Massry SG, eds. Therapy of renal disease and related disorders. Martinus, Nijhoff Publishing, Dordrecht, 1984, pp. 53-59.

5. Hirsch DD, Fainstein V, Musher DM. Do condom catheter collecting systems cause urinary tract infections. JAMA 1979;; 242: 340-342.

6. Bullock ML, Umen AJ, Finkelstein M, et al. The assessment of risk factors in 462 patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis 1985; 5: 97-103.

7. Graham WGB & Bradley DA. Efficacy of chest physiotherapy and intermittent positive – pressure breathing in the resolution of pneumonia. N Engl J Med 1978; 299: 624-626.