Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση και προσπέλαση των οξεοβασικών διαταραχών

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.08.2009

Κάθε πρωτοπαθής οξεοβασική διαταραχή (ΟΒΔ) πρέπει να εξετάζεται ως μία φυσιολογική διαδικασία που προκαλείται από ειδική κλινική κατάσταση ή νόσο και να μην ελέγχεται ως μία απλή μεταβολή των αερίων του αίματος και των ηλεκτρολυτών. Αυτό μας επιτρέπει να ξεδιαλύνουμε μπλεγμένες ή μικτές ΟΒΔ. Σημεία που πρέπει να θυμάστε κατά την εκτίμηση ΟΒΔ είναι τα εξής:

1.      Προσδιορίστε την ύπαρξη ΟΒΔ από τα αέρια αρτηριακού αίματος και τους ηλεκτρολύτες του ορού. Ελέγξτε την ακρίβεια και ορθότητα των αποτελεσμάτων σας και προσδιορίστε το χάσμα ανιόντων (ΧΑ)

2.      Αν το pH και η PaCO2 δεν είναι φυσιολογικά έχετε δικαίωμα να μιλάτε για την ύπαρξη τουλάχιστον μίας ΟΒΔ

3.      Οι μεταβολές σε κάθε πρωτοπαθή ΟΒΔ είναι σταθερές και πρέπει να τις θυμάστε απ’ έξω

4.      Εξετάστε το pH, την PaCO2 και τα HCO3 για εκτροπές που θα αποδεικνύουν την ύπαρξη μικτών διαταραχών

5.      Κάντε εκτίμηση όλων των δεδομένων του ασθενούς (ιστορικό, φυσική εξέταση, άλλα εργαστηριακά, ηλεκτρολύτες και προηγούμενα αέρια αίματος), για να εξηγήσετε την ΟΒΔ

6.      Θυμηθείτε ότι μπορεί να συνυπάρχει ΟΒΔ αντίθετης κατεύθυνσης, που να οδηγεί σε αύξηση του pH, ενώ υπάρχει προφανής οξέωση ή σε μείωση του pH ενώ υπάρχει προφανής αλκάλωση

7.      Πρέπει πάντοτε να υπάρχει κλινική εκτίμηση του ασθενούς

 gr_news_migiatron65_01

 

Διάγραμμα 1: Εκτίμηση ασθενούς με ΟΒΔ

 

Κανόνες εκτίμησης αερίων αίματος

1.      Μην ερμηνεύετε αέρια αίματος για ΟΒΔ χωρίς να εξετάσετε ταυτόχρονα τους ηλεκτρολύτες του ορού. Να θυμάστε ότι τα HCO3 όταν βρίσκονται έξω από τα φυσιολογικά όρια, δείχνουν πάντοτε τον τύπο της ΟΒΔ που υπάρχει και ότι η PaCO2 μπορεί να είναι φυσιολογική επί παρουσίας ακόμη και δύο ή περισσότερων ΟΒΔ. Να υπολογίζετε το ΧΑ και όταν είναι αυξημένο να υπολογίζετε και το Χάσμα HCO3 (Δέλτα Χάσμα). ΧΑ >20 αποτελεί ισχυρή ένδειξη ύπαρξης μεταβολικής οξέωσης (ΜΟ) με αυξημένο ΧΑ. Αν το Χάσμα HCO3 είναι >±6 συνυπάρχει και άλλη ΟΒΔ (μεταβολική αλκάλωση) δίπλα στη ΜΟ με αυξημένο ΧΑ.

2.      Οι απλές ΟΒΔ δεν οδηγούν σε φυσιολογικό pH. Αν και το pH μπορεί να φτάσει στα φυσιολογικά επίπεδα σε απλή ή μικτή ΟΒΔ, ένα πραγματικά φυσιολογικό pH με σαφώς παθολογικά ευρήματα από την PaCO2 και τα HCO3 αρχικά υποδηλώνει τη συνύπαρξη πάνω από δύο διαταραχών

3.      Απλοποιήστε τους κανόνες που προβλέπουν το pH και τα HCO3 για μία δεδομένη PaCO2. Αν το pH ή τα HCO3 είναι υψηλότερα ή χαμηλότερα απ’ ότι αναμένετε για τη μεταβολή της PaCO2, ο ασθενής πιθανότατα έχει επίσης και μία μεταβολική ΟΒΔ

 

Η αλκάλωση της συμπύκνωσης δεν υφίσταται όπως την αναφέρουν τα βιβλία. Διότι έστω ότι κάποιος έχει απώλεια του 10% του Η2Ο, τότε τα HCO3 από 25 mEq/L θα γίνουν 27,5 mEq/L. Όμως τόσο μεγάλη απώλεια υγρών είναι πολύ σπάνια κατάσταση. Ωστόσο σε ασθενείς με αλκάλωση συμπύκνωσης τα HCO3 είναι ακόμη και 35 mEq/L. Φανταστείτε πόσο μεγάλη απώλεια Η2Ο θα σήμαινε αυτό. Βέβαια για την αλκάλωση δεν φταίει τελικά η συμπύκνωση αλλά η διέγερση έκκρισης ALD, η οποία στη συνέχεια στα άπω σωληνάρια συμβάλλει στην έκκριση οξέων και στην εξοικονόμηση HCO3, τα οποία και οδηγούν σε μεταβολική αλκάλωση

Alexander, ASN Board Review Course, San Francisco 2005