ΣΤΑΧΥΟΛΟΓΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑ DOQI ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής
1.ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η αναιμία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) είναι ορθόχρωμη και νορμοκυτταρική
Μικροκυττάρωση υπάρχει σε ένδεια σιδήρου, τοξικότητα από αργίλιο και σε ορισμένες αιμοσφαιρινοπάθειες
Μακροκυττάρωση υπάρχει σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος, όπως επίσης σε υπερφόρτωση με σίδηρο ή σε χορήγηση ερυθροποιητίνης (στρέφει την ερυθρά σειρά προς τ’ αριστερά [σε πλέον άωρες μορφές], δηλαδή στα δικτυοερυθροκύτταρα, τα οποία έχουν μεγαλύτερο μέγεθος από τα ερυθρά)
1.1. Εντόπιση αιτίας αναιμίας
1. Απώλειες αίματος (πεπτικό, φίλτρα, γραμμές, αιμοληψίες κ.ά.)
2. Έλλειψη δομικών στοιχείων [σίδηρος, φυλλικό οξύ (υπάρχουν αποθέματα 4 εβδομάδων), βιταμίνης Β12 (υπάρχουν αποθέματα 2-6 χρόνων)]
3. Αυξημένη καταστροφή ερυθρών (αιμόλυση, σπληνομεγαλία)
4. Φλεγμονώδεις νόσοι
Σημειώσεις :
Παρά το ότι οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν συχνότερα αναιμία, η προχωρημένη ηλικία δεν αποτελεί αιτία αναιμίας. Οι ίδιοι εμφανίζουν σε ποσοστό 10-23% μειωμένα επίπεδα βιταμίνης Β12
Σε νοσηλευόμενους ασθενείς (μετά τις δύο πρώτες ημέρες νοσηλείας), μπορεί να διαπιστωθεί αναιμία από αραίωση (μείωση αιματοκρίτη κατά 3-6%), ιδιαίτερα μάλιστα όταν διακόπτουν το κάπνισμα (η νικοτίνη διεγείρει την έκκριση ADH).
1.2. Δείκτες εκτίμησης της αναιμίας
1.2.1. Δικτυοερυθροκύτταρα
-Δίνουν τη δυνατότητα να αντιληφθούμε την λειτουργικότητα του μυελού των οστών
-Η αύξησή τους υποδηλώνει απώλεια αίματος ή αιμόλυση (25% των αιμολυτικών αναιμιών έχουν φυσιολογικά δικτυοερυθροκύτταρα λόγω καταστροφής με ανοσολογικό μηχανισμό των πρόδρομων μορφών ερυθρών)
1.2.2. MCV (μέσος όγκος ερυθρών)
-Είναι σημαντική η βοήθειά του όταν είναι μικρότερος από 70 fl
-Είναι αυξημένος σε αλκοολισμό, νεφρικές νόσους, ψωρίαση (αυξημένες ανάγκες σε φυλλικό οξύ) και υποθυρεοειδισμό (σχετίζεται με το φυλλικό)
-Φάρμακα που προκαλούν μακροκυττάρωση είναι από τα αντινεοπλασματικά η αζαθειοπρίνη και η μεθοτρεξάτη, από τα αντιβιοτικά η σουλφαμεθοξαζολη (Septrin, Bactrimel), τα αντισυλληπτικά από του στόματος, οι αναστολείς των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης και οι αναστολείς έκκρισης πρωτονίων (μείωση απορρόφησης βιταμίνης Β12) όπως και τα αντιεπιληπτικά
-Ασθενείς με πολλά δικτυοερυθροκύτταρα στο αίμα δίνουν λαθεμένα αυξημένο MCV (τα δικτυοερυθροκύτταρα όπως αναφέρθηκε έχουν υψηλό MCV (160 fl)
-Σε κάθε άλλη αιτία (μείωση επιπέδων ενδογενούς παράγοντα, μειωμένα επίπεδα βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος)
