Περί παχυσαρκίας
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 12.05.2010
1. ΟΙ παχύσαρκοι είναι γνωστό ότι εμφανίζουν εστιακή τμηματική σπειραματονεφρίτιδα, η οποία και ευθύνεται για την λευκωματουρία που παρουσιάζουν (τουλάχιστον ορισμένοι από αυτούς). Η διαφορά που υπάρχει μεταξύ της ιδιοπαθούς εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης και αυτής που διαπιστώνεται σε παχύσαρκους είναι ότι στους παχύσαρκους ιστολογικά διαπιστώνεται σπειραματομεγαλία και λιγότερο σοβαρές εξαλείψεις των ποδοειδών προσεκβολών. Κλινικά επίσης οι δύο καταστάσεις διαφέρουν, αφού όσο βαριά λευκωματουρία κι αν εμφανίσουν οι παχύσαρκοι δεν παρουσιάζουν ποτέ εικόνα νεφρωσικού συνδρόμου (δεν εμφανίζουν δηλαδή οιδήματα και υπολευκωματιναιμία). Το είδος αυτό της σπειραματοσκλήρυνσης εμφανίζεται και στην νεφροπάθεια της παλινδρόμησης, όπως και στην λευκωματουρία που διαπιστώνεται σε κάθε μείωση της νεφρικής μάζας. Το 50% περίπου αυτών με νεφροπάθεια παχύσαρκων θα εμφανίζει σημαντικού βαθμού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Praga, NDT 2001
2. Η λεπτίνη είναι ορμόνη που προέρχεται από τον λιπώδη ιστό και παίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της όρεξης (προκαλεί ανορεξία αναστέλλοντας το νευροπεπτίδιο Υ και αυξάνοντας τα επίπεδα της ορμόνης MELANOCYTE-STIMULATING HORMONE-MSH) και στην κατανάλωση ενέργειας. Οι μη διαβητικοί παχύσαρκοι, όπως και οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2, έχουν υψηλά επίπεδα λεπτίνης στον ορό τους. Η λεπτίνη κεντρικά διεγείρει τη δράση των συμπαθητικών νεύρων. Η λεπτίνη διεγείρει την υπερπλασία των σπειραματικών ενδοθηλιακών κυττάρων σε καλλιέργειες κυττάρων ποντικών, ενώ τόσο η λεπτίνη, όσο και η AG-II έχουν επιπρόσθετη υπερπλαστική επίδραση στα σπειραματικά ενδοθηλιακά κύτταρα. Τέλος η λεπτίνη δεν επηρεάζει την αρτηριακή πίεση, όμως η λευκωματουρία αυξάνεται σημαντικά στα πειραματόζωα στα οποία χορηγήθηκε λεπτίνη. Αποβάλλεται δια των νεφρών και για το λόγο αυτό οι ασθενείς με ΧΝΑ έχουν αυξημένα επίπεδα λεπτίνης στο αίμα
Praga, NDT 2001
3. Οι παχύσαρκοι έχουν συχνά υπερλιπιδαιμία, η οποία μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση της νεφρικής βλάβης, κυρίως διαμέσου υπερπλασίας των μεσαγγειακών κυττάρων και της εξωκυτταρίου θεμέλιας ουσία που βρίσκεται γύρω από αυτά, γεγονότα που αποδίδονται στην LDL-χοληστερόλη. Η αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας με στατίνη και άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μπορεί να μειώσει τη νεφρική βλάβη που οφείλεται στην υπερλιπιδαιμία
Praga, NDT 2001
4. Η απώλεια σωματικού βάρους και η χορήγηση α-ΜΕΑ ή αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II συμβάλλουν στη μείωση της λευκωματουρίας σημαντικά. Η διακοπή του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΡΑΑ) επίσης από μόνη της διαπιστώθηκε ότι μειώνει τη λευκωματουρία, ακόμη και όταν δεν συνοδεύεται από απώλεια βάρους. Συνεπώς το καλύτερο για μείωση της λευκωματουρίας είναι η μείωση του σωματικού βάρους μαζί με χορήγηση α-ΜΕΑ ή αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων
5. Σε πολλές μελέτες διαπιστώθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ ΒΜΙ και εμφάνισης νεφροπάθειας μεταξύ των παχύσαρκων ατόμων
Fox et al, JAMA 2004; 291: 844-850
Iseki et al, Kidney Int 2004; 65: 1870-1876
Hsu et al, Ann Intern Med 2006; 144: 21-28
Geilber et al, Am J Kidney Dis 2005; 46: 871-880
Kramer et al, Am J Kidney Dis 2005; 46: 587-594
6. Τυπικά οι παχύσαρκοι επιδεικνύουν μία προοδευτική λευκωματουρία, η οποία μπορεί να φθάσει στα επίπεδα του νεφρωσικού συνδρόμου. Η εμφάνιση της λευκωματουρίας συνήθως προηγείται της έναρξης πτώσης του GFR αρκετά έτη
Kambham et al, Kidney Int 2001; 59: 1498-1509
Praga et al, NDT 2001; 16: 1790-1798
Adelman et al, J Pediatr 2001; 138: 481-485
7. Η πρωτοπαθής ή ιδιοπαθή εστιακή τμηματική σπειραματονεφρίτιδα (ΣΝ) σε σύγκριση με την εστιακή τμηματική ΣΝ της παχυσαρκίας, διαφέρει στο ότι η δεύτερη η λευκωματουρία προχωρά βραδύτερα στη νεφρική ανεπάρκεια, αν και η νεφρική πρόγνωση είναι φτωχή. Υπολογίζεται ότι η 5ετής και 10ετής νεφρική επιβίωση ήταν 77% και 51% αντίστοιχα
Praga et al, NDT 2001; 16: 1790-1798
8. Ένα διαφοροδιαγνωστικό χαρακτηριστικό των ασθενών με εστιακή τμηματική ΣΝ της παχυσαρκίας έναντι της λευκωματουρίας του νεφρωσικού συνδρόμου είναι ότι η πρώτοι δεν εμφανίζουν ποτέ οίδημα, υπολευκωματιναιμία ή έντονη υπερλιπιδαιμία (τα τυπικά δηλαδή ευρήματα του νεφρωσικού συνδρόμου), ακόμη κι όταν η λευκωματουρία είναι μαζική (>15-20 gr/24ωρο)
Kambham et al, Kidney Int 2001; 59: 1498-1509
Praga et al, NDT 2001; 16: 1790-1798
9. Οι παχύσαρκοι συνήθως έχουν έντονη δραστηριότητα του συστήματος ΡΑΑ, του αγγειοτενσινογόνου, αυξημένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος, ενζύμου μετατροπής της AG-II και αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούσης AG-II
Hall, Hypertension 2003; 41: 625-633
10. Τα επίπεδα της ALD του πλάσματος των παχύσαρκων υπερτασικών είναι δυσανάλογα αυξημένα, ιδιαίτερα αυτών με κοιλιακή παχυσαρκία (ανδρικού τύπου). Τα ανθρώπινα λιποκύτταρα εκκρίνουν έναν χαρακτηριστικό παράγοντα ο οποίος διεγείρει απ’ ευθείας τη σύνθεση της ALD στα επινεφρίδια
Ehrart-Bornstein et al Proc Natl Acad Sci USA 2003; 10: 14211-14216