Posted on Φεβ 20, 2019 | 0 comments

Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

Ιωάννα Μυλωνά

Baxter Hellas
Sr Clinical Coordinator, 11.11.2016

 

Η περιτοναϊκή κάθαρση αποτελεί μία ευρέως αποδεκτή μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΤΣΧΝΝ). Είναι η δεύτερη συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος μετά την αιμοκάθαρση.

Για να γίνει χρειάζεται: α) μία ημιδιαπερατή μεμβράνη (η περιτοναϊκή), η οποία έχει συνολική επιφάνεια ίση με την επιφάνεια του σώματος και πλούσιο αγγειακό δίκτυο, β) έναν καθετήρα, που να επιτρέπει στο υγρό να εισέρχεται και να εξέρχεται στην κοιλιά (περιτοναϊκός) και γ) ένα διάλυμα, το οποίο παραμένει στην περιτοναϊκή κοιλότητα και να επιτρέπει την απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών (βλαπτικών και μη) και τη μετακίνηση ύδατος.

 

Η περιτοναϊκή μεμβράνη επιτρέπει: α) την δίοδο ουσιών (κυρίως με διάχυση) από τη μία πλευρά προς την άλλη (βλαβερών από τον άρρωστο και ωφέλιμων από το διάλυμα) και β) τη μετακίνηση της περίσσειας ύδατος (με τη διαδικασία της ώσμωσης). Ως ωσμωτικός παράγοντας χρησιμοποιείται κυρίως η γλυκόζη (αλλά και η ικοδεξτρίνη ή τα αμινοξέα).

Ο περιτοναϊκός καθετήρας είναι εύκαμπτος, πλαστικός σωλήνας, τοποθετείται κυρίως χειρουργικά (αλλά και μη χειρουργικά), λίγο κάτω από τον ομφαλό. Η σωστή του λειτουργία είναι πολύ σημαντική για την εφαρμογή της περιτοναϊκής κάθαρσης.

 

Η περιτοναϊκή κάθαρση διακρίνεται σε συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ) και σε αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση (ΑΠΚ). Στη ΣΦΠΚ εφαρμόζονται 4 αλλαγές κατανεμημένες μέσα στο 24ωρο (Συνεχής), μπορεί να γίνει οπουδήποτε λ.χ. στο σπίτι ή στην εργασία (Φορητή), χρησιμοποιείται ως φίλτρο η φυσική περιτοναϊκή μεμβράνη (Περιτοναϊκή) και επιτυγχάνει κάθαρση διαλυμένων ουσιών όπως λ.χ. της ουρίας, κρεατινίνης κ.ά) (Κάθαρση).

 

Στη ΣΦΠΚ ο ασθενής εκπαιδεύεται από το νοσηλευτικό προσωπικό της μονάδας περιτοναϊκής κάθαρσης για να εφαρμόσει τη μέθοδο (4 φορές το 24ωρο). Η εκπαίδευση αυτή γίνεται στο νοσοκομείο, διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες και εξαρτάται από το μορφωτικό επίπεδο του ασθενή και την κλινική του κατάσταση και το ωράριο των αλλαγών είναι ευέλικτο και αυτές μπορούν να γίνουν μία το πρωί, μία το μεσημέρι, μία το απόγευμα και μία το βράδυ πριν την κατάκλιση.

Τα απαιτούμενα υλικά για την εφαρμογή της ΣΦΠΚ είναι:

  • Σάκος διαλύματος
  • Εξαρτήματα (λαβίδες, καπάκι αποσύνδεσης)
  • Στατό ορών
  • Ζυγαριά σώματος
  • Ζυγαριά για τη ζύγιση των αποβαλλόμενων και προσλαμβανόμενων υγρών
  • Ηλεκτρική θερμοφόρα για τη θέρμανση του διαλύματος
  • Μάσκα, γάντια και υλικά για το πλύσιμο των χεριών

 

Τα συνήθη θεραπευτικά σχήματα είναι:

Όγκος 1,5-3 L( συνήθως 2 L)
Χρόνος παραμονής 3-5 ώρες κατά το σύντομο κύκλο (την ημέρα) και 6-12 ώρες κατά το μακρύ κύκλο (το βράδυ)
Συχνότητα 3-5 αλλαγές/24ωρο, 7 ημέρες/εβδομάδα
Διαλύματα περιτοναϊκής κάθαρσης Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα διαλύματα περιέχουν γλυκόζη
Υπάρχουν και άλλα χωρίς γλυκόζη, με αμινοξέα ή ικοδεξτρίνη
Παρακολούθηση Βάρους, αρτηριακής πίεσης και καταγραφή της κάθε αλλαγής

 

Η διαδικασία της ΣΦΠΚ περιλαμβάνει:

  • Σύνδεση με το σάκο
  • Εξαγωγή του παλαιού διαλύματος
  • Εξαέρωση και ξέπλυμα των γραμμών
  • Εισαγωγή του φρέσκου διαλύματος
  • Αποσύνδεση και απόρριψη των υλικών

 

Στα πλεονεκτήματα της ΣΦΠΚ περιλαμβάνονται:

  • Η εύκολη στην εκμάθηση
  • Το γεγονός ότι είναι φορητή, αφού μπορεί να γίνει οπουδήποτε σε καθαρό περιβάλλον
  • Απλή τεχνολογία και τεχνική
  • Ελευθερία και άνεση κατά τις βραδινές ώρες

 

Η ΑΠΚ έχει ως στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, της αυτονομίας, αλλά και της επάρκειας της περιτοναϊκής κάθαρσης (στηρίζεται στις βασικές αρχές της ΣΦΠΚ, αλλά επιτελείται με τη βοήθεια μηχανήματος).

