Posted on Μάι 7, 2015 | 0 comments

Η αρτηριακή υπέρταση το 2010 (Από Mann, NDT 2011; 26: 50-55)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 09.04.2015

 

1. Η απονεύρωση των νεφρικών νεύρων με ραδιοσυχνότητα, χρησιμοποιήθηκε ως μέθοδος θεραπείας της υπέρτασης σε 106 υπερτασικούς με συστολική ΑΠ>160 mmHg, οι οποίοι δεν ρυθμίζονταν παρά το ότι λάμβαναν πάνω από 3 φάρμακα (μελέτη SIMPLICITY-HTN2). Η παρέμβαση κράτησε ως διαδικασία 40 λεπτά και δεν είχε παρενέργειες. Σε 6 μήνες η πίεση μειώθηκε κατά 32/12 mmHg, ενώ στην ομάδα των μαρτύρων (ασθενείς που ήταν υπερτασικοί και συνέχιζαν να παίρνουν τα φάρμακα που λάμβαναν από πριν). Τα αρχικά αυτά αποτελέσματα δίνουν κάποια ελπίδα για ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης των υπερτασικών με ανθεκτική στην αγωγή υπέρταση. Στο τέλος της μελέτης οι μισοί από τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου έφτασαν στην αρτηριακή πίεση στόχου <140 mmHg) δηλαδή ρυθμίστηκαν

Simplicity intervention, Lancet 2010 (Nov 17 2010)

 

2. Μία άλλη παρεμβατική μέθοδος ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης ήταν και η τεχνική με την οποία έγινε διέγερση του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων (BRS-baroreceptor reflex stimulation). Χειρουργικά με τη μέθοδο αυτή φτάνουμε στο νεύρο του καρωτιδικού κόλπου και το συνδέουμε με έναν βηματοδότη που τοποθετείται υποδόρια και ο οποίος διεγείρει τα απαγωγά νεύρα. Η εφαρμογή έγινε σε 45 υπερτασικούς με μέση αρτηριακή πίεση >179/105 mmHg. Μετά από 2 χρόνια η αρτηριακή πίεση μειώθηκε κατά 32/22 mmHg. Δεν υπήρξε ομάδα μαρτύρων

Scheffers et al, J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1254-1258

 

3. Η ενδοθηλίνη είναι ένας ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας (ισχυρότερος από την AG-II). Επί σειρά ετών γίνεται μία προσπάθεια θεραπείας της υπέρτασης με ανταγωνιστές της ενδοθηλίνης (darusentan, avosentan) στη θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης. Στην πορεία των μελετών που έγιναν διαπιστώθηκε ισχυρή αντιλευκωματουρική δράση των παραγόντων αυτών, ακόμη κι όταν προστίθενται σε ασθενείς που λάμβαναν α-ΜΕΑ. Βεβαίως μία από τις σημαντικές παρενέργειες των φαρμάκων αυτών είναι η μεγάλη κατακράτηση υγρών. Ωστόσο μέχρι να μάθουμε πως θα χρησιμοποιούμε με τον καλύτερο τρόπο τους ανταγωνιστές της ενδοθηλίνης, θα χρειαστούν μελέτες και πολύς χρόνος. Η μελέτη ASCENT με πάνω από 1.300 συμμετέχοντες με σακχαρώδη διαβήτη με νεφροπάθεια, οι οποίοι λάμβαναν πλήρη δόση α-ΜΕΑ ή ανταγωνιστές των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II, είχε ως στόχο να δει την αντιλευκωματουρική δράση του Avosentan. Διαπιστώθηκε μείωση της λευκωματουρίας κατά 40%(

Wenzel et al, J Am Soc Nephrol 2009; 20: 655-664

Weber et al, Lancet 2009; 374: 1423-1431

Mann et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 527-535

 

