Νεφρικά νοσήματα σε ηλικιωμένους
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.08.2009
1.Μεταξύ των 40-80 ετών της ζωής οι νεφροί χάνουν το 20% της μάζας τους. Ιστολογικά μειώνεται η αγγείωση (ειδικά του φλοιού), αυξάνεται ο αριθμός των μη λειτουργούντων σπειραμάτων, υπάρχει ατροφία των σωληναρίων, διαστολή και διάμεση ίνωση. Τελικά από τα 35-40 και μετά χάνεται 0,8-1 ml/min από τον GFR κάθε χρόνο, ενώ η κρεατινίνη του ορού παραμένει φυσιολογική (προφανώς επειδή μειώνεται με την πρόοδο της ηλικίας η μυϊκή μάζα)
2.Μπορεί ο GFR ενός ατόμου 20 ετών με κρεατινίνη ορού 1,5 mg/dl να είναι 2πλάσιος από τον GFR ατόμου 80 ετών με την ίδια κρεατινίνη ορού και το ίδιο σωματικό βάρος (λ.χ. 81 kg);
Απ. Μπορεί διότι αν τοποθετήσετε τις τιμές αυτές στη σχέση: (140-ηλικία)xΣΒ/72xΚρεατινίνη ορού, θα διαπιστώσετε ότι ο νέος είχε GFR=90 ml/min και ο ηλικιωμένος 45 ml/min
3.Η υδρική κατάσταση ηλικιωμένου είναι δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω: α) της μεταβολής της σπαργής του δέρματος, β) των μειωμένων αντανακλαστικών των τασεοϋποδοχέων (επίδραση της μεταβολής της θέσης του σώματος στην ΑΠ), γ) της ξηρότητας του στόματος που υπάρχει επειδή τα άτομα αυτά αναπνέουν από το στόμα και της χρήσης των αντιχοληνεργικών φαρμάκων που κάνουν
4.Οι νεφροί των ηλικιωμένων χάνουν την ικανότητά τους να αραιώνουν και να πυκνώνουν τα ούρα στο μέγιστο βαθμό, όπως δηλαδή μπορούσαν όταν το άτομο ήταν νέο. Αυτές οι μεταβολές οφείλονται στη σχετική αναισθησία των αθροιστικών σωληναρίων στη δράση της ADH (δεν μπορεί να γίνει πυκνός ο διάμεσος χώρος του νεφρού και δεν υπάρχει η απαιτούμενη κλίση ωσμωτικότητας για να δράση η ADH)
5.Στους ηλικιωμένους πρέπει να θυμόμαστε ότι το συνολικό ύδωρ είναι μειωμένο (40-50% του σωματικού βάρους σε άτομα άνω των 65 ετών)
6.Όταν υπάρχει διαταραχή των επιπέδων του νατρίου του ορού πρέπει να επιχειρείται ασφαλής και βραδεία αποκατάσταση των επιπέδων του (είναι ασφαλέστερη η υπο-αποκατάσταση από την υπερ-διόρθωση)
7.Το ολικό κάλιο μειώνεται με την πρόοδο της ηλικίας (περισσότερο στις γυναίκες και λιγότερο στους άνδρες). Μείωση αυτή οφείλεται στη μείωση της μυϊκής μάζας που συμβαίνει με την πρόοδο της ηλικίας
Minaker & Rowe 1982
8.Οι συχνότερες αιτίες υποκαλιαιμίας σε ηλικιωμένους είναι 3: α) φάρμακα (β-διεγέρτες, ινσουλίνη), β) διουρητικά (αγκύλης, θειαζίδες), γ) διάρροια (καθαρτικά, οργανικές ουσίες)
9.Η υπερασβεστιαιμία διαπιστώνεται στο 2-3% των ιδρυματοποιημένων ηλικιωμένων ατόμων. Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερασβεστιαιμίας στους ηλικιωμένους είναι περισσότερο νευρομυικές διαταραχές και νευροψυχιατρικές (ντελίριο, μειωμένες αντοχές στην προσπάθεια και αδυναμία)
Grero & Hodkinson 1977
10.Η υπομαγνησιαιμία διαπιστώνεται στο 7-10% των ηλικιωμένων που επισκέπτονται το νοσοκομείο
Martin et al 1991
11.Στους ηλικιωμένους συστήνεται η βιοψία νεφρού όταν υπάρχει ανεξήγητη και ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας, νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο (υπέρταση, λευκωματουρία, αιματουρία και ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι)
12.Το νεφρωσικό σύνδρομο στους ηλικιωμένους συχνότερα οφείλεται σε μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα και σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις. Η μεμβρανώδης είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους σε σχέση με τους νέους και η πρόγνωσή της είναι χειρότερη στους ηλικιωμένους
Schieppati et al 1993
13.Η σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις στους ηλικιωμένους συνήθως οφείλεται σε λεμφο-υπερπλαστικά σύνδρομα
14. Η μακρά χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων από τους ηλικιωμένους έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση σπειραματονεφρίτιδας με ελάχιστες αλλοιώσεις
15. Δίνοντας φάρμακα σε ηλικιωμένους δεν πρέπει να ξεχνάμε τις ιδιαιτερότητές τους, όπως ότι παίρνουν φάρμακα που αλλάζουν την κινητικότητα του εντέρου και άρα και την βιοδιαθεσιμότητα των φαρμάκων (αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, καθαρτικά), ότι ο όγκος κατανομής των φαρμάκων αλλάζει (μειώνεται το ύδωρ του οργανισμού με την πρόοδο της ηλικίας και άρα τα υδατοδιαλυτά φάρμακα κατανέμονται σε μικρότερο χώρο), όπως συμβαίνει λ.χ. με την διγοξίνη, τέλος μειώνεται η λευκωματίνη τους και άρα όσα φάρμακα συνδέονται μ’ αυτή τώρα θα έχουν μεγαλύτερο ποσοστό τους ελεύθερο και δραστικό
Bakris & Talbert 1993
Βιβλιογραφία
Bakris GL, Talbert R. Drug dosing in patients with renal insufficiency: a simplified approach. Postgrad Med 1993; 94(8): 153-64.
Grero PS, Hodkinson HM. Hypercalcaemia in elderly hospital in-patients: value of discriminant analysis in differential diagnosis. Age Ageing 1977; 6(1): 14-20.
Martin BJ, Black J, McLelland AS. Hypomagnesaemia in elderly hospital admissions: a study of clinical significance. Q J Med 1991; 78(286): 177-184.
Minaker KL, Rowe JW. Potassium homeostasis during hyperinsulinemia: effect of insulin level, beta-blockade, and age. Am J Physiol 1982; 242(6): 373-377E.
Schieppati A, Mosconi L, Perna A, et al. Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1993; 329(2): 85-89.