Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Νοσηλευτική φροντίδα αιμοκαθαιρόμενων ασθενών

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.03.2006

1. Όταν χορηγείτε σίδηρο ενδοφλέβια κατά τη διάρκεια της συνεδρίας κάθαρσης δεν πρέπει να ξεχνάτε ότι έχει πολύ μεγάλη σημασία ο ρυθμός χορήγησης του φαρμάκου. Θεωρείται ότι μία τέτοια έγχυση είναι ασφαλής όταν η κάθε αμπούλα (100 mg) δίδεται σε χρόνο μεγαλύτερο από 30 λεπτά. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται αντιδράσεις που οφείλονται στον ελεύθερο σίδηρο. Πιο σωστά, όταν χορηγείται ο σίδηρος γρήγορα, δεν προλαβαίνει να συνδεθεί με την τρανσφερρίνη, οπότε μένει ελεύθερος στο αίμα και τότε είναι πολύ τοξικός. Οι κλινικές εκδηλώσεις που διαπιστώνονται σε γρήγορη χορήγηση του σιδήρου περιλαμβάνουν τον πυρετό, το ρίγος, τους πόνους σε περιοχές με λεμφαδένες (μηροβουβωνικές χώρες, μασχάλες), εξάνθημα και εικόνα shock. Η διακοπή του φαρμάκου και η χορήγηση κορτιζόνης αποτελούν έμμεσα μέτρα αντιμετώπισης της κατάστασης.

2. Όταν κάνετε συνεχή αιμοδιήθηση για να καταλάβετε ότι το φίλτρο έχει θρομβωθεί ή όχι μπορείτε να στηριχθείτε σε διάφορες ενδείξεις. Λ.χ. το αίμα γίνεται πιο σκούρο, το αίμα στις γραμμές παρουσιάζει διαχωρισμό των έμμορφων στοιχείων από την ινική (βλέπετε στις γραμμές λευκές περιοχές), αυξάνεται η αντίσταση επιστροφής του αίματος στον ασθενή και όταν ξεπλένετε το φίλτρο με φυσιολογικό ορό, διαπιστώνετε ότι τα τριχοειδή του δεν καθαρίζουν.

3. Όταν χορηγείτε ορό που τον έχετε συνδέσει στην παγίδα πριν το φίλτρο και πρέπει να τον τρυπήσετε για να είναι εμφανής ο ρυθμός χορήγησης και η ποσότητα που δόθηκε, πρέπει να προσέχετε πολύ μη τυχόν και τελειώσει. Αν συμβεί να τελειώσει και δεν το αντιληφθείτε, περνά αέρας στο σύστημά σας και μπορεί να φθάσει μέχρι τον ασθενή σας (αν δεν δουλέψουν τα αλάρμ). Γι΄ αυτό να μην τρυπάτε ποτέ τους ορούς που συνδέετε πριν από το φίλτρο και να είστε πάνω από τον ασθενή, όταν δίνετε τέτοια διαλύματα στο εξωσωματικό σας κύκλωμα.

4. Αν από λάθος χειρισμούς περάσει αέρας στο εξωσωματικό κύκλωμα αιμοκάθαρσης ή παραλλαγής της, ενημερώστε αμέσως τον υπεύθυνο γιατρό της μονάδας σας. Μην καθυστερείτε και μην προσπαθείτε να διορθώσετε τα κακώς κείμενα. Πρόκειται για μια σοβαρή επιπλοκή, που πολλές φορές είναι θανατηφόρος και κάθε καθυστέρηση επιβαρύνει την υγεία του ασθενή. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο ασθενής αισθάνεται ξαφνικά να έχει δύσπνοια και βήχα, πόνο στο θώρακα και εικόνα shock. Βάλτε τον αμέσως σε θέση τρεντέλεμπουργκ (το κεφάλι χαμηλά και τα πόδια ψηλά), γείρετε τον στο αριστερό πλάι και δώστε του οξυγόνο. Με τον τρόπο αυτό βοηθάτε να εγκλωβιστεί ο αέρας στην κορυφή της καρδιάς, απ΄ όπου πλέον δεν μπορεί να φύγει και να πάει στον εγκέφαλο που είναι και το ανώτερο σημείο του οργανισμού (όπου θα κάνει εμβολή αέρα). Τα υπόλοιπα θεραπευτικά μέτρα θα τα κάνει ο γιατρός σας.

5. Όταν τσιμπάτε μία φίστουλα καλό είναι αφού απολυμάνετε την περιοχή του δέρματος όπου θα τρυπήσετε να εντοπίσετε στη συνέχεια το σημείο της παρακέντησης. Πιάστε με δύο δάκτυλα την φλέβα που θα τσιμπήσετε και τρυπήστε ανάμεσά τους. Η βελόνα πρέπει να έχει γωνία 30-45 μοιρών και η πλάγια (φάλτσο) πλευρά της να βλέπει προς τα πάνω. Όταν τρυπήσετε και μπείτε μέσα στη φλέβα προχωρήστε ακόμη λίγο και στρίψτε την βελόνη έτσι ώστε η πάνω επιφάνεια να γίνει κάτω. Στερεώστε την βελόνα στο δέρμα και συνδέστε την με το σύστημα. Προσοχή να μην τρυπάτε σε σημεία που δεν επιτρέπουν κινήσεις στο χέρι ή σε μέρη που θα δυσκολεύουν τον ασθενή. Η διάρκεια των 4 και πλέον ωρών της συνεδρίας είναι πολύ μεγάλη για να κάνει ο ασθενή υπομονή, χωρίς να μετακινείται ή να αλλάζει θέση στο χέρι του. Είναι πολύ δύσκολο να το πετύχει κάτι τέτοιο.

