Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρός

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.12.2009

 

1. Η αναιμία της καρδιακής ανεπάρκειας οφείλεται:

α) Υπερυδάτωση – αραίωση

Androne et al, Circulation 2003; 107: 226-229

β) στη συνοδό μείωση της νεφρικής λειτουργίας που συνήθως υπάρχει και άρα στη μείωση παραγωγής Epo

γ) στη χρήση α-ΜΕΑ οι οποίοι αναστέλλουν την παραγωγή AG-IΙ, η οποία ως γνωστό διεγείρει την παραγωγή Εpο

Siverberg et al, Eur J Heart Fail 2002; 4: 681-686

 

δ) στη χρήση ασπιρίνης (μικροαιμορραγίες)

ε) ορισμένοι θεωρούν ότι και μόνη η καρδιακή ανεπάρκεια μειώνει τον μυελό των οστών και προκαλεί αναιμία διαμέσου της υπερβολικής παραγωγής κυτοκινών

Iversen et al, Am J Physiol Integr Comp Physiol 2002; 282: R166-R172, Rauchhaus et al, Circulation 2000; 102:3060-3067

στ) Υποθρεψία

Horwich et al, J Am Coll Cardiol 2000; 39: 1780-1786

ζ) Η λευκωματουρία που προκαλεί απώλεια Εpο, σιδήρου και τρανσφερρίνης

η) σε διαβητικούς επίσης που έχουν γλυκοζυλίωση των κυττάρων του διαμέσου χώρου του νεφρού (τα οποία παράγουν φυσιολογικά την Εpο), έχουμε χαμηλότερα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, προφανώς λόγω μειωμένης παραγωγής Εpο

 

2. Που οφείλεται η αναιμία της καρδιακής ανεπάρκειας σε σχέση με τις κυτοκίνες;

Ο TNF και η IL-6:

  1. Μπορούν και μειώνουν την παραγωγή Εpο από τους νεφρούς,
  2. αυξάνουν την αντίσταση του μυελού των οστών στη δράση της Εpο,
  3. μειώνουν την απελευθέρωση σιδήρου από το ΔΕΣ (γι΄ αυτό και όταν μετράμε τον σίδηρο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τον βρίσκουμε πολύ χαμηλό)
  4. ο TNF παρεμβαίνει στην απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο και την μειώνει (δηλαδή έχουμε μία αναιμία ανεπάρκειας σιδήρου), κάτι που ξεπερνιέται με χορήγηση σιδήρου ενδοφλεβίως όπως βρήκαν οι Gouva και συν. το 2004

Gouva et al, Kidney Int 2004; 66: 753-760

3. Στο ερώτημα αν η διόρθωση της αναιμίας σε ΧΝΑ εμποδίζει την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας η απάντηση είναι ναι, όπως αποδείχθηκε σε μελέτη, όπου αυτοί με ΧΝΑ που δεν πήραν Εpο είχαν 52% μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια σε διάστημα δύο χρόνων στην προ της αιμοκάθαρσης περίοδο και 38% πιο πιθανό να νοσηλευτούν με καρδιακή ανεπάρκεια στο προ αιμοκάθαρσης και μετά αιμοκάθαρση διάστημα

Collins et al, J Am So Nephrol 2001; 12(Abstr): 1327-1328

 

4. Το εκπληκτικό είναι ότι το 50% των ασθενών με ΧΝΑ έχει και καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ το 50% αυτών με καρδιακή ανεπάρκεια έχει και ΧΝΑ. Τέλος το 64% αυτών με ΧΝΑ τελικού σταδίου έχει κατά την έναρξη της κάθαρσης καρδιακή ανεπάρκεια

Levy et al, NEJM 2002; 347: 1397

Miller et al, Cardiology Clinics 2001; 19: 54

Klarenbach et al AJKD 2002; 40: 1132

Collins, Am J Med Sci 2003; 325: 163

 

5. Ακόμη και μικρή μείωση του νατρίου του ορού σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί προγνωστικό δείκτη. Μάλιστα σε νοσοκομειακούς ασθενείς η κάθε μείωση του νατρίου του ορού κατά 3 mEq/L σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας κατά 20% μέσα στις επόμενες 60ημέρες. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από την μελέτη OPTIMIZE-HF η οποία βρήκε ότι η υπονατριαιμία κρατά την προγνωστική της αξία, άσχετα αν οι ασθενείς είχαν συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία και τα δεδομένα αυτά είναι σημαντικά αν αναλογιστεί κανείς ότι το 25% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια που έρχονται στο νοσοκομείο έχουν υπονατριαιμία

Gheorghiade et al, J Card Fall 2005; 11(Suppl): Abstract 348

Klein et al, Circulation 2005; 111: 2454-2460

 

6. Η καρδιακή ανεπάρκεια διαπιστώνεται στο 5-21% αυτών με GFR από 15-60 ml.min

Go et al, NEJM 2004; 351: 1296; 1305

 

7. Η συμπτωματική στεφανιαία νόσος απαντά στο 11% αυτών που έχουν ΧΝΑ έναντι του 4% αυτών που δεν έχουν ΧΝΑ

Manjunath et al, J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47-55

 

8. Το ινωδογόνο πέρα από τον ρόλο του στη διαδικασία της πήξης είναι και μία πρωτεΐνη οξείας φάσεως και ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά προβλήματα, στους ασθενείς στους οποίους η συγκέντρωσή του είναι αυξημένη στο πλάσμα εξ αιτίας φλεγμονωδών καταστάσεων. Ίσως η οξείδωση του ινωδογόνου (καρβονυλίωση) να συμβάλλει μερικά στον κακό πηκτικό μηχανισμό που έχουν οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς

Nakamura, et al, Nephron 1991; 58: 201-204

9. Η φυσιολογοποίηση της Hb σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι ασφαλής και μάλλον επιβραδύνει τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, ενώ παράλληλα βελτιώνει την φυσική κατάσταση και ποιότητα ζωής του ασθενούς

Levin, Current Oppin Nephrol Hypertens 2007; 16: 267-271