Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Περί ουρολοιμώξεων

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 12.05.2011

Η λοίμωξη του ουροποιητικού είναι μία αρκετά συχνή και σοβαρή νόσος που προκαλείται από την είσοδο μικροοργανισμών στο στείρο ουροποιητικό σύστημα. Αν το μικρόβιο εντοπίζεται στην ουρήθρα, έχουμε ουρηθρίτιδα, αν εντοπίζεται στην ουροδόχο κύστη-κυστίτιδα, στον προστάτη-προστατίτιδα και στο νεφρικό παρέγχυμα-πυελονεφρίτιδα.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, 1 στις 5 γυναίκες θα πάθει ουρολοίμωξη τουλάχιστον μία φορά στη ζωή της. Αυτή προκαλείται από την είσοδο παθογόνων μικροοργανισμών που μεταφέρονται από τον κόλπο ή κυρίως από τον πρωκτό, στην κύστη διαμέσου της ουρήθρας, που έπειτα πολλαπλασιάζονται με ταχύτατους ρυθμούς. Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού αφορούν και στα δύο φύλα και όλες τις ηλικίες. Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως τουλάχιστον 150 εκατομμύρια περιπτώσεις συμπτωματικών ουρολοιμώξεων εμφανίζονται κάθε χρόνο. Επίσης σε τυχαίο δείγμα από αυτές το 90% έχουν κυστίτιδα, ενώ το 10% πυελονεφρίτιδα. Οι ουρολοιμώξεις κατά 75% είναι σποραδικές και 25% υποτροπιάζουσες.

Κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες στα πολύ νεαρά αγόρια (βρέφη, νήπια) παρά στα κορίτσια, πιθανά εξαιτίας ανατομικών ανωμαλιών. Αργότερα (στην παιδική και κυρίως στην νεανική ηλικία) είναι συχνότερες στα κορίτσια, πιθανά εξαιτίας της κοντής ουρήθρας. Κατά την περίοδο της παραγωγικής ηλικίας οι λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι συχνότερες στις γυναίκες και σπανιότερες στους άνδρες. Στους νεαρούς άνδρες είναι σπάνιες και σχεδόν πάντοτε συνδεμένες με λοίμωξη του προστάτη ή λειτουργικές και ανατομικές ανωμαλίες.

Στην τρίτη ηλικία άνδρες και γυναίκες έχουν τις ίδιες πιθανότητες για συμπτωματική ή ασυμπτωματική βακτηριουρία εξαιτίας ατροφίας του επιθηλίου του κόλπου στις γυναίκες (άρα και μειωμένης άμυνας που προσφέρει το επιθήλιο) και της υπερτροφίας του προστάτη στους άνδρες (τα ούρα λιμνάζουν όταν δεν μπορεί να αδειάσει η ουροδόχος κύστη).

Είδη ουρολοιμώξεων

1. Βακτηριουρία: Συχνή στις γυναίκες αλλά και στους ηλικιωμένους άνδρες καθώς και στους φέροντες ουροκαθετήρα. Χαρακτηρίζεται από θετική για μικρόβιο καλλιέργεια ούρων χωρίς συμπτώματα. Μπορεί να θεωρηθεί λοίμωξη αν συνοδεύεται από πυοσφαίρια στη γενική ούρων (>5 κ.ο.π.). Δεν χρειάζεται θεραπεία σε υγιείς ανθρώπους αρκεί να αποδειχτεί ότι είναι υγιείς (λειτουργικά η ανατομικά). Χρειάζεται θεραπεία σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, πολυκυστικούς νεφρούς, ανατομικές ή λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος, προετοιμασία για ουρολογική επέμβαση. Επίσης απαιτείται αγωγή το πρώτο 3μηνο της κύησης.

2. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις: Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις χαρακτηρίζονται από περισσότερα από δύο επεισόδια από τον ίδιο ή άλλο μικροοργανισμό μέσα σε 2 εβδομάδες. Πάσχουν ασθενείς με ανατομικές η λειτουργικές ανωμαλίες, γυναίκες στην εμμηνόπαυση (με ατροφία επιθηλίου του κόλπου), άνδρες με υπερτροφία ή καρκίνο προστάτη, νεαρές γυναίκες σεξουαλικά ενεργείς. Η αντιμετώπιση είναι δύσκολη και επιβάλει τη συνεργασία ασθενούς και ειδικού γιατρού.

