ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής
Γενικά
Η ραβδομυόλυση ευθύνεται για το 5-7% των ΟΝΑ, όμως είναι πιθανό να είναι πολύ πιο συχνή. Το 16,5% των περιπτώσεων με ραβδομυόλυση διαπιστώθηκε ότι συνοδεύεται από ΟΝΑ (Ward 1988), αν και άλλοι διαπίστωσαν υψηλότερη συχνότητα (33%), βέβαια σε ειδικό υλικό ασθενών που στην πλειοψηφία τους ήταν αλκοολικοί (Gabow 1982). Η μυϊκή βλάβη εκδηλώνεται με αύξηση των επιπέδων των μυϊκών ενζύμων στο αίμα όπως της CPK, της αλδολάσης και της γαλακτικής δεϋδρογενάσης (LDH). Η σοβαρή μυϊκή βλάβη συνοδεύεται και από αύξηση του καλίου και του φωσφόρου του ορού. Η διάγνωσή της είναι δύσκολο να επιβεβαιωθεί, αφού μόνο σε ποσοστό 60% των περιπτώσεων, το ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι βοηθητικά. Έτσι είναι σκόπιμο σε κάθε περίπτωση ανεξήγητης ΟΝΑ να μετρώνται τα επίπεδα της κρεατινικής φωσφοκινάσης με σκοπό να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί η μυοσφαιρινουρική ΟΝΑ. Η διαπίστωση αυξημένης συγκέντρωσης CPK και μυοσφαιρίνης στο πλάσμα, επί απουσίας άλλων αιτίων που προκαλούν αύξηση των επιπέδων των ενζύμων αυτών επιβεβαιώνει την διάγνωση της ραβδομυόλυσης.
ΠΕΡΙ ΜΥΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ
Η μυοσφαιρίνη είναι μια αναπνευστική πρωτεΐνη η οποία είναι μοναδική για τους σκελετικούς μύες και το μυοκάρδιο. Αποτελείται από μια πολυπεπτιδική άλυσο με 153 αμινοξέα και στο μόριό της περιέχει σίδηρο και την προσθετική ομάδα της αίμης. Αποστολή της είναι να συνδέεται με το οξυγόνο, το οποίο μεταφέρει στους σκελετικούς μύες και τις λείες μυϊκές ίνες, διαμέσου των μυϊκών κυττάρων. Έχει Μ.Β.=17800 και στο πλάσμα συνδέεται ελαφρά με μια α2-σφαιρίνη. Οι σκελετικοί μύες περιέχουν μυοσφαιρίνη σε ποσότητα πάνω από 5 mg/gr ξηρού βάρους τους, με αποτέλεσμα σε εκτεταμένες βλάβες να απελευθερώνονται στην κυκλοφορία μεγάλες ποσότητες μυοσφαιρίνης. Η μέγιστη συνδετική ικανότητα του πλάσματος για την μυοσφαιρίνη είναι 20 mg/dl και ο νεφρικός ουδός για το μόριό της είναι τα 21 mg/dl. Μυοσφαιρινουρία δεν μπορεί να διαπιστωθεί αν τα επίπεδα της μυοσφαιρίνης στο πλάσμα δεν ξεπεράσουν τα 1,5 mg/dl, ποσότητα που αντιστοιχεί σε λύση 100 gr σκελετικού μυός. Πάντως η μυοσφαιρινουρία γίνεται αντιληπτή οπτικά όταν στα ούρα περιέχονται πάνω από 100 mg/dl μυοσφαιρίνης. Τα επίπεδα αυτά εξαρτώνται από την ποσότητα της μυοσφαιρίνης που απελευθερώνεται από τους μύες, την συγκέντρωσή της στο πλάσμα, τον βαθμό σύνδεσής της με τα λευκώματα στο αίμα, την σπειραματική διήθηση και την ροή των ούρων. Όταν τα επίπεδα της μυοσφαιρίνης στο αίμα είναι υψηλά ο ορός συνεχίζει να είναι καθαρός (ξανθοχρωματικός), ενώ τα ούρα γίνονται σκοτεινόχρωμα (σαν κονιάκ), διότι η μυοσφαιρίνη μετατρέπεται σε μεθμυοσφαιρίνη. Το γεγονός αυτό αποτελεί σοβαρό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο της μυοσφαιρινουρίας από την αιμοσφαιρινουρία, όπου ο ορός είναι χρωσμένος (ροζέ), ενώ τα ούρα έχουν φυσιολογικό χρώμα.
Η μυοσφαιρίνη στο πλάσμα έχει χρόνο ημίσειας ζωής 1-3 ώρες και εξαφανίζεται μέσα σε 6 ώρες, οπότε η διάγνωση της ραβδομυόλυσης μπορεί να μην επιβεβαιωθεί αν η μυϊκή βλάβη είναι παροδική και όχι παρατεταμένη και αν ο ασθενής δεν επισκεφθεί σύντομα γιατρό, δηλαδή πριν να εγκαταστήσει ΟΝΑ. Φυσικά με τον όρο μεταβολισμός εννοούμε τόσο την αποβολή της μυοσφαιρίνης δια των νεφρών, όσο και τον μεταβολισμό της σε χολερυθρίνη.
ΑΙΤΙΑ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗΣ
Μετά την πρώτη αναφορά στην ΟΝΑ από ραβδομυόλυση που περιγράφηκε σε ασθενείς κατά τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο στην Μ. Βρετανία (Bywaters & Beall 1941), διαπιστώθηκε ότι η αιτιολογία της είναι πολυποίκιλη. Οι κυριότερες αιτίες ραβδομυόλυσης είναι η συμπίεση μελών του σώματος (λόγω της τοπικής ισχαιμίας που προκαλείται), η εκτεταμένου βαθμού σύσπαση των μυών λόγω ανεξέλεγκτων σπασμών, η πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλης, η πολυμυοσίτιδα, η θερμοπληξία, η έντονη άσκηση (μαραθωνοδρόμοι), η υποκαλιαιμία, ιογενείς και άλλες λοιμώξεις. Τα διάφορα φάρμακα περιλαμβανομένης και της αιθυλικής αλκοόλης θεωρείται ότι καλύπτουν το 81% των αιτίων της ραβδομυόλυσης (Gabow 1982).
Μυοσφαιρινουρία σε λοιμώξεις
Η ραβδομυόλυση έχει διαπιστωθεί και σε λοιμώδεις νόσους από βακτηρίδια (τύφου, σιγγέλα κ.ά.) ή ιούς (γρίπης, Coxsackie, ερπητοϊοι). Αυτή πιθανώς οφείλεται είτε σε άμεση τοξική επίδραση των βακτηριδίων στους μύες ή λόγω των αιμοδυναμικών μεταβολών που συμβαίνουν κατά την σήψη, οπότε στις καταστάσεις αυτές το αίμα φεύγει από τους μύες και πάει στα ζωτικά όργανα, με αποτέλεσμα την μυϊκή νέκρωση (Hroncich ME 1989).
Στην γρίπη είναι πιθανό η μυοσφαιρινουρία να οφείλεται σε απ’ ευθείας επίδραση του ιού στις μυϊκές ίνες ή έμμεσα σε ανοσολογικό μηχανισμό.
Φλεγμονώδεις μυοπάθειες
Στην μυοσίτιδα η συχνότητα ύπαρξης μυοσφαιριναιμίας και ο βαθμός της εξαρτώνται από τη δραστηριότητα της νόσου. Σε ορισμένους ασθενείς η μυοσφαιριναιμία προηγείται της αύξησης των ενζύμων (SGOT, LDH, CPK), ενώ με την ύφεση της νόσου, τα επίπεδα της μυοσφαιρίνης επανέρχονται στα φυσιολογικά πριν η δραστηριότητα των ενζύμων αυτών επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα (Kagen 1977). Σε μια μελέτη με 21 ασθενείς με δερματομυοσίτιδα και άλλους 21 με πολυμυοσίτιδα διαπιστώθηκε αύξηση της μυοσφαιρίνης στο αίμα στα 2/3 των πρώτων και στο 52,4% των τελευταίων, όταν η νόσος τους ήταν σε δραστηριότητα και πριν λάβουν κορτικοειδή. Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι η μυοσφαιριναιμία εξαφανίζεται πριν τα μυϊκά ένζυμα επανέλθουν στα φυσιολογικά επίπεδα (Kagen 1977)
Φαρμακευτική ραβδομυόλυση
Η φαρμακευτική ραβδομυόλυση είναι πολύ συχνή αν και συνήθως δεν αναγνωρίζεται και διαφεύγει της προσοχής μας. Συμβαίνει σε υπερδοσολογία των φαρμάκων και πρέπει να την υποψιαζόμαστε σε κάθε δηλητηριασμένο ασθενή, έτσι ώστε να αναγνωρίζονται και αντιμετωπίζονται επιθετικά οι πολύ επικίνδυνες επιπλοκές τους (υποκαλιαιμία).
