Posted on Ιουλ 6, 2013 | 0 comments

Σακχαρώδης διαβήτης

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.12.2012

 

1. Η θνητότητα της διαβητικής κετοξέωσης είναι <5%, ενώ του μη κετοξικού υπερωσμωτικού κώματος ~15%

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

2. Το διαβητικό κετοξικό και το υπερωσμωτικό κώμα διαφέρουν ως προς το μέγεθος της αφυδάτωσης και το βαθμό της οξέωσης

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

3. Πόνο στην κοιλιά και αναπνοή Kussmaul εμφανίζουν μόνο οι ασθενείς με διαβητική κετοξέωση (όχι αυτοί με υπερωσμωτικό κώμα), ενώ κώμα εμφανίζουν συχνότερα οι ασθενείς με μη κετοξική υπερώσμωση

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

4. Σε κεξοξικό ή μη κετοξικό κώμα και όταν δεν υπάρχει καρδιακό πρόβλημα χορηγούνται 15-20 ml/kgΒΣ/ώρα NaCI 0,9% ή και περισσότερο την πρώτη ώρα (1-1,5 L σε ενήλικες κατά μέσο όρο). Κατόπιν η επιλογή του διαλύματος που θα χορηγηθεί εξαρτάται από την κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενή, τους ηλεκτρολύτες του ορού και το ρυθμό αποβολής των ούρων. Γενικά χορηγούνται NaCI 0,45% με ρυθμό 4-14 ml/kgΒΣ/ώρα (αν το Νa+ του ορού είναι χαμηλό μπορεί να δοθεί με τον ίδιο ρυθμό NaCI 0,9%). Αν υπάρχει διούρηση τότε μπορεί να δοθούν 20-30 mEq/L Κ+. Η αποκατάσταση του όγκου πρέπει να γίνει μέσα σε 24 ώρες

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

5. Η κρυσταλλική ινσουλίνη αποτελεί τη θεραπεία εκλογής της διαβητικής κετοξέωσης. Χορηγούνται αρχικά ταχέως ενδοφλεβίως εφ’ άπαξ 0,15 IU/kgΒΣ και συνεχίζουμε με την ίδια ινσουλίνη σε δόση 0,1 IU/kgΒΣ/ώρα σε συνεχή έγχυση (5-7 IU/ώρα). Αυτή η μικρή δόση συνήθως μειώνει το σάκχαρο του ορού κατά 50-75 mg/ώρα (όπως το κάνει και η μεγάλη δόση ινσουλίνης). Αν η γλυκόζη δεν μειωθεί κατά 50 mg/ώρα από την αρχική δόση, ελέγχουμε το βαθμό ενυδάτωσης του ασθενή και αν είναι καλός δίνουμε 2πλάσια δόση ινσουλίνης, μέχρις ότου η γλυκόζη μειωθεί σταθερά κατά 50-75 mg/ώρα. Όταν η γλυκόζη του πλάσματος φθάσει στα 250 mg/dl σε διαβητική κετοξέωση και στα 300 mg/dl στο μη κετοξικό υπερωσμωτικό κώμα πρέπει να μειωθεί η δόση της στα 0,05-0,1 IU/ώρα (3-6 IU/h) και να προστεθεί ορός D/W 5-10%

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

6. Η κετοναιμία χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να εξαφανιστεί, ενώ η υπεργλυκαιμία λιγότερο. Το β-υδροξυβουτυρικό οξύ αν και είναι το ισχυρότερο και σε μεγαλύτερη ποσότητα σε διαβητική κετοξέωση, δεν προσδιορίζεται με τη μέθοδο του νιτροπρωσσικού (αυτή που χρησιμοποιούμε). Το β-υδροξυβουτυρικό οξύ όμως μετατρέπεται σε ακετοξικό, το οποίο κάνει του κλινικούς να πιστεύουν ότι η κετοξέωση επιδεινώθηκε. Γι΄ αυτό η εκτίμηση του ορού και των ούρων με τη μέθοδο νιτροπρωσσικού για κετόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως δείκτης απάντησης στη θεραπεία. Οι ασθενείς που εμφανίζονται με κάποιο κώμα και είναι νέοι διαβητικοί πρέπει να συνεχίζουν με 0,6-0,7 IU/kgΒΣ/24ώρα (χωρισμένη σε δόσεις ανάλογα με τα επίπεδα γλυκόζης του ορού)

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

7. Διττανθρακικά δίδονται σε διαβητική κετοξέωση μόνο όταν pH<6,9. Ειδικότερα δίδονται 100 mEq NaHCO3 διαλυμένα μέσα σε 400 ml δισαπεσταγμένου ύδατος, με ρυθμό 200 ml/ώρα

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

8. Οι ασθενείς με διαβητική κετοξέωση ή υπερωσμωτικό μη κετοξικό κώμα μετά τη θεραπεία εμφανίζουν υπερχλωραιμία (εξαιτίας της χορήγησης πολλών ορών NaCI και εξαιτίας του ότι τα ιόντα CI αντικαθιστούν τα κετοανιόντα που χάνονται με τα ούρα μαζί με Κ+ ή Na+)

 

Diabetes Care, 2001; 24: 154-161

 

9. Η αφυδάτωση των ασθενών με υπερωσμωτικό υπεργλυκαιμικό κώμα είναι της τάξης των 100-200 ml/kgΒΣ (~10 L) και πρέπει για το λόγο αυτό να λαμβάνουν θεραπευτικά μέσα σε 48 ώρες περίπου 9 L υγρών

 

Stoner, Am Family Physician 2005

 

10. Η θνητότητα του υπερωσμωτικού υπεργλυκαιμικού κώματος κυμαίνεται από 10-50%, ενώ του κετοξικού κώματος από 1,2-9%

Maclsaac et al, Am Fam Physician 2002

Zouvanis et al, Diabet Med 1997

Pinies et al, Diabete Metab 1994

Matz, Am Fam Physician 1999

 

11. Κώμα εμφανίζεται σε υπερώσμωση όταν η ΩΠ>350 mOsmol/L. Οι ασθενείς αυτοί έχουν πολλές φορές παροδική ημιπάρεση και το 50% απ΄ αυτούς έχει και μεταβολική οξέωση με μέτρια αυξημένο χάσμα ανιόντων (συνήθως οφείλεται σε γαλακτική οξέωση)

Trence & Hirsch, Endocrinol Metab Clin North Am 2001

Munshi et al, Diabetes Care 1994

Delaney et al, Endocrinol Metab Clin North Am 2000

 

12. Αν το σάκχαρο δεν μειώνεται με την ωριαία χορήγηση ινσουλίνης κατά 50-75 mg/dl πρέπει να ψάξουμε για ύπαρξη αφυδάτωσης ή νεφρικής ανεπάρκειας

Matz, Am Fam Physician 1999

 

13. Υπάρχει μία γραμμική σχέση ανάμεσα στα επίπεδα K+ και γλυκόζης ορού. Ειδικότερα διαπιστώνεται μία αύξηση της γλυκόζης του ορού κατά 10 mg/dl για κάθε μείωση σου K+ του ορού κατά 1 mEq/L (διότι η υποκαλιαιμία μειώνει την έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος)

 

Zillich et al, Hypertension 2006; 48: 219-224