Αντίθετα, μία λοίμωξη που εμφανίζεται σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των δύο εβδομάδων μετά την αρχική θεραπεία, θεωρείται επαναμόλυνση, ακόμη και αν ο παθογόνος μικροοργανισμός είναι ο ίδιος. Τα πιο πολλά ουροπαθογόνα μικρόβια προέρχονται από το έντερο, αποικίζουν την περιοχή της ουρήθρας και ανεβαίνουν στην ουροδόχο κύστη.

Οι επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις είναι σύνηθες πρόβλημα στις γυναίκες. Οι πιο πολλές οφείλονται σε επαναμόλυνση παρά σε υποτροπή.

3. Ανεπίπλεκτη, επιπεπλεγμένη: Όταν η λοίμωξη του ουροποιητικού συμβαίνει σε υγιείς ανθρώπους χαρακτηρίζεται ανεπίπλεκτη και αφορά κυρίως γυναίκες ή άνδρες (προστατίτιδα) σε περίοδο ενεργά σεξουαλική. Επιπλεγμένη χαρακτηρίζεται η ουρολοίμωξη που συμβαίνει και στα δύο φύλα όταν έχουν λειτουργικές ή ανατομικές ανωμαλίες όπως νεφρολιθίαση, στενώσεις ουρήθρας ή ουρητήρα, υπερτροφία προστάτη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, νευρογενή ουροδόχο κύστη, σακχαρώδη διαβήτη, ουροκαθετήρα, καρκίνο ουροποιητικού συστήματος, κύηση. Η επιπλεγμένη λοίμωξη είναι υψηλού κινδύνου για υποτροπές, νεφρική βλάβη, ακόμη και για σήψη που μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο.

Μελέτες απέδειξαν ότι υπάρχουν μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια που προδιαθέτουν σε ουρολοιμώξεις. Έτσι η γενετική προδιάθεση είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη, δηλαδή όποιος έχει πρώτου βαθμού συγγενή που πάσχει από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, έχει αυξημένη πιθανότητα να πάθει ουρολοίμωξη. Επίσης η χρήση σπερμοτοκτόνων ουσιών συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ουρολοιμώξεων, όπως και η σεξουαλική επαφή καθεαυτή. Σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η ακράτεια ούρων, η κυστεοκήλη και η άτονος κύστη αποτελούν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ουρολοίμωξης. Σε άνδρες η περιτομή μειώνει τα αντίστοιχα ποσοστά κατά 4-8 φορές.

 

Κλινική εικόνα ουρολοίμωξης

Οξεία κυστίτιδα: Το 95% των γυναικών με ουρολοίμωξη εκδηλώνεται με συμπτωματολογία κυστίτιδας (συχνουρία, δυσουρία, αίσθημα βάρους στην κοιλιακή χώρα, αιματουρία). Υπολογίζεται ότι το 40% των γυναικών θα βιώσουν, έστω και μία φορά στη ζωή τους, επεισόδιο οξείας κυστίτιδας. Η διάγνωσή της στηρίζεται στη συμπτωματολογία, αλλά και στη γενική ούρων και την καλλιέργεια ούρων, όπου και επιβεβαιώνουν τον αιτιολογικό παράγοντα. Σπάνια υπάρχει χαμηλός πυρετός και ανεξήγητη αίσθηση κόπωσης, θολά ούρα με δυσάρεστη οσμή ή και με ίχνη από αίμα.

Η προστατίτιδα εμφανίζεται συνήθως με πόνο χαμηλά στην πλάτη, λίγα δυσουρικά ενοχλήματα, συχνά πυρετό (με ρίγος) και έντονο πόνο στη ψηλάφηση του προστάτη με δακτυλική εξέταση.

Η πυελονεφρίτιδα είναι ακόμη πιο σοβαρή κατάσταση, με υψηλό πυρετό με ρίγος, τάση για έμετο, έντονο πόνο στην πλάτη εκεί που ανατομικά αντιστοιχούν οι νεφροί, συχνά μικρός όγκος ούρων.

 

Εργαστηριακά

 

Σε υποψία ουρολοίμωξης είναι απαραίτητη η γενική ούρων. Αν το αποτέλεσμα είναι θετικό για νιτρώδη ή πυοσφαίρια, πρέπει αρχίσει εμπειρική αντιβίωση και να ζητηθεί ταυτόχρονα καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα. Όταν το αποτέλεσμα γίνει γνωστό ο γιατρός επανεξετάσει την αντιβίωση με βάση τις ευαισθησίες που προέκυψαν.