Ραβδομυόλυση από κοκαΐνη
Οι Roth και συν. μελέτησαν 39 ασθενείς με ραβδομυόλυση από κοκαϊνη και διαπίστωσαν ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη στους 13 (33%), από τους οποίους οι 6 κατέληξαν. Η διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη διαπιστώθηκε στους 7 από τους 13 με ΟΝΑ. Από τους ασθενείς με ΟΝΑ οι 7 έγιναν ολιγουρικοί και οι 8 χρειάστηκαν αιμοκάθαρση (Roth et al 1988). H ONA από ραβδομυόλυση από κοκαΐνη γίνεται με άγνωστο παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Είναι πιθανό η ξαφνική παρουσία κοκαΐνης στους σκελετικούς μύες και η επακόλουθη αγγειοσύσπαση να προκαλούν ραβδομυόλυση λόγω ιστικής ισχαιμίας ή τοξικής επίδρασης της κοκαΐνης στον μεταβολισμό των γραμμωτών μυών. Βέβαια και η κακοήθης υπερθερμία που προκαλείται από την κοκαΐνη μπορεί να αποτελεί έναν επίσης σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα για την ραβδομυόλυση. Επίσης η ραβδομυόλυση ίσως προδιαθέτει σε διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη, διαμέσου απελευθέρωσης ιστικής θρομβοπλαστίνης και άλλων ενεργοποιητών του καταρράκτη της πήξης. Η παρουσία της ενδαγγειακής πήξης φαίνεται να επιβαρύνει κατά πολύ την πρόγνωση, αφού οι 6 από τους ασθενείς με ΟΝΑ των Roth και συν. που έκαναν ενδαγγειακή πήξη κατέληξαν. Βέβαια είναι περιττό να τονιστεί ότι η θεραπεία με φρέσκο πλάσμα και ηπαρίνη δεν απέδωσε (Roth 1988). Ένας ασθενής της ΜΕΘ του νοσοκομείου μας που μετέφερε κοκαΐνη μέσα στο έντερό του, συσκευασμένη μέσα σε ειδικά σακουλάκια, είχε την ατυχία να συλληφθεί και να σπάσουν αυτά μέσα στον ΓΕΣ, με αποτέλεσμα να εκδηλώσει τοξικά φαινόμενα από υπερδοσολογία κοκαΐνης. Εμφάνισε πολύ υψηλά επίπεδα CPK (40600 U/L) και ολιγουρική ΟΝΑ, για την οποία εφαρμόστηκε CAVHD για 19 ημέρες. Ο θάνατος επήλθε μετά από νοσηλεία 21 ημερών και οφείλονταν σε σηπτικό shock και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.
Ραβδομυόλυση από ηρωίνη
Μεταξύ των μη τραυματικών αιτίων ραβδομυόλυσης είναι και η ηρωΐνη. Τα αίτιά της είναι πολυπαραγοντικά και περιλαμβάνουν την άμεση τοξική επίδραση του τοξικού παράγοντα στις μυϊκές ίνες και την μυονέκρωση που προκαλείται από την συστηματική υποξία που προκαλείται από την υπέρβαση της δόσης του φαρμάκου (Braun 1970). Oι Otero και συν. παρουσίασαν ασθενή με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση λόγω λήψης ηρωίνης, ο οποίος βρέθηκε ακινητοποιημένος για τουλάχιστον 12 ώρες. Ήταν έντονα αφυδατωμένος, είχε σημαντική υπερουριχαιμία (16,3 mg/dl), αυξημένα επίπεδα CPK=28000 U/L και σημαντικού βαθμού ουραιμία, για την οποία χρειάστηκε αιμοκάθαρση (3 συνεδρίες) (Otero A et al 1992).
Κληρονομικά αίτια ραβδομυόλυσης (νόσος McArdle)
Ανεπάρκεια σε ορισμένα ένζυμα, όπως της μυοφωσφορυλάσης στη νόσο του McArdle έχει διαπιστωθεί ότι συνοδεύεται από ραβδομυόλυση και μυοσφαιρινουρία. Στη νόσο αυτή που μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα υπάρχει μειωμένη ικανότητα για διάσπαση του γλυκογόνου, με επακόλουθη αύξηση της αποθήκευσής του στους μύες. Αφού όμως το ένζυμο που λείπει καταλύει την αντίδραση μετατροπής του γλυκογόνου σε γλυκοζο-1-φωσφατάση, είναι επόμενο να μην είναι δυνατό να αποδοθεί γλυκόζη από το γλυκογόνο και φυσικά να μην έχει ο μυς την δυνατότητα να πάρει ενέργεια από την βασική αποθήκη που διαθέτει (γλυκογόνο). Στη νόσο αυτή υπάρχει αδυναμία αύξησης του γαλακτικού οξέος μετά από μυϊκή άσκηση σε συνθήκες ισχαιμίας, κάτι που συμβαίνει και σε ανεπάρκεια της φωσφοφρουκτοκινάσης (νόσος Tarui). Τα κύρια κλινικά συμπτώματα των ασθενών με νόσο McArdle εμφανίζονται νωρίς στην ζωή και περιλαμβάνουν μυικούς πόνους και ακαμψία μετά από άσκηση, αν και μερικές φορές τέτοια επεισόδια μετά από κούραση μπορεί να μην διαπιστωθούν, λόγω αυξημένης παροχής αίματος και χρήσης σαν πηγής ενέργειας των ελεύθερων λιπαρών οξέων, οπότε μπορεί με τον τρόπο αυτό να καλυφθεί η νόσος και να εμφανιστεί αργότερα στην πορεία της ζωής μερικών ασθενών. Μυοσφαιρινουρία μπορεί να παρουσιαστεί στο 50% των ασθενών με το σύνδρομο McArdle, όμως η πραγματική ΟΝΑ αποτελεί σπάνια εκδήλωση.
Σε μια περίπτωση νόσου McArdle ένας ασθενής 42 χρόνων μετά από πολλά επεισόδια μυοσφαιρινουρίας εμφάνισε και ένα επεισόδιο ΟΝΑ από ραβδομυόλυση. Η διάγνωση της κληρονομικής αυτής νόσου τεκμηριώθηκε με την δοκιμασία άσκησης, που έχει σαν στόχο τον έλεγχο της παραγόμενης ποσότητας γαλακτικού κατά την άσκηση και με την βιοψία μυός, όπου έγινε έλεγχος για την ύπαρξη ή μη της φωσφορυλάσης. Βιοψία μυός που έγινε στον ασθενή αποκάλυψε στο οπτικό μικροσκόπιο μικρές ουλώδεις περιοχές με μικρές και ατροφικές ίνες. Βιοψία μυός που έγινε και στην αδελφή του ασθενή αποκάλυψε τις ίδιες μικροσκοπικές βλάβες, χωρίς βέβαια αυτή να έχει την νόσο του McArdle. Μετά από νοσηλεία 14 ημερών και εφαρμογή περιτοναϊκής κάθαρσης, η νεφρική λειτουργία αποκαταστάθηκε πλήρως (κρεατινίνη=1,2 mg/dl και κάθαρση κρεατινίνης=80 ml/min). Σε βιοψία νεφρού που έγινε ένα μήνα μετά την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (μετά την αποδρομή της ΟΝΑ), διαπιστώθηκαν βλάβες χρόνιας διάμεσης νεφρίτιδας. Οι ερευνητές θεώρησαν ότι από τα επανειλημμένα επεισόδια ραβδομυόλυσης γίνονταν σιγά-σιγά βλάβες στους νεφρούς, οι οποίες δεν ήταν κλινικά εμφανείς (McCarron DA et al 1980).
Ραβδομυόλυση σε υποθυρεοειδισμό
Ασθενείς με υποθυρεοειδισμό εμφανίζονται πολλές φορές με μυαλγίες, μυϊκή ακαμψία, αυξημένα επίπεδα μυϊκών ενζύμων στο αίμα, μη φυσιολογικό ηλεκτρομυογράφημα και ιστολογικές αλλοιώσεις. Σε μια ασθενή με μυξοίδημα εκτός των εκδηλώσεων από τον υποθυρεοειδισμό διαπιστώθηκε και ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη (κρεατινίνη ορού=8,5 mg/dl και ολιγουρία). Μετά από νοσηλεία 2 εβδομάδων και έναρξη θεραπείας υποκατάστασης του υποθυρεοειδισμού, η ασθενής αποκατέστησε φυσιολογική νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού=1,3 mg/dl) (Halverson 1979). Πριν από την αναφορά αυτή δημοσιεύτηκε ακόμη μια περίπτωση ΟΝΑ σε υποθυρεοειδικό ασθενή (Marshall 1956). Το πρόβλημα που έμεινε αναπάντητο είναι το ποσοστό των ασθενών με μυξοίδημα που κάνουν ΟΝΑ από ραβδομυόλυση.
Μυοσφαιρινουρία από έλκη κατάκλισης
Μελέτες σε άτομα που κάθονταν σε καθίσματα χωρίς μαξιλαράκια αποκάλυψαν ότι η άσκηση πίεσης 500 mmHg προκαλούσε ιστικές βλάβες, αφού αυτή ήταν πολύ μεγαλύτερη από αυτή που υπήρχε μέσα στα τριχοειδή, με αποτέλεσμα να κλείνουν τα τελευταία και φυσικά να μην αιματώνεται η συγκεκριμένη περιοχή (Shea 1975). Πρόσφατα ο Levine σε ασθενή 81 χρόνων διαπίστωσε ραβδομυόλυση από ισχαιμικές σχάρες που δημιουργήθηκαν στον αυχένα και στην πλάτη του μετά από πτώση στην τουαλέτα και παραμονή σε ακινησία. Ο ασθενής είχε κατά την εισαγωγή του ΟΝΑ από ραβδομυόλυση και υπερκαλιαιμία. Τελικά κατέληξε την δεύτερη ημέρα από κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή. Επειδή μάλιστα θεωρήθηκε άδικος ο θάνατός του, συστήθηκε η κατασκευή ειδικής λεκάνης τουαλέτας με υπερυψωμένα τα πλάγια του καθίσματός της ή η τοποθέτηση στον πλαϊνό τοίχο της τουαλέτας λαβής απ’ όπου θα μπορούσε να κρατηθεί ο κάθε ηλικιωμένος ασθενής αν το επιθυμούσε (Levine 1993).