1.2.3. MCH (μέση περιεκτικότητα ερυθρών σε αιμοσφαιρίνη)
Υπόχρωμα θεωρούνται τα ερυθρά με MCH <28 g/dl
1.2.4. Εύρος κατανομής ερυθρών (RDW)
-Είναι αυξημένο σε σιδηροπενική αναιμία
-Τα επίπεδά του δεν βοηθούν στη διαφορική διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας από την αναιμία των φλεγμονωδών νόσων
1.2.5. Σίδηρος ορού
-Τα επίπεδα του σιδήρου του ορού βρίσκονται μειωμένα σε :
-Έλλειψη σιδήρου
-Σε κάθε αιτιολογίας διέγερση της αντίδρασης οξείας φάσεως (φλεγμονώδεις νόσοι, stress, νεοπλάσματα, λοιμώξεις)
1.2.6. Φερριτίνη ορού
-Η φερριτίνη του ορού αντιστοιχεί στον αποθηκευμένο σίδηρο του οργανισμό στο ήπαρ, τον σπλήνα και τον μυελό των οστών
-Η φερριτίνη δεν είναι απόλυτα ειδική εξέταση των αποθηκών του σιδήρου (αυξάνει και σε κάθε διέγερση της αντίδρασης οξείας φάσης)
-Όπως και με τον κορεσμό της σιδηροφυλλίνης οι άκρως χαμηλής ή υψηλές τιμές φερριτίνης υποδηλώνουν αντίστοιχα σιδηροπενία ή υπερφόρτωση με σίδηρο
-Η φερριτίνη του ορού στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς πρέπει να είναι πάνω από 100 ng/dl (300-800 ng/dl)
-Φερριτίνη ορού πάνω από 100 ng/ml αποκλείει την σιδηροπενία (εκτός από τις περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας, ηπατικής νέκρωσης, νόσου του Hodgkin και άλλων φλεγμονωδών νόσων)
-Για να είναι αξιόπιστη μία μέτρηση της φερριτίνης του ορού πρέπει να μην έχει λάβει σίδηρο ο ασθενής τις τελευταίες 15 ημέρες
1.2.7. Σιδηροδεσμευτική ικανότητα σιδηροφυλλίνης (TIBC)
-Η ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα είναι ειδική εξέταση που διαπιστώνει την σιδηροπενία (100%), όμως σαν εξέταση δεν έχει μεγάλη ευαισθησία (30%)
-Η υπόχρωμη – μικροκυτταρική αναιμία της σιδηροπενίας χαρακτηρίζεται και από υψηλά επίπεδα TIBC και χαμηλά φερριτίνης
1.2.8. Κορεσμός σιδηροφυλλίνης
-Ο κορεσμός του σιδήρου [(σίδηρος:TIBC)x100] είναι μειωμένος τόσο σε σιδηροπενική αναιμία, όσο και σε αναιμία χρόνιων φλεγμονωδών νόσων, όμως στις τελευταίες η φερριτίνη είναι πολύ αυξημένη, σε αντίθεση με τις σιδηροπενικές, όπου αυτή είναι χαμηλή
-Κορεσμός 50% υποδηλώνει ότι το 50% των περιοχών δέσμευσης της σιδηροφυλλίνης με σίδηρο έχουν δεσμεύσει σίδηρο
-Ο σίδηρος του ορού και ο κορεσμός της σιδηροφυλλίνης παριστάνουν τον σίδηρο που είναι άμεσα διαθέσιμος για σύνθεση αιμοσφαιρίνης
-Κορεσμός σιδηροφυλλίνης σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς κάτω από 20% υποδηλώνει με βεβαιότητα ανεπάρκεια σιδήρου (πρέπει πάντα να διατηρείται >20%)
-Κορεσμός σιδηροφυλλίνης <20% με φερριτίνη ορού >100-700 ng/dl υποδηλώνει την παρουσία φλεγμονώδους νόσου και όχι ένδεια ή υπερφόρτωση με σίδηρο