Θεωρητικά κάθε ασθενής που μπορεί να εφαρμόσει τη ΣΦΠΚ, μπορεί να εκπαιδευτεί και να χρησιμοποιήσει και το μηχάνημα της ΑΠΚ.

  • Η λειτουργία του μηχανήματος είναι απλή, με πολύ σαφείς οδηγίες – βήμα προς βήμα- και απόλυτα ασφαλής
  • Δεν απαιτεί ιδιαίτερο μορφωτικό επίπεδο ή ειδικές γνώσεις
  • Η εκπαίδευση γίνεται από το προσωπικό της ΜΠΚ

 

Η διαδικασία της ΑΠΚ περιλαμβάνει τα εξής:

  • Ο ασθενής συνδέεται συνήθως το βράδυ με ένα μηχάνημα (cycler). Η διαδικασία της σύνδεσης διαρκεί περίπου 15-30 λεπτά
  • Το μηχάνημα πραγματοποιεί αυτόματα αλλαγές/κύκλους, ενώ ο ασθενής κοιμάται, για 8-10 ώρες
  • Το πρωί ο ασθενής αποσυνδέεται και είναι ελεύθερος κατά τη διάρκεια της ημέρας
  • Μετά τη σύνδεση με το μηχάνημα ξεκινά η αρχική εξαγωγή (αφαιρείται δηλαδή το υγρό που τυχόν παρέμεινε στην Περιτοναϊκή κοιλότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας)
  • Στη συνέχεια γίνεται εισαγωγή του φρέσκου διαλύματος
  • Ακολουθεί η παραμονή του διαλύματος στην Περιτοναϊκή κοιλότητα

 

Η παραπάνω διαδικασία: εξαγωγή, εισαγωγή και παραμονή, γίνεται αρκετές φορές(4-6) μέσα στη νύχτα.

Στο τέλος του προγράμματος μπορεί, είτε να παραμείνει διάλυμα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, είτε η περιτοναϊκή κοιλότητα να μείνει κενή μέχρι την εφαρμογή της επόμενης θεραπείας.

Ο ασθενής υπό ΑΠΚ μπορεί σε κάθε πρόβλημα που θα παρουσιαστεί κατά τη διάρκεια της νύχτας να επικοινωνήσει με τη μονάδα περιτοναϊκής κάθαρσης. Υπάρχει βέβαια πάντοτε η δυνατότητα, σε οποιοδήποτε πρόβλημα παρουσιαστεί, να αποσυνδεθεί από το μηχάνημα και να εφαρμόσει την ΣΦΠΚ. Για το λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς εκπαιδεύονται και στην εφαρμογή της ΣΦΠΚ.

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου έχει ως στόχο την επίτευξη της επάρκειας περιτοναϊκής κάθαρσης, αλλά και να προσφέρει στον ασθενή ένα πρόγραμμα που θα του εξασφαλίσει αυτονομία και μεγαλύτερη ευελιξία στον τρόπο που ζει. Το πρόγραμμα που θα εφαρμοστεί καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό και εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή.

Κριτήρια για τν εφαρμογή της ΣΦΠΚ ή της ΑΠΚ είναι:

  • Υπολειμματική νεφρική λειτουργία
  • Τύπος της μεμβράνης (PET– Peritoneal Equillibration Test)
  • Ύπαρξη ή μη κήλης
  • Πόνος στην εξαγωγή του διαλύματος
  • Επάρκεια της παρεχόμενης κάθαρσης (υπάρχει ανορεξία, καταβολή δυνάμεων, σταθερότητα ξηρού βάρους)
  • Εργαστηριακά δεδομένα
  • Επαγγελματικές ανάγκες ή υποχρεώσεις
  • Επιλογή του ασθενή

 

Για τον χαρακτηρισμό των ασθενών ανάλογα με τη μεταφορική ικανότητα του περιτοναίου τους, χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη η δοκιμασία περιτοναϊκής εξισορρόπησης (ΡΕΤ). Με τη δοκιμασία αυτή προσδιορίζεται πόσο γρήγορα απομακρύνονται οι διαλυμένες ουσίες από το αίμα στο περιτοναϊκό διάλυμα, δηλαδή στις παρακάτω 4 κατηγορίες:

  • Βραδείς μεταφορείς (low transporters)
  • Ενδιάμεσα βραδείς μεταφορείς (low average)
  • Ενδιάμεσα ταχείς μεταφορείς (high average)
  • Ταχείς μεταφορείς (high transporters)

 

Η ΣΦΠΚ ενδείκνυται στους βραδείς μεταφορείς, εξαιτίας της ανάγκης τους για μεγάλο χρόνο παραμονής του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτή είναι λιγότερο αποτελεσματική στους ταχείς μεταφορείς διότι σ’ αυτούς χρειάζεται μικρότερος χρόνος παραμονής του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τα πλεονεκτήματα ΑΠΚ έναντι ΣΦΠΚ είναι: Ο μειωμένος κίνδυνος αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, καθώς ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση (αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς με κήλη, διαφυγή), η ευελιξία στη ρύθμιση του τρόπου ζωής ορισμένων ασθενών (εργαζόμενοι, μαθητές-σπουδαστές, παιδιά, άτομα που ταξιδεύουν), η αποθήκευση των δεδομένων της θεραπείας, ώστε να γίνεται καλύτερη παρακολούθησή του ασθενή και η μείωση του κίνδυνου μολύνσεων (μία σύνδεση έναντι τεσσάρων στη ΣΦΠΚ (καλύτερη ποιότητα ζωής).