Οι Marcus και συν. σε 23 ηλικιωμένους ασθενείς που βρέθηκαν ακινητοποιημένοι (οι 22 στο κρεβάτι τους και ο ένας στο δάπεδο του δωματίου), για διάστημα πλήρους ακινητοποίησης μεγαλύτερο από 12 ώρες στις περισσότερες των περιπτώσεων, διαπιστώθηκε σημαντικού βαθμού ραβδομυόλυση (αύξηση της CPK πάνω από το 5πλάσιο της ανώτερης φυσιολογικής τιμής). Απ’ αυτούς οι 17 είχαν μέτρια επιδείνωση της νεφρικής τους λειτουργίας, έτσι ώστε να μην χρειαστεί κανείς αιμοκάθαρση. Τελικά η κρεατινίνη του ορού επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα σε όλους εκτός από 3, στους οποίους παρέμεινε μια υπολειμματική βλάβη (Marcus et al 1992). Έχει ωστόσο διαπιστωθεί ότι το 84% των ηλικιωμένων που έπεσαν και μεταφέρθηκαν στα νοσοκομεία επειδή είχαν αυξημένα επίπεδα μυοσφαιρίνης και CPK στο αίμα. Η ανώτερη τιμή της CPK σχετίζεται άμεσα με τον χρόνο που παρέμεινε ακινητοποιημένος ο ασθενής στο δάπεδο (Ratcliffe et al 1984). Oι Marcus και συν. πρότειναν τον προσδιορισμό των επιπέδων της CPK σαν ρουτίνα σε όλους τους ηλικιωμένους ασθενείς που μεταφέρονται στο νοσοκομείο και κυρίως όταν αναφέρεται στο ιστορικό τους ακινητοποίηση του σώματος για κάποιο χρόνο (Marcus et al 1992).
Ο μηχανισμός της μυϊκής βλάβης κατά τη διάρκεια της πλήρους ακινητοποίησης είναι η αύξηση της πίεσης που ασκεί το βάρος του μέλους ή του σώματος πάνω στα αρτηρίδια που τροφοδοτούν με αίμα τα μέλη σε επίπεδα τέτοια ώστε να αποφράσσονται, με αποτέλεσμα να ισχαιμεί η αντίστοιχη περιοχή, η οποία γίνεται οιδηματώδης. Βέβαια όταν κάποιος βρίσκεται ξαπλωμένος στο δάπεδο, το 11% του όγκου του αίματος φεύγει από τα κάτω άκρα για να πάει στα υπόλοιπα μέρη του σώματος, γεγονός που επίσης επιβαρύνει την αιμάτωση των κάτω άκρων (Rubin 1988). Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι οι μύες των ηλικιωμένων είναι περισσότερο ευάλωτοι στην ιστική υποξία, αφού υπάρχει μια μείωση των ενζύμων των κυττάρων που εμπλέκονται στην διαδικασία παραγωγής ενέργειας που χρειάζεται για τις ανάγκες των κυττάρων κυρίως δε των γλυκολυτικών.
Μυοσφαιρινουρία από σύνδρομο καταχώσεως (Cruch syndrome)
Οι μηχανικές βλάβες των σκελετικών μυών κατά την διάρκεια του συνδρόμου καταχώσεως οφείλονται στην διαρροή του σαρκειλήμματος. Η αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης των μυϊκών κυττάρων επιτρέπει την είσοδο μέσα σ’ αυτά νατρίου, ασβεστίου και νερού από τον εξωκυττάριο χώρο, με αποτέλεσμα την μείωση του τελευταίου και την υπασβεστιαιμία. Η αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου ενεργοποιεί καταστροφικά αυτολυτικά ένζυμα των κυττάρων, με αποτέλεσμα την νέκρωση των μυϊκών κυττάρων. Τότε εξέρχονται από τα κύτταρα κάλιο, φωσφόρος, μυοσφαιρίνη και ουρικό οξύ, με αποτέλεσμα εκτός από την υπασβεσταιιμία να διαπιστώνεται και έντονη υπερκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, υπερφωσφαταιμία και κλινικές εκδηλώσεις όπως βραδυαρρυθμίες (λόγω υπερκαλιαιμίας), καταστολή της μυοκαρδιακής λειτουργίας (λόγω υπασβεστιαιμίας), shock και ΟΝΑ (Better 1993). Κατά την άποψη του Better και συν. αν τα προληπτικά μέτρα εφαρμοστούν μέσα σε 6 ώρες από την μυϊκή βλάβη, είναι δυνατό να προληφθεί μια ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη (Better et al 1990).
Ο πρώτος στόχος σε σύνδρομο καταχώσεως είναι να αναπληρωθούν τα υγρά του εξωκυττάριου χώρου που “μετακινήθηκαν” στον ενδοκυττάριο, χορηγώντας από 10-20 λίτρα υγρών ανά ημέρα και να γίνει προσπάθεια καταστολής μια πιθανής υπερκαλιαιμίας ή και να αντιμετωπιστεί αυτή αν υπάρχει με χορήγηση διττανθρακικών ή γλυκονικού ασβεστίου. Πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι θανατηφόρος υπερκαλιαιμία (>8 mEq/L) μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε 1-2 ώρες από την απελευθέρωση του ασθενή από το αντικείμενο που τον καταπλάκωσε (Atwar C 1983, Better 1990). Θανατηφόρος υπερκαλιαιμία ήταν μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου στα επείγοντα περιστατικά στον σεισμό της Αμερικής το 1988 (Collins & Burzstein 1991). Η έγκαιρη χορήγηση β-αδρενεργικών αγωνιστών σε εισπνοή (σαλβουταμόλη, σαλμετερόλη κ.ά) για την υποκαλιαιμική τους δράση συστήνεται για το διάστημα που μεσολαβεί μέχρι να φθάσει ο ασθενής στο νοσοκομείο.
Όσον αφορά στην εφαρμογή της φασκιοτομής (χειρουργική διάνοιξη περιτονίας) σε ασθενείς με σύνδρομο καταχώσεως πρέπει αν είναι δυνατό να αποφεύγεται. Αν όμως είναι απαραίτητη πρέπει να ακολουθείται από ριζικό καθαρισμό των βλαμμένων ιστών, έτσι ώστε να αποφεύγεται λοίμωξη της περιοχής, διότι αυτή αποτελεί σήμερα την σημαντικότερη αιτία θανάτου των ασθενών με τραυματική ραβδομυόλυση. Εξ άλλου η συντηρητική αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα από την χειρουργική (Michaelson 1992)
Ραβδομυόλυση από άσκηση
Οι Olerud και συν. μελέτησαν 337 νεοσύλλεκτους ναύτες κατά τις πρώτες 6 ημέρες της εκπαίδευσής τους. Στους 132 (39,2%) διαπιστώθηκαν στο αίμα αυξημένα επίπεδα μυοσφαιρίνης, ενώ σε 6 τα επίπεδα της μυοσφαιρίνης ήταν ιδιαίτερα αυξημένα (>4,5 μg/ml), αν και κανείς δεν είχε κάποια κλινική εκδήλωση ραβδομυόλυσης. Φαίνεται δηλαδή ότι το ποσοστό των ασυμπτωματικών ατόμων με ραβδομυόλυση είναι υψηλό μεταξύ αυτών που ασκούνται έντονα και μάλιστα όταν δεν είναι κατάλληλα προετοιμασμένα (αθλούμενοι) (Olerud 1976). Η αιτία της ραβδομυόλυσης από άσκηση είναι άγνωστη. Πολλοί θεωρούν ότι μετά την άσκηση υπάρχει αυξημένη διαπερατότητα των μεμβρανών των μυϊκών κυττάρων στην μυοσφαιρίνη.
Οι μηχανισμοί της μυϊκής βλάβης στην ραβδομυόλυση περιλαμβάνουν : 1) Την μειωμένη παροχή ενέργειας που παρέχεται δια του αερόβιου μεταβολισμού στα κύτταρα και η οποία ίσως δεν είναι επαρκής, 2) την μείωση των αποθεμάτων γλυκογόνου στα μυϊκά κύτταρα, λόγω των αυξημένων αναγκών των κυττάρων αυτών σε μεγάλες ποσότητες ενέργειας για μεγάλο χρονικό διάστημα κ.ά.
Μυοσφαιρινουρία σε υποθερμία
Εννέα ασθενείς με υποθερμία λόγω του ότι παγιδεύτηκαν σε χιόνια, μεταφέρθηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείου με σημαντική υπερκαλιαιμία (Μ.Ο.=14,5) και κατέληξαν όλοι. Αντίθετα σε μια άλλη μελέτη με υποθερμικούς ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση από υπερβολική δόση ναρκωτικών φαρμάκων και μέσο όρο καλίου=3,5 mEq/L, επέζησαν όλοι (Schaller et al 1990).
Ραβδομυόλυση από υποκαλιαιμία
Πολλές καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν ΟΝΑ από υποκαλιαιμία, όπως η λήψη διουρητικών, η νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ), η διάρροια, η παροχέτευση του στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα, οι έντονοι έμετοι, η χορήγηση καρβενοξολόνης ή αμφοτερικίνης και η θερμοπληξία (Μαυροματίδης και συν. 1987). Το γεγονός ότι η ραβδομυόλυση από υποκαλιαιμία είναι ασυνήθης, ίσως οφείλεται στην περιορισμένη δραστηριότητα των ασθενών με υποκαλιαιμία, οι οποίοι συνήθως έχουν γενικευμένη αδυναμία και παράλυση.