4. Τα τελευταία χρόνια οι ανασκοπήσεις της θεραπείας της υπέρτασης συζητούν για στόχο συστολικής πίεσης <130 mmHg ή και <120 mmHg. Η μελέτη ACCORD υποστήριξε ότι ο κλασικός στόχος των <140 mmHg για την αρτηριακή πίεση είναι επαρκής για διαβητικούς με υπέρταση. Η ACCORD έγινε από το NIH, περιέλαβε 5.700 άτομα με διαβήτη τύπου 2 με μέση αρτηριακή πίεση 139/776 και είχε ως στόχο πίεση κάτω από 120 ή κάτω από 140 mmHg. Μετά τη μελέτη αυτή αρκετές ενώσεις έχουν αλλάξει τις κατευθυντήριες οδηγίες για την αρτηριακή πίεση στόχου και σήμερα πλέον μιλούν για στόχο <140/90 mmHg. Η μελέτη SPRINT που γίνεται και πάλι από τον ΝΙΗ εξετάζει τι θα ήταν καλύτερο (να έχουμε ως στόχο συστολική αρτηριακή πίεση <120 mmHg ή <140 mmHg και θα τελειώσει το 2015

Cushman et al, NEJM 2010; 362: 1575-1585

 

5. Υπάρχει όπως είναι γνωστό η παρατήρηση ότι όσο κατεβαίνει η αρτηριακή πίεση μειώνεται και ο ρυθμός έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Οι μελέτες AASK και REIN-2 δεν βρήκαν στους ανθρώπους με ΧΝΝ και ήπια λευκωματουρία, ότι η καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, επιφέρει μείωση στην έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με την πρόοδο του χρόνου. Αντίθετα η μελέτη ESCAPE που έγινε σε παιδιά και εφήβους (μέσης ηλικίας 11 χρόνων), με λευκωματουρία (λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνης=1,3 g/g), με ΧΝΝ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρξε σημαντικό όφελος όταν η αρτηριακή πίεση ήταν ρυθμισμένη σε χαμηλότερα επίπεδα (μάλιστα η μεταβολή του eGFR ήταν 1,2 έναντι 2,5 ml/min/1,73 m2 σε σχέση με τους μάρτυρες. Η μελέτη αυτή δεν μπορεί βέβαια να μεταφερθεί στους ενήλικες

Wuhl et al, NEJM 2009; 361: 1639-1650

 

6. Η μελέτη ACCOMPLISH με 11000 ασθενείς με υπέρταση έδειξε ότι ο συνδυασμός α-ΜΕΑ με αμλοδιπίνη εμποδίζει περισσότερο την κακή νεφρική έκβαση σε ασθενείς με υπέρταση απ’ ότι ο συνδυασμός α-ΜΕΑ με θειαζίδη, παρά το ότι ήταν παρόμοια η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και στις δύο ομάδες

Bakris et al, Lancet 2010; 375: 1173-1181

 

7. Η παρακεταμόλη σε μεγάλες δόσεις (3 g/24ωρο) διαπιστώθηκε ότι αυξάνει την αρτηριακή πίεση, πιθανά με κεντρική επίδραση. Βεβαίως η κανονική χρήση του φαρμάκου υποστήριξαν ότι επίσης παίζει ρόλο με βάση μελέτες παρατήρησης (διπλάσιος κίνδυνος αύξησης)

 

8. Το υδρόθειο (Η2S) είναι ένα ακόμη αέριο χάλασης. Διαπιστώθηκε ότι παράγεται από τα αγγεία σε φυσιολογικά επίπεδα και χαλαρώνει τα αγγεία αυτά (δηλαδή μειώνει την αρτηριακή πίεση). Μάλιστα διαπιστώθηκε ότι το H2S είναι ένας σημαντικός χαλαρωτικός παράγοντας για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, επειδή υπολογίζεται ότι ευθύνεται το 60% της αγγειακής χάλασης σε κάποια αγγεία

Yang et al, Science 2008; 322: 587-590