Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

Καλογιαννίδου Ειρήνη

Συνεργάτης Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 16.06.2007

 

Φυσιολογικά, τα ούρα μεταφέρονται από τους νεφρούς διαμέσου των ουρητήρων στην ουροδόχο κύστη και από εκεί στο εξωτερικό περιβάλλον. Ένας βαλβιδικός μηχανισμός που υπάρχει στο σημείο όπου ο ουρητήρας μπαίνει στην κύστη εμποδίζει την επιστροφή των ούρων προς τους ουρητήρες κατά τη διάρκεια της ούρησης. Η ύπαρξη κάποιας δυσλειτουργίας του μηχανισμού αυτού έχει ως αποτέλεσμα την αντίστροφη ροή των ούρων από την κύστη στους νεφρούς και λέγεται κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τυχόν μικρόβια που μπορεί να υπάρχουν στα ούρα της ουροδόχου κύστης να φτάνουν στο νεφρό, οδηγώντας έτσι σε λοιμώξεις (πυελονεφρίτιδες), δημιουργία ουλών και καταστροφή τους (χρόνια νεφρική νόσος). Παλινδρόμηση μπορεί να εμφανιστεί στον ένα ή και στους δύο ουρητήρες 

Υπάρχουν 2 τύποι ΚΟΠ. Ο πρωτοπαθής υπάρχει από την γέννηση και οφείλεται σε ελαττωματική ανάπτυξη των ουρητήρων. Είναι ο πιο συχνός τύπος και συνήθως διαπιστώνεται σε μικρό χρονικό διάστημα από την γέννηση ή ακόμα και πριν τη γέννηση (υπέρηχοι εμβρύου). Αποτελεί το πιο συχνό γενετικό πρόβλημα του ουροποιητικού συστήματος. Μάλιστα έχει παρατηρηθεί ότι το 45% περίπου των παιδιών που έχουν αδερφό ή γονέα με ΚΟΠ εμφανίζουν το πρόβλημα γι’ αυτό θα πρέπει να ελέγχονται πριν ή σύντομα μετά τη γέννηση ακόμα και αν δεν έχουν εμφανίσει καμία λοίμωξη του ουροποιητικού. Ο δευτεροπαθής συμβαίνει σε οποιαδήποτε ηλικία, όταν ένα εμπόδιο στην κύστη ή στην ουρήθρα οδηγεί στην παλινδρόμηση των ούρων στους νεφρούς όπως είναι μια επέμβαση, ένα ατύχημα ή μια προηγούμενη λοίμωξη που μπορεί να αυξήσει την πίεση στην κύστη ή τους ουρητήρες.

Τα συνήθη συμπτώματα που βάζουν την υποψία της ΚΟΠ είναι:

1) Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Το 1/3 περίπου των παιδιών με ουρολοίμωξη έχουν ΚΟΠ. Τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης είναι πυρετός, πόνος ή κάψιμο κατά την ούρηση, συχνουρία και αίσθηση ότι η κύστη δεν αδειάζει. Ένας πυρετός χωρίς εμφανή αιτία σε παιδιά πρέπει να θέτει την υπόνοια της ουρολοίμωξης.

2) Δυσκολία στην αύξηση του σωματικού βάρους. Τα παιδιά με ΚΟΠ συνήθως είναι μικρόσωμα για την ηλικία τους.

3) Δυσκολία στην εκπαίδευση των παιδιών σχετικά με την απεξάρτησή τους από τα πάμπερς (toilet training).

Η διερεύνηση της ΚΟΠ συνήθως ξεκινάει μετά από ένα επεισόδιο λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, το οποίο έχει επιβεβαιωθεί και με θετική καλλιέργεια ούρων. Η εξέταση που βάζει τη διάγνωση της ΚΟΠ είναι η εκκριτική (κατά την ούρηση) κυστεοουρηθρογραφία. Είναι μια ακτινολογική εξέταση όπου διαμέσου ενός καθετήρα που μπαίνει από την ουρήθρα, γεμίζουν την άδεια ουροδόχο κύστη με σκιαστικό υγρό και με λήψη ακτινογραφιών βλέπουν κατά πόσο αυτό μένει στην κύστη ή επιστρέφει προς τους νεφρούς κατά τη διάρκεια της ούρησης. Η ΚΟΠ ταξινομείται σε 5 στάδια, ανάλογα με τον βαθμό επιστροφής των ούρων στους νεφρούς. Μια άλλη εξέταση που επίσης μας δίνει σχετικές πληροφορίες είναι οι υπέρηχοι των νεφρών και της ουροδόχου κύστης όπου φαίνεται το σχήμα και μέγεθος των νεφρών και αν υπάρχουν βλάβες που συνηγορούν με σοβαρού βαθμού ΚΟΠ π.χ. ουλές, υδρονέφρωση (διάταση του νεφρού).

Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία, την γενικότερη κατάσταση του παιδιού και την σοβαρότητα της ΚΟΠ με σκοπό την πρόληψη των λοιμώξεων που οδηγούν σε ουλές και νεφρική βλάβη. Ήπιες μορφές παλινδρόμησης όπως I, II και μερικές φορές και III βαθμού, χωρίς ευρήματα από τους νεφρούς αντιμετωπίζονται συντηρητικά με προφυλακτική χορήγηση μικρών δόσεων αντιβιοτικών και συνεχή παρακολούθηση, αφού το πρόβλημα στο 80% των περιπτώσεων αποκαθίσταται με την πάροδο της ηλικίας. Τα συνήθη αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται και έχουν τις λιγότερες παρενέργειες είναι αμοξυκιλλίνη, ειδικά αν το παιδί είναι κάτω από 2 μηνών, κεφαλοσπορίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και νιτροφουραντοϊνη. Πρέπει να τονιστεί ότι τα αντιβιοτικά δεν αποτελούν θεραπεία της παλινδρόμησης, απλά προστατεύουν από τις ουρολοιμώξεις και τις επακόλουθες βλάβες των νεφρών δίνοντας έτσι χρόνο στο παιδί να λύσει το πρόβλημα καθώς αναπτύσσεται. Παράλληλα με την λήψη αντιβιοτικών πρέπει να γίνονται καλλιέργειες ούρων κάθε 2-3 μήνες ή όποτε υπάρχουν συμπτώματα και εκκριτική κυστεοουρηθρογραφία και υπέρηχοι κάθε χρόνο μέχρι να λυθεί το πρόβλημα.

Σοβαρότερες μορφές παλινδρόμησης (IV, V βαθμού), εμφάνιση λοιμώξεων του ουροποιητικού παρά τη λήψη αντιβιοτικών, αδυναμία λήψης αντιβιοτικών και παραμονή του προβλήματος παρά την ανάπτυξη του παιδιού (όταν πλησιάζει στην εφηβεία), αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση. Η επανεμφύτευση των ουρητήρων είναι η συνηθέστερη μέθοδος με ποσοστά επιτυχίας που αγγίζουν το 95%. Εναλλακτικές μέθοδοι είναι η λαπαροσκοπική διόρθωση της παλινδρόμησης καθώς και η ενδοσκοπική τοποθέτηση συνθετικής ουσίας (πρόθεσης) στο κυστικό άκρο του ουρητήρα που εμφανίζει πρόβλημα, ώστε να ενισχυθεί το μυϊκό τοίχωμα της κυστεοουρητηρικής συμβολής, θεωρούνται όμως λιγότερο αποτελεσματικές.

Οι συνηθέστερες επιπλοκές που συμβαίνουν στο 1-2% των ασθενών είναι η απόφραξη των ουρητήρων ή η εμμένουσα παλινδρόμηση που μπορεί να βελτιωθούν με το χρόνο ή να χρειαστεί νέα επέμβαση. Επιπλέον μπορεί να υπάρξει αιμορραγία, μόλυνση και σπασμός της κύστης μετά την επέμβαση, που βελτιώνεται μετά από 2-3 εβδομάδες. Μετά την επέμβαση ο ασθενής συνεχίζει την προφυλακτική λήψη αντιβιοτικών μέχρι να επιβεβαιωθεί με κυστεοουρηθρογραφία η επίλυση του προβλήματος.

Ποια είναι όμως η παραπέρα παρακολούθηση ενός παιδιού με ΚΟΠ που θεραπεύτηκε είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά; Θα πρέπει να έχει παρακολούθηση για το υπόλοιπο της ζωής του αφού ο κίνδυνος της δυσλειτουργίας των νεφρών, της αρτηριακής υπέρτασης και των προβλημάτων που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη εξακολουθεί να υπάρχει, ειδικά αν υπήρχαν βλάβες στο νεφρό (π.χ. ουλές) πριν την θεραπεία, αφού αυτές δεν θεραπεύονται. Ο παιδίατρος πρέπει να παρακολουθεί την ανάπτυξη του παιδιού, την αρτηριακή του πίεση, την νεφρική λειτουργία μέσω του υπολογισμού της κάθαρσης της κρεατινίνης και το μέγεθος των νεφρών με υπερήχους τουλάχιστον 1 φορά το χρόνο, ώστε σε περίπτωση προβλήματος να υπάρχει έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση. Τέλος οι γυναίκες με ιστορικό ΚΟΠ πρέπει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης να έχουν εντατικότερη παρακολούθηση.