Ραβδομυόλυση από αλκοόλη
Οι τοξίνες αυτές καθ’ εαυτές έχουν ποικίλες επιδράσεις που περιλαμβάνουν τον αγγειόσπασμο, τον ακούσιο μυϊκό σπασμό, την υπερθερμία, την υποκαλιαιμία, την παρεμβολή τους στον μεταβολισμό του ATP και την απ’ ευθείας τοξική τους δράση στο μυϊκό κύτταρο. O ρόλος της αιθυλικής αλκοόλης είναι ιδιαίτερα σημαντικός, διότι υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 20% των ΟΝΑ από ραβδομυόλυση (Haller & Knochel 1984). Πράγματι ασυμπτωματική αύξηση της CPK μαζί με μυοπάθεια διαπιστώνεται σε υγιή κατά τα άλλα άτομα που καταναλώνουν σημαντικές ποσότητες αλκοόλης. Στις περιπτώσεις αυτές στον μηχανισμό της ραβδομυόλυσης που αναφέρθηκε πρέπει να προστεθεί και η μυϊκή βλάβη από την παρατεταμένη ισχαιμία μελών των ασθενών, που πολλές φορές τους βρίσκουν σε κωματώδη κατάσταση. Στην περίπτωση αυτή αναστέλλεται ο μεταβολισμός του ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, υπάρχει ρήξη της μεμβράνης του μυϊκού κυττάρου, αναστολή δράσης της Na+-K+-ATPάσης και μεταβολή στον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Είναι πιθανό να συμμετέχουν και η μείωση του καλίου, φωσφόρου και μαγνησίου στον ενδοκυττάριο χώρο.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗΣ
Οι μηχανισμοί της μυϊκής βλάβης στη ραβδομυόλυση είναι το άμεσο τραύμα, η ισχαιμία και η κυτταροτοξική βλάβη. Τελικά η ραβδομυόλυση είναι μια κατάσταση κατά την οποία ένας συνδυασμός προνεφρικού αιτίου, νεφροτοξικής επίδρασης και αποφρακτικής βλάβης συμβάλλουν στην εμφάνιση της νεφρικής ανεπάρκειας. To ATP αποτελεί την άμεση πηγή ενέργειας που χρησιμοποιείται από την αντλία καλίου-νατρίου και για την εκροή του ασβεστίου από το σαρκείλημμα (μεμβράνη μυϊκού κυττάρου). Η ανεπάρκεια σε ATP μπορεί να προκαλέσει συσσώρευση ασβεστίου και νατρίου στα μυϊκά κύτταρα, σημαντική κυτταρική βλάβη και απελευθέρωση μυοσφαιρίνης. Ένας πιθανός μηχανισμός της παθογένειας της ραβδομυόλυσης είναι η μείωση του ATP των μυϊκών κυττάρων. Διότι, όπως συμβαίνει στη νόσο του McArdle όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί το γλυκογόνο (λόγω κληρονομικής ανεπάρκειας της φωσφορυλάσης), υπάρχει ενεργοποίηση άλλου μηχανισμού για παραγωγή ATP (κυρίως η οξείδωση των λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια). Αν αυτοί οι εναλλακτικοί τρόποι παραγωγής ATP δεν επαρκούν τότε η κυτταρική παραγωγή ATP μειώνεται. Κατά παρόμοιο τρόπο η παραγωγή του ATP στα μυϊκά μιτοχόνδρια μειώνεται σοβαρά σε άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από ραβδομυόλυση, όπως σε ισχαιμία, άσκηση αυξημένης πίεσης πάνω στις μυϊκές ίνες, λήψη κατασταλτικών φαρμάκων, υποθερμία, δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα, υποκαλιαιμία κ.ά.
Η ιδανική συγκέντρωση του ασβεστίου στο σαρκείλημμα βρίσκεται υπό φυσιολογικές συνθήκες σε κριτικά επίπεδα και κάθε διαταραχή στη ρύθμιση του ασβεστίου σ’ αυτό μπορεί να προκαλέσει κυτταρική βλάβη. Διαπιστώθηκε μάλιστα πειραματικά, ότι παράγοντες οι οποίοι επιτρέπουν τη συσσώρευση του ασβεστίου μέσα στα κύτταρα προκαλούν βλάβες στην αρχιτεκτονική των κυττάρων, οι οποίες αποτελούν πρώιμα χαρακτηριστικά της ραβδομυόλυσης. Επίσης η ραβδομυόλυση αποτρέπεται από τη χορήγηση βεραπαμίλης, η οποία παρεμποδίζει την συσσώρευση του ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα.
Ο φωσφόρος αποτελεί σημαντικό κατιόν των κυττάρων. Μείωση της συγκέντρωσής του στον ορό κάτω από 1 mg/dl για 1-2 ημέρες, συνοδεύεται από απότομη αύξηση της CPK σε επίπεδα πάνω από 10000 U/L (Knochet 1977).
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΟΝΑ ΑΠΟ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ
Οι μηχανισμοί της ΟΝΑ από ραβδομυόλυση μετά από μυϊκή βλάβη περιλαμβάνουν :
1) Τη νεφρική ισχαιμία, λόγω ταυτόχρονης απελευθέρωσης από τους μύες που έχουν υποστεί βλάβη, ισχυρών αγγειοσυσπαστικών ουσιών ή λόγω μετατροπής προδρόμων ενδοκυττάριων αδρανών μορίων σε δραστικά κάτω υπό ειδικές συνθήκες. Έτσι σε ραβδομυόλυση διαπιστώνεται υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και μεταβολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών. Υπάρχει επίσης μεταβολή των επιπέδων της αντιδιουρητικής ορμόνης που κυκλοφορούν και εναπόθεση μικροθρόμβων (Better 1990).
2) Την σωληναριακή απόφραξη από κυλίνδρους μυοσφαιρίνης (υπό μορφή πολυμερών μαζί με Tamm Horsfall πρωτεΐνη) στο ανιόν σκέλος της αγκύλης και από κρυστάλλους ουρικών αλάτων και
3) Απ’ ευθείας νεφροτοξική επίδραση της αιμοσιδηρίνης (μεταβολικό προϊόν της μυοσφαιρίνης) στα σωληναριακά κύτταρα.
Κύλινδροι που αποφράσσουν τα σωληνάρια έχουν βρεθεί πολλές φορές σε βιοψίες νεφρών ασθενών με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση. Η απόφραξη αυτή όπως αναφέρθηκε μπορεί να οφείλεται : 1) Σε κατακρήμνιση της μυοσφαιρίνης, 2) σε βλαμμένα επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία συσσωρεύονται και αποφράσσουν τα σωληνάρια και 3) σε κρυστάλλους ουρικού οξέος. Σε καταστάσεις με μεταβολική οξέωση και ΟΝΑ από ραβδομυόλυση υπάρχουν ευνοϊκές συνθήκες για κρυστάλλωση του ουρικού και για κατακρήμνισή του στα σωληνάρια, με αποτέλεσμα την απόφραξή τους. Πειραματικά η χορήγηση μυοσφαιρίνης προκάλεσε ΟΝΑ όταν τα ούρα ήταν όξινα. Καμία επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας δεν διαπιστώθηκε όταν το pH των ούρων ήταν ουδέτερο ή αλκαλικό. Όμως σε ασθενείς με χαμηλό ολικό νάτριο (συμπυκνωμένα ούρα) και όξινο pH ούρων όταν υπάρχει μυοσφαιρινουρία, παρατηρείται κατακρήμνιση της μυοσφαιρίνης στα σωληνάρια, με αποτέλεσμα την απόφραξη τους.
Η σημασία και ο ακριβής ρόλος του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης στην παθογένεια της ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη δεν είναι ιδιαίτερα γνωστός. Οι Bauereiss και συν. διαπίστωσαν ότι ο αποκλεισμός του συστήματος αυτού ήταν αποτελεσματικός στον περιορισμό των βλαβών της ΟΝΑ από γλυκερόλη, μόνο όταν διατηρούνταν σε φυσιολογικά επίπεδα ο εξωκυττάριος όγκος υγρών (Bauereiss et al. 1978).
Μείωση του Kf μπορεί να επέλθει σε ραβδομυόλυση όμως αυτό δεν έχει αποδειχτεί. Ίσως είναι δευτεροπαθής και οφείλεται στα υψηλά επίπεδα arginine vasopresin κάτι που διαπιστώθηκε στην ΟΝΑ γλυκερόλη (ραβδομυόλυση).
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Το σύνηθες κλινικό εύρημα των ασθενών με ραβδομυόλυση είναι οι μυαλγίες που γίνονται εντονότερες κατά τις κινήσεις, αν και σε μια μελέτη το 50% των ασθενών με ραβδομυόλυση δεν παραπονιόταν έντονα για μυϊκά άλγη (Gabow 1982). Οι μύες είναι οιδηματώδεις με τάση και συχνά υπάρχει αποχρωματισμός του δέρματος πάνω από την οιδηματώδη περιοχή. Σε σοβαρή ραβδομυόλυση τα τενόντια αντανακλαστικά είναι καταργημένα και αν στην κατάσταση εμπλέκεται και το διάφραγμα έχουμε αναπνευστική ανεπάρκεια. Ακόμη οι ασθενείς με ραβδομυόλυση παραπονιούνται για αδυναμία είναι ανίκανοι να περπατήσουν και έχουν ναυτία και τάση για εμετό.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ
Τα επείγοντα εργαστηριακά που θα ζητηθούν εκτός από αυτά που τεκμηριώνουν την διάγνωση σε κάθε ασθενή με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση είναι οι ηλεκτρολύτες (κάλιο, ασβέστιο, φώσφορος) και τα διττανθρακικά.
