Περί α-ΜΕΑ και αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 11.07.2011
1. Οι α-ΜΕΑ και οι ανταγωνιστές των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II προκαλούν χρόνια αύξηση της κρεατινίνης του ορού κατά πάνω από 25% από τη βασικής τιμή, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα. Παρ΄ όλα αυτά εξαιτίας της μείωσης της ενδοσπειραματικής πίεσης που προκαλούν και της μείωσης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) τα φάρμακα αυτά προστατεύουν σε μακροχρόνια βάση τη νεφρική λειτουργία
Toto, Arch Intern Med 2001; 161: 1492-1499
2. Γενικά οι α-ΜΕΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται και να μη διακόπτονται εκτός αν ο GFR μειωθεί πάνω από 30% της αρχικής του τιμής ή αν το κάλιο του ορού είναι πάνω από 5,5 mEq/L
McCullough, Advances in Chronic Kidney Disease 2004; 11: 184-191
3. Όσο υψηλότερη είναι η βασική ΑΠ, τόσο μεγαλύτερο είναι το όφελος από τη χρήση των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΡΑΑ) σε σχέση με την ρύθμιση της ΑΠ
Bakris et al, Arch Intern Med 2003; 163: 1555-1565
4. Η AG-II εκτός από το ότι παράγεται από την ρενίνη, το αγγειοτενσινογόνο και το ένζυμο μετατροπής παράγεται και στους ιστούς διαμέσου τοπικών οδών σε αρκετά όργανα. Τόσο το αγγειοτενσινογόνο, όσο και η αγγειοτενσίνη-Ι μετατρέπονται άμεσα σε AG-II, ειδικά σε πάσχοντες ιστούς, διαμέσου ενζύμων διαφορετικών από το ένζυμο μετατροπής της AG-II
Dzau & Re, Circulation 1994; 89: 493-498
Muller & Lufr, Basic Res Cardiol 1998; 93(Suppl 2): S7-S14
Dazau, J Hypertens 1994; 12(Suppl 4): S3-S10.
5. Ένα από τα προϊόντα αποδόμησης της AG-II η AG-IV (δρα στους ΑΤ-4 υποδοχείς) πρέπει να εμπλέκεται στην υπερπηκτική κατάσταση που προκαλείται, εξαιτίας διέγερσης της απελευθέρωσης του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα αιμοπετάλια
Yusuf et al, NEJM 2000; 342: 145-153
6. Το ένζυμο μετατροπής της AG-II επίσης καταλύει την αποδόμηση της βραδυκινίνης. Γι’ αυτό η αναστολής του με α-ΜΕΑ οδηγεί σε μείωση της αποδόμησης της βραδυκινίνης, με αποτέλεσμα την συσσώρευση της βραδυκινίνης, η οποία οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής προσταγλανδινών (PG) και ΝΟ, τα οποία προκαλούν περιφερική και νεφρική αγγειοδιαστολή. Οι ουσίες αυτές εμπλέκονται στην ευαισθητοποίηση των αεροφόρων οδών και αυξάνουν την διαπερατότητα των μεμβρανών, κάτι που ευθύνεται για την πλέον διαδεδομένη παρενέργεια των α-ΜΕΑ που είναι ο βήχας και το αγγειοοίδημα.
Ramahi, Postgraduate Medicine 2001; 109: 115-122
7. Σε αντίθεση με τους α-ΜΕΑ, οι ανταγωνιστές των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II οδηγούν σε μη αναστολή της απελευθέρωσης της ρενίνης, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο σχηματισμός όλων των πεπτιδίων της AG. Αυτό μπορεί να έχει πολλαπλές και μη αναμενόμενες επιδράσεις, διαμέσου ενεργοποίησης άλλων υποδοχέων (ΑΤ-2, ΑΤ-4)
Ramahi, Postgraduate Medicine 2001; 109: 115-122
8. Οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II έχουν βραδεία έναρξη δράσης (καθυστερούν να αρχίσουν να δρουν) και χρειάζονται αρκετές εβδομάδες για να επιτευχθεί το μέγιστο αντιϋπερτασικό αποτέλεσμα. Ακόμη αν είναι λίγο το αντιϋπερτασικό αποτέλεσμα μπορεί να αυξηθεί με αύξηση της δόσης του αναστολέα αυτού
Ramahi, Postgraduate Medicine 2001; 109: 115-122
9. Είναι πέρα κάθε αμφιβολίας ότι οι α-ΜΕΑ πρέπει να παραμείνουν η πρώτη επιλογή φαρμάκου για την αντιμετώπιση των ασυμπτωματικών και συμτπωματικών ασθενών με αριστερά καρδιακή συστολική δυσλειτουργία και να χρησιμοποιούνται αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II όταν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα φάρμακα αυτά
Ramahi, Postgraduate Medicine 2001; 109: 115-122
10. Σε μία μετα-ανάλυση 30 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών δείχτηκε ότι για μία δεδομένη μείωση της ΑΠ, παρατηρείται μείωση της συνολικής καρδιαγγειακής θνησιμότητας, η οποία είναι ανεξάρτητη από την κατηγορία των φαρμάκων που χρησιμοποιήθηκαν
Blood Pressure Lowering Treatment, Lancet 2003; 362: 1527-1535
11. Η μελέτη ALLHAT κατέληξε ότι ούτε οι α-ΜΕΑ, ούτε και οι ανταγωνιστές των ΑΤ-1 πρέπει να προτιμώνται στη ρύθμιση της ΑΠ έναντι των θειαζιδικών διουρητικών όσον αφορά στην νεφροπροστασία, εκτός βέβαια των περιπτώσεων όπου υπάρχει μέτρια ή βαριά λευκωματουρία
Placha et al, Adv Chr Kid Dis 2005; 12: 155-169
Retnakaran et al, Diabetes 2006; 55: 1832-1839