6. Να προτιμάτε να τσιμπάτε τις φίστουλες σε σημεία που να απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 10 εκατοστά. Αυτό βοήθα ώστε να περιορίζεται η επανακυκολοφορία, οπότε επιτυγχάνετε καλή κάθαρση στον προγραμματισμένο χρόνο και δεν χάνετε χρόνο λόγω επανακυκλοφορίας. Μην ξεχνάτε ότι η κατεύθυνση της βελόνας που αποτελεί την αρτηριακή σύνδεση πρέπει να είναι φυγόκεντρος προς το σώμα του ασθενή (αντίθετη από την φορά προς την καρδιά) και να βρίσκεται πιο κάτω (φυγόκεντρα), ενώ η κατεύθυνση της βελόνας που παίζει ρόλο φλέβας (επιστροφή αίματος) πρέπει να είναι προς την καρδιά και να βρίσκεται πιο κεντρικά (προς την καρδιά).

7. Να φοράτε πάντοτε γάντια και μάσκα. Αυτά βοηθούν και προστατεύουν τον ασθενή κι όχι εσάς. Αυτός που έχει ανάγκη των μέτρων αυτών είναι ο ασθενής, ο οποίος είναι ευαίσθητος στις λοιμώξεις, ενώ εσείς συνήθως αποτελείτε τον φορέα μικροβίων που τα μεταφέρετε σ΄ αυτόν. Έτσι η μάσκα προστατεύει τον ασθενή από τα μικρόβια που υπάρχουν τη μύτη σας (ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος διαπιστώνεται στο 30-40% των ρουθουνιών του προσωπικού των μονάδων τεχνητού νεφρού) και με τα γάντια από μικρόβια, τόσο δικά σας όσο και άλλων ασθενών (γι’ αυτό πρέπει να αλλάζετε γάντια όταν πάτε να εξυπηρετήσετε άλλον ασθενή). Όσον αφορά στη μάσκα που πρέπει να φορά και ο ασθενής κατά το τσίμπημα της φίστουλα κι αυτή βοηθά ώστε να μην μεταφέρονται μικρόβια από τα ρουθούνια του ασθενή στο πεδίο της παρακέντησης. Η οριζόντια μεταφορά μικροβίων από ασθενή σε ασθενή αποτέλεσε την κύρια αιτία μετάδοσης της ηπατίτιδας C την περίοδο που ήταν σε έξαρση η λοίμωξη αυτή.

8. Οι οδηγίες για την αιμοκάθαρση αποτελούν κάτι σαν οδηγίες φαρμάκου. Όταν δηλαδή λέει ο γιατρός θα κάνει κάποιος 4 ώρες κάθαρσης με 300 ml/min παροχή αίματος και 700 ml/min παροχή διαλύματος, δεν πρέπει να τα θεωρείτε αυτά απλές οδηγίες που μπορούν να παραλλαγούν. Διότι αν για κάποιο λόγο μειωθεί κάτι από τα παραπάνω, ο ασθενής θα λάβει μικρότερη κάθαρση και φυσικά αυτό θα έχει επιπτώσεις στην υγεία του (αθροιστικά αν γίνεται συχνά), όπως λ.χ. θα έχει συχνότερα ανάγκη για νοσηλεία, θα έχει μικρότερο χρόνο επιβίωσης κ.ά. Η σημασία της παρεχόμενης κάθαρση στον ασθενή είναι πολύ σημαντική γι’ αυτόν και δεν επιτρέπετε να μειώνετε από αβλεψίες ή κάθε είδους λάθη. Αν λ.χ. συμβεί υποτασικό επεισόδιο στον ασθενή και μειώσετε την παροχή αίματος προς το φίλτρο στα πλαίσια αντιμετώπισης του επεισοδίου, μην ξεχάσετε στη συνέχεια να αυξήσετε την αντλία σας για το υπόλοιπο της συνεδρίας.

9. Προσοχή μην ξεχαστείτε και παρακεντήσετε την φίστουλα στο αρτηριακό σκέλος της (στην αρτηρία), διότι την ψηλαφάτε ή διότι είναι εμφανής, ενώ ταυτόχρονα η φλέβα δεν είναι. Αυτό είναι θανάσιμο λάθος και δεν επιτρέπεται ποτέ. Η αρτηρία χρησιμεύει να παρέχει αίμα, ώστε με τον χρόνο να ωριμάσει η φλέβα και να μπορούμε στη συνέχεια να τρυπάμε αυτήν.

10. Όταν επιστρέφετε το αίμα σε αιμοκαθαιρόμενο ασθενή, φροντίστε να καθαρίζει το φίλτρο τελείως κάθε φορά που τελειώνει η συνεδρία. Αν δεν καθαρίζει ενημερώστε τον γιατρό σας, διότι μπορεί να είναι μικρή η δόση της ηπαρίνης ή να συμβαίνει κάτι άλλο. Το αίμα που χάνετε κάθε φορά που δεν καθαρίζει το φίλτρο είναι αρκετό και μπορεί να έχει σημασία σε μερικούς ασθενείς για τα επίπεδα του αιματοκρίτη τους.