Μυϊκά ένζυμα
1. CPK
H κρεατίνη αποτελεί αμινοξύ το οποίο είτε λαμβάνεται εξωγενώς δια της τροφής είτε συντίθεται στο ήπαρ από άλλα αμινοξέα και στη συνέχεια πηγαίνει στους μύες, οι οποίοι περιέχουν πάνω από το 90-98% της συνολικής ποσότητας κρεατίνης του σώματος. Οι σκελετικοί μύες περιέχουν 400 mg κρεατίνης ανά 100 gr μυός, το περισσότερο από το οποίο είναι υπό μορφή φωσφοκρεατίνης. Ένα σταθερό ποσοστό της κρεατίνης (1,5-2%) μετατρέπεται καθημερινά σε κρεατινίνη (ανυδρίτης της κρεατίνης) με μη ενζυμικό μηχανισμό. Το περιεχόμενο των μυών σε κρεατινίνη είναι μικρό και η ποσότητα που παράγεται και εκκρίνεται δια των ούρων καθημερινά είναι 20-30 mg/kg.Σ.Β. στους άνδρες και 10-25 mg/kg .Σ.Β. στις γυναίκες.
Η κρεατινική φωσφοκινάση (CPK) είναι ένζυμο που έχει σαν προορισμό της να μεταφέρει φωσφόρο από την φωσφοκρεατινίνη στην διφωσφορική αδενοσίνη (ADP), για να σχηματίσει την τριφωσφορική αδενοσίνη (ATP) κατά την αντίδραση :
CPK
ADP + φωσφοκρεατινίνη ® ATP +κρεατίνη
Η αντίδραση αυτή είναι πολύ σημαντική για την συνεχή αναγέννηση του ATP, το οποίο αποτελεί την άμεση πηγή ενέργειας για την μυϊκή συστολή (Gabow 1982). Η CPK μετά την μυϊκή βλάβη απελευθερώνεται στον εξωκυττάριο χώρο και φθάνει στο ανώτερο επίπεδο μέσα σε 24 ώρες από την μυϊκή βλάβη. Επίμονα υψηλά επίπεδα υποδηλώνουν συνέχιση της μυϊκής βλάβης.
Διαπιστώθηκε ότι η CPK είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης μυϊκής βλάβης και μπορεί να χρησιμοποιείται ακόμη και όταν δεν διαπιστώνεται μυοσφαιρινουρία, σαν μοναδικό κριτήριο για τη διάγνωση της ραβδομυόλυσης, όταν τα επίπεδά της στον ορό είναι τουλάχιστον πάνω από τα πενταπλάσια του φυσιολογικού, επί απουσίας καρδιακού ή εγκεφαλικού εμφράκτου. Βέβαια σε αντίθεση με την μυοσφαιρίνη του ορού, όπου ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι πολύ μικρός, η CPK παραμένει στην κυκλοφορία σε υψηλά επίπεδα για ημέρες, λόγω του χαμηλού ρυθμού κάθαρσης (Demos 1974). Ειδικότερα έχει διαπιστωθεί ότι η μείωση της CPK είναι περίπου 39% από ημέρα σε ημέρα (Kagen 1966), με χρόνο ημίσειας ζωής 48 ώρες.
β. Αλδολάση
Είναι γλυκολυτικό ένζυμο, το οποίο φυσιολογικά διαπιστώνεται στο αίμα. Συνήθως τα επίπεδά της αυξάνουν στο αίμα στις ίδιες καταστάσεις που αυξάνουν και τα επίπεδα της LDH, όμως η αλδολάση είναι πιο ευαίσθητος δείκτης μυϊκής βλάβης.
γ. Τρανσαμινάση οξαλοξεική (SGOT)
Και η οξαλοξεική τρανσαμινάση είναι ένζυμο που υπάρχει στους γραμμωτούς μύες και καταλύει την αμφίδρομη αντίδραση κατά την οποία το οξαλοξεικό οξύ αντιδρά με το γλουταμινικό και παράγεται α-κετογλουταρικό και ασπαρτικό οξύ. Ωστόσο η SGOT υπάρχει σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο μυοκάρδιο και σε κατώτερα επίπεδα με την σειρά που αναγράφονται στο ήπαρ, τους σκελετικούς μύες, τον εγκέφαλο, τους νεφρούς και άλλα όργανα. Τα επίπεδα της SGOT στο αίμα αυξάνουν τόσο μετά από έμφραγμα και ηπατική ανεπάρκεια, όσο και μετά από ραβδομυόλυση.
δ. Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)
Kαι η γαλακτική δεϋδρογενάση υπάρχει στους γραμμωτούς μύες. Είναι ένα γλυκολυτικό ένζυμο το οποίο καταλύει την αντίδραση μετατροπής του πυροσταφυλικού σε γαλακτικό οξύ. Υπάρχει παντού, όμως κυρίως διαπιστώνεται στα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς και των μυών, στα κύτταρα του ήπατος και των νεφρών και για το λόγο αυτό τα επίπεδα της αυξάνονται σε καταστροφή των κυττάρων των οργάνων αυτών.
ε. Κρεατινίνη ορού και λόγος ουρίας/κρεατινίνης
Τα επίπεδα της κρεατίνης και κρεατινίνης στο πλάσμα αυξάνουν πάρα πολύ στους ασθενείς με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση, προφανώς πολύ περισσότερο απ’ ότι αναμένεται συνήθως σε ΟΝΑ άλλης αιτιολογίας, αν και με την άποψη αυτή δεν συμφωνούν όλοι (Oh MS 1993). Η κρεατινίνη του ορού είναι δυσανάλογα αυξημένη σε σχέση με την ουρία του ορού και παράλληλα παρατηρείται αυξημένη αποβολή κρεατινίνης δια των ούρων αν η νεφρική λειτουργία παραμείνει φυσιολογική. Ο Oh θεώρησε ότι η κρεατινίνη μάλλον δεν αυξάνεται τόσο όσο θα έπρεπε στις ΟΝΑ από άλλα αίτια και ότι τα αυξημένα επίπεδά της που αναφέρονται στην βιβλιογραφία στις περιπτώσεις ραβδομυόλυσης αφορούσαν σε ασθενείς που στην πλειονότητά τους ήταν άνδρες, που είναι γνωστό ότι λόγω της μυϊκής τους μάζας παράγουν και περισσότερη κρεατινίνη (Οh 1993). Ο λόγος ουρίας προς κρεατινίνη ισούται με 6:1 όταν υπάρχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια από μυοσφαιρίνη (Hamilton 1972), αν και αυτή την σχέση δεν την διαπίστωσαν πολλοί στους ασθενείς τους (Gabow 1982). Δηλαδή η δυσανάλογη αύξηση της κρεατινίνης έναντι της ουρίας είναι ενδεικτική της ΟΝΑ από ραβδομυόλυση. Ωστόσο η χρήση του λόγου ουρίας προς κρεατινίνη είναι βοηθητική μόνο στο πρώτο 24ωρο από την έναρξη της μυϊκής βλάβης.
Ηλεκτρολύτες
α. Kάλιο
Αφού πάνω από το 98% του ολικού σωματικού καλίου βρίσκεται μέσα στα κύτταρα και οι σκελετικοί μύες αποτελούν το 60-70% της κυτταρικής μάζας του σώματος, διάσπαση των κυττάρων αυτών απελευθερώνει πολύ μεγάλες ποσότητες καλίου στο αίμα. Η υπερκαλιαιμία που οφείλεται σε μαζική ραβδομυόλυση είναι συχνά επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενή. Οι Gabow και συν. διαπίστωσαν ότι το κάλιο κατά την είσοδο των ασθενών με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση ήταν >5,5 στους 5 από τους 22 ασθενείς, ποσοστό που δεν διέφερε σημαντικά από αυτό ασθενών με ΟΝΑ από άλλα αίτια (Gabow 1982). Ωστόσο σε ανασκόπηση 71 μελετών διαπιστώθηκε κατά την είσοδο των ασθενών στο νοσοκομείο κάλιο >5,5 mEq/L, σε ποσοστό 43% (47/109 ασθενείς) και μάλιστα ο σημαντικότερος παράγοντας που σχετίζονταν θετικά με την ύπαρξη υπερκαλιαιμίας ήταν η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας. Έτσι η απουσία υπερκαλιαιμίας δεν πρέπει να μας κάνει να αποκλείουμε την διάγνωση της ραβδομυόλυσης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (Gabow 1982).
β. Ασβέστιο
Υπασβεστιαιμία
Το ασβέστιο του ορού μειώνεται πάρα πολύ (<6 mg/dl), πολύ πιθανό λόγω της συνοδού υπερφωσφαταιμίας (συνήθως >10-15 mg/dl) (αφού διαπιστώθηκε ότι ο βαθμός της υπασβεσταιαιμίας σχετίζεται με τον βαθμό της υπερφωσφαταιμίας). Η υπασβεστιαιμία διαπιστώθηκε σε αυξημένο ποσοστό (63%) ασθενών με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση (Gabow 1982). Υπεύθυνα θεωρούνται επίσης και τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D3, όπως και η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στους βλαμμένους και νεκρωμένους μύες (Gabow 1982). Βέβαια η υπασβεστιαιμία που διαπιστώνεται στην οξεία φάση της ραβδομυόλυσης δεν είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά αφού συνήθως είναι ασυμπτωματική και η χορήγηση ασβεστίου, απλά αυξάνει την ποσότητα των αλάτων ασβεστίου που θα εναποτεθούν στα μαλακά μόρια του σώματος κατά την φάση αυτή.