Οι υπέρηχοι είναι χρήσιμοι διαγνωστικά, ιδιαίτερα σε παιδιά και άνδρες, σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, σε πυελονεφρίτιδα, σε απομόνωση σπανίων μικροοργανισμών, σε επίμονη παρουσία αίματος στα ούρα (αιματουρία). Ορισμένες φορές μπορεί να χρειαστεί και κυστεοσκόπηση.

Διάγνωση

Στη διάγνωση της ουρολοίμωξης είναι απαραίτητη η λήψη του ιστορικού (ιστορικό ουρολοίμωξης, οικογενειακό ιστορικό ουρολοιμώξεων, ιστορικό λιθίασης ουροποιητικού, ύπαρξη αντισυλληπτικού διαφράγματος, όγκος υγρών που καταναλώνονται), η κλινική εξέταση (πρόπτωση γεννητικών οργάνων, κυστεοκήλη, ουρηθροκήλη, σημείο Giordano, ψηλάφηση κοιλιάς υπερηβικά, ψηλάφηση νεφρών), ο εργαστηριακός έλεγχος (stick ούρων, γενική και καλλιέργεια ούρων, γενική αίματος) καθώς και ο απεικονιστικός έλεγχος (ακτινογραφία ΝΟΚ, υπερηχογράφημα νεφρών-κύστεως).

Οδηγίες για σωστή λήψη καλλιέργειας ούρων:

Σε γυναίκες:

α) Πλύσιμο με νερό και σαπούνι

β) Έκπλυση με αποσταγμένο νερό ή φυσιολογικό ορό

γ) Απομάκρυνση των μεγάλων χειλέων

δ) Συλλογή δείγματος στο μέσο της ούρησης σε αποστειρωμένο κυπελάκι

ε) Αποστολή δείγματος στο εργαστήριο σε 2ώρες

Σε άνδρες:

α) Πλύσιμο με νερό και σαπούνι αφού αποκαλυφθεί η βάλανος

β) Έκπλυση με αποσταγμένο νερό ή φυσιολογικό ορό

γ) Συλλογή δείγματος στο μέσο της ούρησης

δ) Αποστολή δείγματος σε εργαστήριο σε 2ώρες

 

Θεραπεία

Η θεραπεία εκλογής για την οξεία κυστίτιδα είναι οι κινολόνες και η τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη σε μικρής διάρκειας θεραπευτικά σχήματα (έως 3 ημέρες). Βασικό ρόλο παίζει και η αυξημένη κατανάλωση ύδατος, όχι μόνο κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά και ως τρόπος ζωής, για την αποφυγή υποτροπής της οξείας κυστίτιδας.

Στις γυναίκες που αναφέρουν ότι παρουσιάζουν ουρολοίμωξη ύστερα από σεξουαλική επαφή, κρίνεται απαραίτητη η διενέργεια εξετάσεων στο σύντροφο με γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων και καλλιέργεια σπέρματος και αν βρεθεί αιτιολογικός παράγοντας, δίνεται η κατάλληλη αντιβίωση. Σε περιπτώσεις όπου ο σύντροφος δεν έχει λοίμωξη του ουροποιογεννητικού συστήματος, προτείνεται η χορήγηση αντιβίωσης πριν από τη σεξουαλική επαφή ή αμέσως μετά.

Επικοινωνήστε με τον γιατρό σας για να σας δώσει οδηγίες και ίσως τυφλά μία απλή αντιβίωση. Στην οξεία πυελονεφρίτιδα ενδέχεται να χρειαστεί εισαγωγή σε νοσοκομείο για ενδοφλέβια θεραπεία αρχικά και στη συνέχεια αγωγή από το στόμα.

Η προφυλακτική αντιβίωση, συνεχώς ή άπαξ μετά τη σεξουαλική επαφή, μειώνει τα ποσοστά υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων σε γυναίκες.

Τα προφυλακτικά μέτρα περιλαμβάνουν:

 

·            Έχει αποδειχτεί ότι η πόση 200-750 ml/ημέρα χυμού από κράμπερι, μειώνει τον κίνδυνο ουρολοιμώξεων στις γυναίκες κατά 10-20% (περιέχουν ένα συστατικό που εμποδίζει τα μικρόβια να κολλήσουν στα τοιχώματα της κύστεως, προλαμβάνοντας μ’ αυτό τον τρόπο τη λοίμωξη, όπως επίσης ο χυμός αυτός κάνει πιο όξινα τα ούρα, γεγονός που δυσκολεύει τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων). Ακόμη, η προσθήκη μαϊντανού στη διατροφή, βοηθά εξαιτίας ενός πτητικού ελαίου που έχει και δρα ως αντισηπτικό του ουροποιητικού συστήματος (δόση ένα φλιτζάνι νερού μέσα στο οποίο προστίθεται 1 κουταλάκι του γλυκού μαϊντανού νωπού ή ξερού). Τέλος, στο τελευταίο στάδιο ανάπτυξης υπάρχουν εμβόλια για τα πιο κοινά ουροπαθογόνα μικρόβια.

