Posted on Ιουλ 6, 2013 | 0 comments

Περί διφωσφονιικών (Doctor’s Guide)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 11.07.2012

 

1. Τα διφωσφονικά στην μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση

[Rizzoli R et al. Bisphosphonates for post-menopausal osteoporosis: are they all the same? QJM (Quarterly Journal of Medicine) (Jan 2011)]

Ο πρωταρχικός σκοπός της θεραπείας της μεταεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης είναι η μείωση του κινδύνου από τα κατάγματα. Για το λόγο αυτό οι γιατροί πρέπει να συστήνουν θεραπείες που να είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές στην αντικαταγματική αγωγή. Τα διφωσφονικά υπάρχουν εδώ και πολλά χρόνια ως φάρμακα πρώτης γραμμής στην οστεοπόρωση και αρκετά απ’ αυτά φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο από κατάγματα. Ωστόσο το να διαλέξει κάποιος κλινικός γιατρός ένα μεταξύ αυτών που κυκλοφορούν είναι ένα πρόβλημα.

Η ανασκόπηση αυτή εστιάζεται στη φαρμακολογία των φαρμάκων αυτών, συζητά τα χαρακτηριστικά τους και την αποτελεσματικότητά τους και συγκεντρώνει την κλινική ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους. Κλινικές μελέτες και οι ειδικοί θεωρούν ότι η αλενδρονάτη, η ρισενδρονάτη, η ιμπανδρονάτη και η ολενδρονάτη παρέχουν προστασία έναντι των καταγμάτων για τις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ωστόσο τα φάρμακα αυτά είναι διαφορετικά μεταξύ τους. Λ.χ. και τα 4 είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη των καταγμάτων της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ), όμως μόνο η χολενδρονάτη και η ρισενδρονάτη μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο από τα μη οσφυϊκά κατάγματα. Ακόμη, η μείωση των καταγμάτων του ισχίου διαπιστώθηκε μόνο με την αλενδρονάτη, τη ρισενδρονάτη και την ζολενδρονάτη. Πρόσφατα δεδομένα για την ιμπανδρονάτη και τη ζολενδρονάτη έδειξαν ότι έχουν στεθερότερα αποτελέσματα ως προφυλακτικά φάρμακα έναντι των καταγμάτων.

Τα διφωσφονικά σχετίζονται επίσης μ’ ένα αριθμό παρενεργειών. Η σταθερότερη προέρχεται από το γαστρεντερικό και την από του στόματος χορήγηση. Τελικά η επιλογή του ειδικού διφωσφονικού για την μεταεμηνοπαυσιακή προστασία από κατάγματα πρέπει να στηρίζεται τη αποτελεσματικότητα, το προφίλ των παρενεργειών, το κόστος και την προτίμηση στου ασθενούς.

 
2. Σύγκριση της αλενδρονάτης και της ραλοξαίνης στην μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση

[Sanad et al, Comparison of alendronate and raloxifene in postmenopausal women with osteoporosis; Climacteric (Jan 2011)]

Έγινε σύγκριση της ανοχής της ραλοξιφαίνης (60 mg/ημέρα) και της αλενδρονάτης (70 mg μία φορά τη βδομάδα) μόνων ή σε συνδυασμό, όσον αφορά στη δράση τους στην οστική πυκνότητα, τον οστικό μεταβολισμό, το μεταβολισμό των λιπιδίων σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση.

Μελετήθηκαν 98 γυναίκες για 12 μήνες (35 σε ραλοξιφαίνεη, 31 σε αλενδρονάτης και 32 σε συνδυασμό αυτών).

Σε 12 μήνες η οστική πυκνότητα αυξήθηκε σ’ όλες τις ομάδες. Ωστόσο η αύξηση ήταν μεγαλύτερη σ’ αυτές που έπαιρναν ραλοξιφαίνη ή αλενδρονάτη  (p < 0,0001). Διαπιστώθηκε σημαντική μείωση στην ολική χοληστερόλη και στην LDL-χοληστερόλη και σημαντική αύξηση της HDL-χοληστερόλης στην ομάδα της ραλοξιφαίνης, όχι όμως και στην ομάδα της αλενδρονάτης στους 12 μήνες. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στις παρενέργειες των δύο ομάδων.

Συμπέρασμα: Η θεραπεία των μεταεμμηνοπαυσιακών γυναικών με ραλοξιφαίνη και αλενδρονάτη μόνων ή σε συνδυασμό αυξάνει σημαντικά την οστική πυκνότητα. Ωστόσο η επίδραση της συνδυαστικής θεραπείας ήταν καλύτερη έναντι της χρήσης ενός έκαστου των φαρμάκων μόνων τους. Από την άλλη πλευρά η ραλοξιφαίνη έχει κάποιες ωφέλιμες επιδράσεις στο μεταβολισμό των λιπιδίων. Και τα δύο φάρμακα μόνα ή σε συνδυασμό έχουν καλή ανοχή και ασφαλές προφίλ κατά την χρήση τους.

 3. Αλενδρονάτη και αναστολείς έκκρισης πρωτονίων (Doctors Guide)

 

[Abrahamsen et al, Proton Pump Inhibitor Use and the Antifracture Efficacy of Alendronate. Archives of Internal Medicine (Feb 2011)]

 

Οι αναστολείς έκκρισης πρωτονίων χρησιμοποιούνται ευρέως σε ηλικιωμένους και συχνά συγχορηγούνται με διφωσφονικά. Βιολογικά οι αναστολείς αυτοί επηρεάζουν την απορρόφηση του ασβεστίου, της Β12 και των διφωσφονικών και μπορούν να επηρεάσουν και την οστεοκλαστική αντλία πρωτονίων, με αποτέλεσμα να αλληλεπιδρούν με την αντικαταγματική δράση των διφωσφονικών. Ακόμη οι αναστολείς έκκρισης πρωτονίων σχετίζονται με τα οστεοπορωτικά κατάγματα.

Μελετήθηκαν για 3,5 χρόνια (κατά μέσο όρο) 38088 νέοι χρήστες αλενδρονάτης και παρακολουθήθηκε η σχέση του κινδύνου για κατάγματα ισχίου.

Διαπίστωσαν ότι οι αναστολείς έκκρισης πρωτονίων με δοσοεξαρτώμενο τρόπο συμβάλλουν στην απώλεια της προστασίας έναντι των καταγμάτων που προσφέρει η αλενδρονάτη. Αυτή ήταν μία μελέτη παρατήρησης και συστήνει τελικά να αποθαρρύνεται η χρήση των αναστολέων έκκρισης πρωτονίων (προς έλεγχο συμπτωμάτων του ανώτερου πεπτικού), σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος διφωσφονικά.