Υπερασβεστιαιμία
Έχει διαπιστωθεί και υπερασβεστιαιμία κατά την μυοσφαιρινουρία. Συνήθως εμφανίζεται κατά τα πρώιμα στάδια της διουρητικής φάσης, αν και έχει ανακοινωθεί και κατά την ολιγουρική φάση. Συνήθως διαπιστώνεται μεταξύ 3ης-11ης ημέρας της διουρητικής φάσης. Οι Feinstein και συν. διαπίστωσαν υπερασβεστιαιμία σε δυο ασθενείς με μυοσφαιρινουρική ΟΝΑ, στον έναν 14 και στον άλλον 55 ημέρες από την έναρξη της διουρητικής φάσης. Ο πρώτος ασθενής κατά την φάση αυτή είχε και αυξημένη αρτηριακή πίεση, η οποία μειώθηκε στα φυσιολογικά επίπεδα όταν αποκαταστάθηκε η υπερασβεστιαιμία (Feinstein et al 1981).
Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να είναι επικίνδυνη για την ζωή του ασθενή, όταν παρουσιάζεται επί υπάρξεως υπερφωσφαταιμίας, οπότε έχουμε εναποθέσεις συμπλόκων ασβεστίου-φωσφόρου σε μαλακούς ιστούς και ζωτικά όργανα, όπως στην καρδιά και στους πνεύμονες, με αποτέλεσμα την σοβαρή καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια.
γ. Φωσφόρος
Η συγκέντρωση του φωσφόρου στα μυϊκά κύτταρα είναι επίσης υψηλή σε σύγκριση με την ποσότητα που υπάρχει στον εξωκυττάριο χώρο. Έτσι αναμένεται υπερφωσφαταιμία σε εκτεταμένη μυϊκή καταστροφή (απελευθέρωση φωσφόρου από την υδρόλυση του ATP των μυϊκών κυττάρων). Όμως όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική, τα επίπεδα του φωσφόρου είναι φυσιολογικά, ενώ σε ραβδομυόλυση με ΟΝΑ αυξάνουν σημαντικά. Ωστόσο ο βαθμός υπερφωσφαταιμίας που παρατηρείται σε ΟΝΑ από ραβδομυόλυση είναι ίδιος με αυτόν που διαπιστώνεται και σε ΟΝΑ από άλλα αίτια (Gabow 1982).
Άλλες διαταραχές
α. Ουρικό οξύ
Η απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων πυρηνοπωτεϊνών και ο μεταβολισμός τους στο ήπαρ παρέχουν στην κυκλοφορία μεγάλες ποσότητες ουρικού οξέος. Η μειωμένη σωληναριακή έκκριση του ουρικού (λόγω αυξημένης παραγωγής και άλλων οργανικών οξέων τα οποία ανταγωνίζονται το ουρικό στην απέκκρισή του), επίσης συμβάλλουν στην υπερουριχαιμία. Έντονη αύξηση του ουρικού οξέος παρατηρείται συχνά την ραβδομυόλυση (μέχρι και 50 mg/dl).
β. Λευκώματα ορού και ούρων
Υπάρχει και αξιοσημείωτη υπολευκωματιναιμία στις πρώτες ημέρες της ραβδομυόλυσης, η οποία κυρίως οφείλεται στην έξοδο της λευκωματίνης από τον αγγειακό στον εξωαγγειακό χώρο, κυρίως λόγω βλάβης των τριχοειδών, οπότε στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση λευκωματίνης μάλλον επιτείνει το οίδημα. Βέβαια σε μετατραυματική ραβδομυόλυση ο υπερκαταβολισμός και η απώλεια της λευκωματίνης από το τραύμα κάνουν την υπολευκωματιναιμία ακόμη μεγαλύτερη. Η υπολευκωματιναιμία θεωρείται ότι αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ΟΝΑ. Αυτό πιθανά οφείλεται στο ότι κατά την υπολευκωματιναιμία τα επίπεδα της α2-σφαιρίνης στο αίμα είναι χαμηλά, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να συνδεθούν με αυτή μεγάλες ποσότητες μυοσφαιρίνης στο αίμα, έτσι ώστε η ελεύθερη μυοσφαιρίνη να μπορεί να επιδρά περισσότερο νεφροτοξικά (Ward 1988).
Η λευκωματουρία στην ραβδομυόλυση είναι πολύ συχνή (67-90%). Είναι μέτρια, όμως μπορεί σπάνια να φθάσει και στα 3 gr/24h.
γ. Λευκοκυττάτωση
Πρέπει να σημειωθεί ότι στην ραβδομυόλυση έχει διαπιστωθεί αρκετά συχνά και λευκοκυττάρωση (γύρω στα 20.000 κ.κ.χ.), χωρίς να υπάρχει λοίμωξη.
δ. Γενική ούρων
Στην μυοσφαιρινουρία η αντίδραση της βενζιδίνης είναι θετική για αίμα (συνήθως 3+ έως 4+), όμως στην μικροσκοπική εξέταση των ούρων δεν πρέπει να διαπιστώνονται πάνω από 5 ερυθρά κ.ο.π.. Αν περιέχονται περισσότερα ερυθρά τότε η εξέταση δεν είναι διαφωτιστική. Σε περίπτωση χρωσμένων ούρων η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την πορφυρία, την μυοσφαιρινουρία και την αιμοσφαιρινουρία. Η πορφυρία αποκλείεται από την αντίδραση βενζιδίνης και ορθοτολουϊδίνης που είναι αρνητικές και οι οποίες είναι θετικές στις άλλες δυο καταστάσεις. Στην αιμοσφαιρινουρία ο ορός είναι ροζέ (λόγω του ότι η αιμοσφαιρίνη συνδέεται με την απτοσφαιρίνη του ορού) και τα μυϊκά ένζυμα του ορού είναι φυσιολογικά, ενώ στην μυοσφαιρινουρία ο ορός δεν είναι χρωσμένος και τα μυϊκά ένζυμα είναι αυξημένα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η μυοσφαιρίνη για να χρωματίσει τα ούρα και να γίνει ορατή (να χρωσθούν τα ούρα) χρειάζονται τουλάχιστον 100 mg/dl μυοσφαιρίνης. Έτσι ένα dipstic ορθοτολουϊδίνης είναι αρκετό για να βάλει την διάγνωση, ιδιαίτερα όταν το ιστορικό και η φυσική εξέταση συνηγορούν υπέρ της ραβδομυόλυσης. Η συνύπαρξη αιματουρίας ωστόσο δεν επιτρέπει την διάγνωση της ραβδομυόλυσης με την δοκιμασία της ορθοτολουϊδίνης. Βέβαια η μυοσφαιρίνη μπορεί να μην ανιχνεύεται στα ούρα αν ο ασθενής φθάσει στο νοσοκομείο σχετικά αργά, γι’ αυτό και η απουσία μυοσφαιρινουρίας, δεν αποκλείει την διάγνωση της ραβδομυόλυσης. Αρνητικό test ορθοτολουϊδίνης βρέθηκε σε ποσοστό 18% ασθενών μιας μελέτης (Gabow 1982).
Ολιγουρική ή μη ολιγουρική ΟΝΑ
Από τους 29 ασθενείς με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση οι 18 είχαν μη ολιγουρική και 11 ολιγουρική (<400 ml/24h) (Gabow 1982). Στο δικό μας υλικό οι 8 είχαν ολιγουρική και οι 2 μη ολιγουρική ΟΝΑ. Τυπικά η διάρκεια της ολιγουρίας είναι 7-10 ημέρες και κατά το διάστημα αυτό οι ασθενείς μπορεί να μην αποβάλλουν καθόλου ούρα για διάστημα και πάνω από 3 ημέρες.
ΠΟΡΕΙΑ-ΕΚΒΑΣΗ
Η κλινική έκβαση της μη τραυματικής ραβδομυόλυσης είναι παρόμοια με αυτή της ΟΝΑ άλλης αιτιολογίας, με την ύπαρξη βέβαια στην πρώτη των πρόσθετων συμπτωμάτων και εργαστηριακών ευρημάτων που χαρακτηρίζουν την ραβδομυόλυση. Επίσης λόγω της έντονης μυϊκής βλάβης υπάρχει στην ραβδομυόλυση έντονος καταβολισμός και αντίστοιχες βιοχημικές διαταραχές, όπως υπερκαλιαιμία, υπερουριχαιμία και υπερφωσφαταιμία, όπως επίσης και σοβαρή μεταβολική οξέωση. Υπό τις συνθήκες αυτές το χάσμα των ανιόντων αυξάνει πολύ (περισσότερο απ’ ότι τις άλλες ΟΝΑ). Οι ασθενείς έχουν συνήθως πυρετό, ταχυκαρδία, και λευκοκυττάρωση χωρίς να υπάρχει λοίμωξη. Η υπασβεστιαιμία είναι συχνή στην ολιγουρική φάση και ακολουθείται από υπερασβεστιαιμία στην διουρητική. Η διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη είναι συχνή, όπου τα προϊόντα διάσπασης του ινωδογόνου διαπιστώνονται στα ούρα και στο αίμα, υπάρχει θρομβοπενία, υποϊνωδογοναιμία και παρατεταμένος χρόνος προθρομβίνης.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση της ΟΝΑ από ραβδομυόλυση είναι καλή, η πλήρης αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας είναι ο κανόνας και συνήθως συμβαίνει μέσα σε 7-14 ημέρες. Ο θάνατος κυρίως οφείλεται σε μεταβολικά αίτια. Η θνητότητα κυμαίνεται από 5-10%.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Δεν εμφανίζουν ΟΝΑ όλοι οι ασθενείς με ραβδομυόλυση. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη είναι ο βαθμός αύξησης του καλίου και του φωσφόρου, ο βαθμός καταστολής παραγωγής της λευκωματίνης και η ύπαρξη αφυδάτωσης. Για να αναγνωρίσει η Gabow και συν. ποιοι ασθενείς θα κάνουν ΟΝΑ χρησιμοποίησε την παρακάτω σχέση και θεώρησε ότι αυτοί με τιμές R<0,1 δείχνουν ότι βρίσκονται σε μικρό κίνδυνο για ΟΝΑ, ενώ αυτοί με τιμές R ίσες ή μεγαλύτερες από 0,1 θα κάνουν με μεγάλη πιθανότητα ΟΝΑ :
R=0,7x(κάλιο σε mEq/L)+1,1x(κρεατινίνη ορού)+0,6x(λευκωματίνη ορού)-6,6
Αυτός ο τύπος οδηγεί πολλές φορές σε λάθος θετικά συμπεράσματα, όμως σπάνια οδηγεί σε λάθος αρνητικά συμπεράσματα. Έτσι κάθε φορά που υπάρχει μεγάλη πιθανότητα για ΟΝΑ πρέπει να αρχίζει η προληπτική αγωγή για να αποτραπεί.
