Νοσηλευτικά λάθη και παραλείψεις-Ι
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.07.2015
Μη σύνδεση του ορού σε ασθενή Νοσηλεύτρια σε γυναικολογική κλινική σύνδεσε ορό με ωκυτοκίνη σε γυναίκα που επρόκειτο να γεννήσει στις 08:00. Δύο ώρες αργότερα δεν προέκυψε καμία σύσπαση. Η νοσηλεύτρια αύξανε τη ροή των σταγόνων κάθε 20 λεπτά, ωστόσο δεν προέκυπτε κανένα αποτέλεσμα. Όταν η γυναίκα θέλησε να χρησιμοποιήσει την τουαλέτα, διαπιστώθηκε το πρόβλημα. Ο σωλήνας ενδοφλέβιας χορήγησης ουδέποτε είχε συνδεθεί με τον ασθενή και υπήρχε μια λιμνούλα ωκυτοκίνης στο πλάι του κρεβατιού.
Παρακάτω υπάρχει μία σύντομη λίστα με λάθη που έγιναν σε κάποιο νοσοκομείο σε οξέα περιστατικά:
- Χορήγηση καλίου αντί NaCI 0,9% για ξέπλυμα γραμμής παροχής ορού. Ο ασθενής πέθανε.
- Σε μία έγκυο χορηγούνταν σε σταγόνες μαγνήσιο, ενώ πήγε στο μπάνιο, αφαιρέθηκε η γραμμή από την αντλία και χωρίς να κλαπαριστεί ο ορός, αυτό έτρεχε, οπότε η γυναίκα έλαβε 500 ml μαγνησίου εφ’ άπαξ. Η ασθενής πέθανε, αν και το μωρό της γεννήθηκε με καισαρική τομή και επέζησε.
- Η διακοπή της επινεφρίνης αντί της εφεδρίνης από κάποια έγκυο ασθενή. Το αποτέλεσμα ήταν αυτή να λάβει ενδοφλέβια υπερβολική δόση επινεφρίνης. Αυτό της στοίχισε την νοσηλεία της στη ΜΕΘ της καρδιάς για ημέρες.
Υπολογίζεται ότι ετησίως στις ΗΠΑ πεθαίνουν άδικα από ιατρικά λάθη 98.000 άτομα
Σε νοσηλευόμενο ασθενή δόθηκε η οδηγία: 3 ασβέστια σε κάθε έναν από τους δύο NaCI 0,9% ορούς. Το απόγευμα διαπιστώθηκε ότι μέσα στον ορό υπήρχαν τρία κάλια. Ελέγχθηκε η κάρτα όπου η νοσηλεύτρια μετέφερε την οδηγία και διαπιστώθηκε ότι έγραφε: 3Ca στον κάθε ορό. Προφανώς κάποια νοσηλεύτρια το «Ca» το μετέφρασε για «κάλιο» ενώ σημαίνει calcium δηλαδή ασβέστιο. Αν γίνονται τέτοια λάθη στη νοσηλεία ασθενών είναι προφανές ότι θα πρέπει οι οδηγίες να αναφέρονται αναλυτικά και πολύ τυπικά έτσι ώστε να περιορίζεται η πιθανότητα λάθους από τον οποιοδήποτε.
Πόσο δύσκολο είναι ο κάθε νοσηλευτής να είναι υπεύθυνος για την τήρηση των ιατρικών οδηγιών; Ρωτάς να μάθεις πόσα ούρα έβγαλε το 24ωρο ο ασθενής και δεν ξέρει κανείς (όχι βέβαια πάντοτε), ρωτάς αν έγινε το τάδε και σου λένε να τηλεφωνήσουμε την νυχτερινή να μας πει; Θέλεις να μάθεις πως ήταν ο άρρωστος το βράδυ και αν υπήρξε κανένα πρόβλημα και δεν σου απαντάει κανείς. Άραγε αυτό γιατί να θεωρείται νοσηλευτική φροντίδα;
Σε φωνάζουν να δεις έναν αιμοκαθαιρόμενο την ώρα της κάθαρσης, διότι όπως λένε δεν αισθάνεται καλά. Ενώ τον εξετάζεις κανείς δεν σου λέει ότι του δόθηκε από λάθος κάτι (λ.χ. κάλιο αντί ασβέστιο). Το σωστό θα ήταν να γνωρίζετε τι μεσολάβησε, μήπως και υπάρχει κάποια λύση αν δράσετε άμεσα. Ωστόσο κανείς δεν μιλά θαρρείς και ο γιατρός είναι μάγος και θαρρείς και όταν κινδυνεύει κανείς το σωστό είναι να περιπλέκουμε τα πράγματα, φοβούμενοι πιθανές κιρρώσεις ή φωνές. Είναι λάθος νομίζω η απόκρυψη τέτοιων συμβάντων και καλό θα ήταν να μη συνέβαινε αυτά να αποκρύπτονται.
Η λήψη αερίων αίματος είναι πολύ σημαντική εξέταση. Τα αποτελέσματα ωστόσο που λαμβάνονται εξαρτώνται από πολλές παραμέτρους, όπως και από την πυκνότητα του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO2). Αν λ.χ. το οξυγόνο που παίρνει ο ασθενής άλλαξε ροή ή άρχισε ή διακόπηκε, τα αποτελέσματα του αερισμού θα είναι διαφορετικά, οπότε είναι σωστό να υπάρχει η γνώση των αλλαγών αυτών, για είναι και η ερμηνεία σωστή.
Όταν ένας ασθενής λέει ότι είχε διαρροϊκές κενώσεις είναι καλό να γνωρίζουμε και το περιεχόμενό τους (ποσότητα). Διότι μπορεί να πηγαίνει συχνά στην τουαλέτα, αλλά το περιεχόμενο να είναι μικρή ποσότητα και πιθανά σχηματισμένων κοπράνων. Αν είναι έτσι αυτό δεν λογίζεται ως διάρροια, αλλά ως φυσιολογική συχνή κένωση, πιθανά λόγω δυσκοιλιότητας.
Το έχουμε τονίσει επανειλημμένα, αλλά θα το ξαναπούμε. Είναι απίθανο το πόσο συχνά συμβαίνει να μην παίρνουν οι ασθενείς τους ορούς που ορίζει ο γιατρός. Πάντα υπάρχει κάποια δικαιολογία, ωστόσο πάντα γίνεται το ίδιο σφάλμα. Γιατί άραγε να υπάρχει τόσο αδιαφορία για κάτι που είναι τόσο σημαντικό για την θεραπεία του ασθενούς;
Ασθενής που του τοποθετήθηκε περιτοναϊκός καθετήρας επρόκειτο να λάβει εξιτήριο, διότι είχε διαφυγή από το σημείο εξόδου. Την ημέρα της εξόδου του και κατά την διάρκεια του τελευταίου του flash αισθάνονταν ιδιαίτερα «κομμένος» και δήλωνε ότι είχε μεγάλη εξάντληση. Ψάχνοντας να δούμε τι έφταιγε, διαπιστώθηκε ότι η νοσηλεύτρια πριν 2 ώρες του έκανε ενδομυικά μία catapresan η οποία ωστόσο προορίζονταν για τον διπλανό του ασθενή. Τα είδαμε κι αυτό!!!!