Γενικά χρειάζεται:

·            Αποφυγή στις γυναίκες σκουπίσματος με φορά από τον πρωκτό προς την ουρήθρα (για να μην μεταφέρονται στην ουρήθρα τα μικρόβια της περιπρωκτικής περιοχής)

·            Τήρηση σχολαστικά των κανόνων υγιεινής και κατά την σεξουαλική επαφή και ενθάρρυνση του συντρόφου να κάνει το ίδιο

·            Άδειασμα της ουροδόχου κύστεως αμέσως μόλις αισθάνεστε την ανάγκη. Δηλαδή αποφυγή καθυστέρησης ούρησης (κράτημα ούρων) για μεγάλο χρονικό διάστημα στην κύστη, καθώς ευνοείται ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων

·            Ούρηση μετά την σεξουαλική πράξη;;;;;; Δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει το ποσοστό ουρολοιμώξεων, ωστόσο γενικά αναφέρεται ως μέσο προφύλαξης

·            Αποφυγή χρήσης νερού με δύναμη γύρω από την ουρήθρα

·            Αποφυγή παραμονής με βρεγμένο μαγιό κατά τους καλοκαιρινούς μήνες για πολλές ώρες και αποφυγή άμεσης επαφής με την άμμο

·            Αποφυγή ούρησης μέσα στη θάλασσα, καθώς με το άνοιγμα της ουρήθρας διότι εισέρχονται κατά τον τρόπο αυτό ευκολότερα παθογόνοι μικροοργανισμοί

·            Αποφυγή κολύμβησης σε πισίνες αν υπάρχει αμφιβολία για την καθαριότητα του νερού

·            Κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και ειδικά νερού, ώστε να αδειάζει η κύστη και να αραιώνει ο πληθυσμός των μικροβίων. Αυτό ενδείκνυται και για ανακούφιση των συμπτωμάτων

·            Αποφυγή ισχυρών αντισηπτικών που αλλοιώνουν τη φυσική χλωρίδα και έχουν αντίθετα αποτελέσματα από τα επιθυμητά

·            Συχνή αλλαγή σερβιέτας ή ταμπόν

·            Αποφυγή των συνθετικών εσώρουχων, των στρινγκ και των πολύ στενών παντελονιών (κίνδυνος δημιουργίας παλινδρόμησης ούρων)

·            Αυξημένη κατανάλωση βιταμίνης C, ελάττωση της κατανάλωσης επεξεργασμένης ζάχαρης και άσπρου αλευριού. Λήψη μιας μικρής κουταλιάς μαγειρικής σόδας διαλυμένης σε νερό μία φορά την εβδομάδα.

Υποτροπές

Υπολογίζεται ότι παρά τη θεραπεία και την αλλαγή του τρόπου ζωής, σ’ ένα ποσοστό 25%, θα παρουσιαστεί υποτροπή της ουρολοίμωξης στους επόμενους 18 μήνες, η οποία συνήθως προκαλείται από τον ίδιο μικροβιακό παράγοντα. Αν η υποτροπή της ουρολοίμωξης συμβεί σε μικρό χρονικό διάστημα μετά τη λήξη της θεραπείας, θεωρείται βακτηριδιακή επιμονή και θα πρέπει να γίνει έλεγχος με ενδοφλέβια πυελογραφία και κυστεοσκόπηση για τον αποκλεισμό συνοδών νόσων, όπως λιθίαση καθώς και συγγενείς ή/και επίκτητες ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος.

Οι υποτροπές της ουρολοίμωξης συχνά προκαλούν ιδιαίτερο πόνο στις γυναίκες, αφού όχι μόνο επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής, αλλά τις οδηγούν και σε ιδέες ή εμμονές ότι πάσχουν από άλλη νόσο όπως λ.χ. καρκίνο. Σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών, χρησιμοποιείται η χορήγηση αντιβιοτικών σε πολύ μικρή δόση για μεγάλο χρονικό διάστημα (τακτική που καλείται χημειοπροφύλαξη), με σκοπό την εκρίζωση του μικροβίου και την αποστείρωση του ουροποιητικού.