Τα επίπεδα της CPK δεν έχουν άμεση σχέση με την εμφάνιση της ΟΝΑ ή με τα επίπεδα των άλλων βιοχημικών παραμέτρων (Gabow 1982), γεγονός με το οποίο δεν συμφωνούν άλλοι (Ward 1988). Οι Feinfeld και συν. διαπίστωσαν ότι σε ραβδομυόλυση τα επίπεδα της μυοσφαιρινουρίας πρέπει να φθάσουν σε ένα κριτικό επίπεδο για να έχουμε τελικά ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη (Feinfeld et al 1992). Όμως εξαρτάται από τον συνδυασμό προδιαθεσικών παραγόντων, όπως είναι η αφυδάτωση και το shock, οι οποίοι βέβαια δεν είναι σπάνιοι σε μετατραυματική ραβδομυόλυση. Ακόμη η αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών τόσο στα υγρά, όσο και στην λευκωματίνη, που παρατηρείται στην ραβδομυόλυση οδηγεί σε μείωση του ενδαγγειακού όγκου, οπότε έτσι μειώνεται και η αιμάτωση του νεφρού. Σε ασθενείς με ραβδομυόλυση η ΟΝΑ μπορεί να αποτραπεί με την μαζική χορήγηση υγρών έτσι ώστε να διατηρείται φυσιολογικός ο ενδαγγειακός όγκος υγρών. Ίσως είναι απαραίτητο να χορηγηθούν ακόμη και 10 λίτρα φυσιολογικού ορού μέσα στις πρώτες 12-24 ώρες για να διατηρηθεί σε φυσιολογικά επίπεδα η αρτηριακή πίεση, τα οποία βέβαια πρέπει να δίνονται υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Όμως ακόμη και όταν δεν υπάρχει αφυδάτωση χρειάζονται οι μεγάλες ποσότητες υγρών για να αντικατασταθούν τα υγρά που διαφεύγουν από τον αγγειακό στον εξωαγγειακό χώρο (λόγω της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών) και για να διατηρηθεί ο όγκος των ούρων σε υψηλά επίπεδα διαμέσου του αυξημένου ενδαγγειακού όγκου.
Οι Ron και συν. σε 7 ασθενείς που είχαν σύνδρομο καταχώσεως (crush syndrome) επειδή καταπλακώθηκαν από ένα κτίριο που κατέρρευσε, εφάρμοσαν την γρήγορη χορήγηση υγρών από την στιγμή που διαπιστώθηκαν οι ασθενείς μέσα στα ερείπια, η διάρκεια παραμονής των οποίων μέσα στα συντρίμμια ήταν από 1-28 ώρες. Όλοι οι ασθενείς λάμβαναν τόσα υγρά ώστε να αποβάλλουν για τις επόμενες 60 ώρες 300 ml ούρων ανά ώρα. Τα υγρά που χορηγήθηκαν ήταν 4,5% NaCI μέσα σε D/W 5%, μέσα στο οποίο προσθέτονταν και NaHCO3 (44 mEq), έτσι ώστε τα ούρα να γίνονται αλκαλικά (pH>6,5). Σε όσους ασθενείς δεν είχαν ικανοποιητική διούρηση χορηγήθηκε μαννιτόλη (1 gr/Kg.Β.Σ.) και σε όσους έγιναν αλκαλιαιμικοί δόθηκε ακεταζολαμίδη. Αποτέλεσμα της αγωγής αυτής ήταν οι ασθενείς κατά το διάστημα των 60 ωρών να γίνουν θετικοί σε υγρά (κατά 12 περίπου λίτρα ο καθένας), αλλά να μην εμφανίσει κανένας ΟΝΑ. Τα επιπλέον υγρά που δόθηκαν πήγαν στα βλαμμένα μέλη, τα οποία τώρα παρουσίαζαν έντονο οίδημα, για το οποίο δεν χρειάστηκε καμία ιατρική παρέμβαση. Φαίνεται ότι η γρήγορη έναρξη χορήγησης υγρών, η αύξηση της ποσότητας των ούρων που αποβάλλονται ανά ώρα και η αλκαλοποίηση των ούρων αποτελούν σημαντικά προληπτικά μέτρα για την πρόληψη της ΟΝΑ από τραυματική ραβδομυόλυση (Ron et al 1984). Βεβαίως η προστατευτική επίδραση της αλκαλοποίησης των ούρων στην αποτροπή της ΟΝΑ από ραβδομυόλυση δείχθηκε σε ζώα στα οποία χορηγήθηκε μυοσφαιρίνη, όπου αυτά με pH ούρων<6 εμφάνισαν ΟΝΑ, ενώ αυτά με pH ούρων >6 δεν εμφάνισαν (Perri 1952).
Εκτός από την χορήγηση υγρών, τα διουρητικά και δη η μαννιτόλη με ή χωρίς φουροσεμίδη παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην ΟΝΑ από μυοσφαιρίνη. H μαννιτόλη μπορεί να βελτιώσει τη νεφρική λειτουργία διαμέσου πολλών μηχανισμών. Προκαλεί αύξηση του ενδαγγειακού όγκου και μειώνει την γλοιότητα του αίματος, επιδράσεις που είναι σαφές ότι βελτιώνουν τη νεφρική λειτουργία. Η μαννιτόλη επίσης είναι γνωστός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας και μπορεί διαμέσου της επίδρασης αυτής να προάγει την διούρηση. Οι Eneas και συν σε 20 ασθενείς με μυοσφαιρινουρία διαπίστωσαν ότι μερικοί τουλάχιστον ασθενείς απαντούν στην αγωγή αυτή και θεώρησαν ότι αυτή τροποποιεί την κλινική πορεία την μυοσφαιρινουρικής ΟΝΑ (Eneas 1979)
Το κύριο στάδιο πρόληψης της ΟΝΑ από ραβδομυόλυση περιλαμβάνει την χορήγηση διττανθρακικών. Στόχος είναι να διατηρούνται τα ούρα αλκαλικά έτσι ώστε να εμποδίζεται η διάσπαση της μυοσφαιρίνης (που γίνεται σε pH<5,6) σε αιμοσιδηρίνη (Prendergast & George 1993). Η χορήγηση διττανθρακικών έχει προταθεί σαν προληπτικό μέτρο (Εneas 1979), αν και άλλοι δεν το συνιστούν (Knochel 1982). Τα διττανθρακικά σύμφωνα με αυτούς που υποστηρίζουν την χορήγησή τους πρέπει να δίνονται άσχετα με το αν υπάρχει μεταβολική οξέωση. Πρόσφατα σε ασθενή μας με νόσο McArdle που έκανε βαριά ραβδομυόλυση (CPK=80000 U/L) τέθηκε αγωγή με 3000 ml D/W 5% όπου μέσα σε κάθε λίτρο προστέθηκαν 10 amp NaHCO3 4% (40 meq) και σε λήψη υγρών από το στόμα έτσι ώστε ο όγκος των ούρων να είναι πάνω από 4000 ml ανά 24h καθημερινά. Ο ασθενής μετά από νοσηλεία 11 ημερών δεν εγκατέστησε ΟΝΑ και εξήλθε του νοσοκομείου σε αρίστη κατάσταση.
Τέλος ένα πολύ σημαντικό σημείο είναι και η έγκαιρη διάγνωση της ραβδομυόλυσης, διότι έτσι είμαστε έτοιμοι να αποτρέψουμε ή να αντιμετωπίσουμε σοβαρές επιπλοκές της, όπως την υπερκαλιαιμία και την υπασβεστιαιμία (Nimmo 1989).
Ειδική θεραπεία
Η αρχική αντιμετώπιση της ραβδομυόλυσης πρέπει να περιλαμβάνει την γρήγορη διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών (ιδιαίτερα της υπερκαλιαιμίας), της υπερθερμίας και της υποογκαιμίας. Η παραπέρα μυϊκή νέκρωση πρέπει να αποτρέπεται διαμέσου διακοπής των μυϊκών σπασμών αν υπάρχουν.
1. Ο μειωμένος ενδαγγειακός όγκος πρέπει να αποκαθίσταται με τη χορήγηση επαρκούς ποσότητα υγρών, τα οποία αν είναι δυνατό να περιέχουν και διττανθρακικά.
2. Κατόπιν αυτού πρέπει να χορηγούνται 25 gr μαννιτόλης (125 ml διαλύματος 20%) μαζί με 100 mEq ΝaHCO3 τα οποία τοποθετούνται μέσα σε 1000 ml D/W 5%. To διάλυμα αυτό πρέπει να δίδεται με ρυθμό 250 ml/h για 4 ώρες. Η χρήση των διττανθρακικών καθιστά την μυοσφαιρίνη, αλλά και το ουρικό οξύ διαλυτά και έτσι είναι πιθανό να αποτρέπει την ΟΝΑ, αφού αυτά εμπλέκονται στην παθογένειά της.
3. Οι ασθενείς που έχουν μετά την εφαρμογή των παραπάνω ικανοποιητική διούρηση πρέπει να παίρνουν συμπληρωματικά ικανοποιητικό όγκο υγρών (NaCI 0,9%), έτσι ώστε να αναπληρώνουν τις ανάγκες τους και να συνεχίζουν έτσι μέχρις ότου η κρεατινίνη του ορού αρχίσει να μειώνεται.
4. Σε όσους δεν απαντούν στο διάλυμα μαννιτόλης-διττανθρακικών πρέπει να δίνεται φουροσεμίδη (200-250 mg IV μέσα σε διάστημα 10-15 λεπτών). Αν αποκατασταθεί η διούρηση πρέπει οι όγκοι των υγρών που χάνονται δια των ούρων να δίνονται ταυτόχρονα στον ασθενή ενδοφλέβια.
5. Αυτοί που δεν απαντούν στα παραπάνω θεραπευτικά μέτρα πρέπει να αρχίζουν αιμοκάθαρση. Η μυοσφαιρίνη λόγω του μικρού της Μ.Β. (Μ.Β.=17800) απομακρύνεται δια της περιτοναϊκής κάθαρσης, όχι όμως και δια φίλτρου αιμοκάθαρσης από κουπροφάνη. Ωστόσο φίλτρα πολυακριλονιτρίλης επιτρέπουν την δίοδο μορίων Μ.Β=20000 daltons οπότε επιτρέπουν και την δίοδο της μυοσφαιρίνης. Η αφαίρεση αυτή διαπιστώθηκε ότι δεν είναι σημαντική όταν η μυϊκή βλάβη είναι πολύ έντονη.
Από τους 29 ασθενείς με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση οι 13 (7 μη ολιγουρικοί και 6 ολιγουρικοί) χρειάστηκαν αιμοκάθαρση (Gabow 1982). Η καθημερινή αιμοκάθαρση συχνά επιβάλλεται για τις πρώτες ημέρες, έως ότου η εκτεταμένη μυϊκή καταστροφή περιοριστεί και μειωθεί ο ρυθμός αύξησης της ουρίας και του καλίου του ορού. Από τους δικούς μας ασθενείς οι 8 χρειάστηκαν εξωνεφρική κάθαρση.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι η πλασμαφαίρεση είναι αρκετά καλή για την αφαίρεση σημαντικών ποσοτήτων μυοσφαιρίνης (αφαιρούνται 31,2 mg μυοσφαιρίνης σε κάθε 3 λίτρα πλάσματος που αφαιρούνται) (Κuroda M 1981).
Σημειώνεται ότι ενώ η υπασβεστιαιμία δεν χρειάζεται καμία αντιμετώπιση, η υπερασβεστιαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται ή και να προλαμβάνεται. Σ’ αυτό το τελευταίο συμβάλλει και η κινητοποίηση του ασθενή με ΟΝΑ από ραβδομυόλυση. Η χορήγηση διαλυμάτων NaCI με φουροσεμίδη βοηθά στην αντιμετώπιση εγκατεστημένης υπερασβεστιαιμίας. Τέλος η αιμοκάθαρση με διάλυμα που δεν περιέχει διττανθρακικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί αν χρειαστεί.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Andreucci V. Myoglobinuria and acute renal failure. In: Andreucci V (Eds). Acute renal feilure, Marinus Nijhoff Publishing, Boston 1984; 251-270.
Atwat C. Cardiac arrest after crush injury. Br Med J 1983; 287: 531-532.
Bauereiess K, Hofbauer KG, Conrads A, Gross F. The effect of salarasin and serum in myohemoglobulinuric acute renal failure of rats. Clin Sci Molec Med 1978; 54: 555.
Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990; 322: 825-829.
Better OS. Acute renal failure in casualties of mass disasters. Kidney Int 1993; 43 (suppl 41): S235-S236.
Braun SR, Weiss FR, Keller AI. Evaluation of the renal toxicity of heme proteins and their derivates : A role in genesis of acute tubular necrosis. J Exp Med 1970; 131: 443.
Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J. 1941; 1: 427-432.
Collins AJ, Burzstein S. Renal failure in disasters. Crit Care Med 1991; 7: 421-435.
Demos MA, Gitin EL, Kagen LJ. Exercise myoglobinuria and acute excretional rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1974; 134: 669-673.
Eneas JF, Schoenfeid PY, Humphryes MH. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria. Arch Intern Med 1979; 139: 801-805.
Feinfeld DA, Cheng JT, Beysolow TD, Briscoe AM. A prospective study of urine and serum myoglobin levels in patients with acute rhabdomyolysis. Clin Nephrol 1992; 38: 193-195.
Feinstein EI, Akmal M, Telfer N, Massry SG. Delayed hypercalcemia with acute renal failure associated with nontraumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1981; 141: 753-755.
Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine 1982; 61: 141-152.
Grunfeld JP, Ganeval D, Chanard J, et al. Acute renal failure in McArdle’s disease. Report of two cases. N Engl J Med 1972; 286: 1237-1241.
Haller RG, Knochel JP. Skeletal muscle disease in alcoholism. Med Clin North Am 1984; 68:91-103.
Hamilton RW, Gardner LB, Penn AS, Goldberger M. Acute tubular necrosis caused by exercise-induced myoglobinuria. Ann Intern Med 1972; 77: 77-82.
Harverson PB, Kozin F, Ryan LM, Sulaiman AR. Rhabdomyolysis and renal failure in hypothyroidism. Ann Intern Med 1979; 91: 57-58.
Hroncich ME, Rudinger AN. Rhabdomyolysis with pneumonococcal pneumonia. A report of two cases. Am J Med 1989; 86: 441-442.
Kagen LJ, Christian CL. Immunologic measurements of myoglobin in human adult and fatal skeletal muskle. Am J Physiol 1966; 211: 656-660.
Kagen LJ. Myoglobinemia in inflammatory myopathies. JAMA 1977; 237: 1448-1452.
Knochel JP. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Ann Rev Med 1982; 33: 435-443.
Knochel JP. The pathophysiology and clinical characterestic of severe hypophosphatemia. Arch Intern Med 1977; 137: 203.
Kuroda M, Katsuki K, Uehara H, et al. Succesfull treatment of fulminating complications associated with extensive rhabdomyolysis by plasma exchange. Artif Organs 1981; 5: 372-378.
Levine JM. Rhabdomyolysis in association with acute pressure sore. J Am Ger Soc 1993; 41: 870-872.
Marcus EL, Rudensky B, Sonnenblick M. Occult elevation of CK as a manifestation of rhabdomyolysis in the elderly. J Am Ger Soc 1992; 40: 454-456.
Marshall RJ, McCaughey WTE. Hypothermic myxedema coma with muscle damage and acute tubular necrosis. Lancet 1956; 2: 754-757.
Μαυροματίδης Κ, Τσαμπάζης Μ, Γκόγκος Κ, Καπραβέλος Ν, Φυτίλη Χ, Σόμπολος Κ. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια από ραβδομυόλυση. Αναφορά σε 11 περιπτώσεις. Ελληνική Νεφρολογία 1996; 8: 56-62
McCarron DA, Royer KA, Houghton DC, Bennet WM. Chronic tubulointerstitial nephtitis caused by recurrent myoglobinuria. Arch Intern Med 1980; 140: 1106-1107.
Michaelson M. Crush injury and crush syndrome. World J Surg 1992; 16: 899-903.
Nimmo GR, Lambie AT Cumming AD. Rhabdomyolysis and acute renal failure. Int Care Med 1989; 15: 486-487.
Oh MS. Does serum creatinine rise faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993; 63: 255-257.
Olerud JE, Homer LD, Carroll HW. Incidence of acute excretional rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1976; 136: 692-697.
Otero A, Esteban J, Martinez J, Cejudo C. Rhabdomyolysis and acute renal failure as a consequense of heroin inhalation. Nephron 1992; 62: 245.
Perri GC, Gerini P. Ureamia in the rabbit after injection of crystalline myoglobin. Br J Exp Pathol 1952; 33: 440-444.
Prendergast BD, George CF. Drug-induced rhabdomyolysis-mechanisms and management. Postgrad Med 1993; 69: 333-336.
Ratcliffe PJ, Ledingham JGG, Berman P, et al. Rhabdomyolysis in elderly people after collapse. Br Med J 1984; 288: 1877-1878.
Ron D, Taitelman U, Michaelson M, Bar-Joseph G, Bursztein S. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984; 144: 277-280.
Roth D, Alarcon FJ, Fernandez JA, Preston RA, Bourgoigie JJ. Acute rhabdomyolysis associated with coccaine intoxication. N Engl J Med 1988; 319: 673-677.
Rubin M. The physiology of bed rest. Am J Nurs 1988; 88: 50-55.
Schaller et al. Hyperkalemia : a prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA 1990; 264: 1842-1845.
Shea JD. Pressure sores : Classification and management. Clin Orthop 1975; 112: 89-100.
Shenouda A, Hatch FE. Influenza A viral infection associated with acute renal failure. Am J Med 1976; 61: 697.
Ward MM. Factors predict of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988; 148: 1553-1557.
Μαυροματίδης Κ, Σπαϊα Σ, Καραγιάννη Ε, Βαγιωνάς Γ. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) από θερμοπληξία. Πρακτικά 4ου Παγκρήτιου Ιατρικού Συνεδρίου, 1987, Τόμος Α, 257-259