-Για να είναι αξιόπιστη μία μέτρηση του κορεσμού της σιδηροφυλλίνης πρέπει να μην έχει λάβει σίδηρο ο ασθενής τις τελευταίες 15 ημέρες
1.2.9. Ερυθροποιητίνη ορού
-Σε ΧΝΑ με κρεατινίνη ορού >2 mg/dl η αιτία της αναιμίας είναι πολύ πιθανό να είναι η ένδεια ερυθροποιητίνης
-Σε δύο μελέτες διαπιστώθηκε ότι σημαντικού βαθμού αναιμία υπήρχε στους ασθενείς που είχαν GFR< 20 και 35 ml/min αντίστοιχα
-Η αναιμία της ΧΝΑ δεν πρέπει να συγχέεται με αυτή των χρόνιων νόσων, όπου οι κυτοκίνες καταστέλλουν την ενδογενή παραγωγή ερυθροποιητίνης
-Τα επίπεδα της ερυθροποιητίνης είναι αυξημένα σε σιδηροπενική αναιμία (όχι όμως και σε αναιμία ουραιμικών λόγω μειωμένης παραγωγής της), ενώ είναι χαμηλά σε φλεγμονώδεις καταστάσεις
-Στις ΗΠΑ πάνω από των 50% αυτών με τελικό στάδιο ΧΝΑ που παίρνουν ερυθροποιητίνη έχουν ένδεια σιδήρου
2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑΣ
Ο αιματοκρίτης στόχος στους ασθενείς τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας είναι 33-36%
2.1. Σίδηρος
2.1.1 Ανάγκες σε σίδηρο ασθενών με ΧΝΑ
-Υπάρχουν απώλειες σιδήρου στους ασθενείς με ΧΝΑ και ιδιαίτερα αυτών υπό αιμοκάθαρση (απώλειες αίματος από γαστρεντερικό σωλήνα, συχνές αιμοληψίες, απώλειες αίματος στα φίλτρα και γραμμές), που δεν μπορούν να αναπληρωθούν με απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο (εξωγενής λήψη με τροφή)
-Η ερυθροποιητίνη αυξάνει τον ρυθμό ερυθροποίησης και άρα τις ανάγκες σε σίδηρο
-Φυσιολογικά ο οργανισμός έχει στις αποθήκες του 800-1200 mg σιδήρου
-Άπαξ και επιτευχθεί ο αιματοκρίτης-στόχου, ο αιμοκαθαιρόμενος ασθενής χρειάζεται συμπληρωματικά περίπου 150 mg σιδήρου κάθε μήνα
2.1.2. Εκτίμηση επιπέδων σιδήρου οργανισμού
-Δύο είναι βασικά οι εξετάσεις που δείχνουν την κατάσταση του οργανισμού ως προς τον σίδηρο, ο κορεσμός της σιδηροφυλλίνης (σίδηρος άμεσα διαθέσιμος για ερυθροποίηση) και η φερριτίνη του ορού (σίδηρος αποθηκών)
2.1.3. Per Os χορήγηση σιδήρου σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς
-Χορήγηση 200 mg στοιχειακού σιδήρου καθημερινά (σε δύο ή τρεις δόσεις), δεν μπορεί να καλύψει τις ανάγκες των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών σε σίδηρο όταν βρίσκονται υπό αγωγή με ερυθροποιητίνη
-Ίσως στους ασθενείς με προτελικό στάδιο ΧΝΑ και στους περιτοναϊκούς (έχουν μικρότερες απώλειες σιδήρου), η χορήγηση από το στόμα 200 mg στοιχειακού σιδήρου καθημερινά, να καλύπτει τις ανάγκες τους σε σίδηρο
-Η απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο αυξάνεται όταν οι αποθήκες του είναι άδειες
-Ο σίδηρος από το στόμα πρέπει να λαμβάνεται μακριά από άλλα φάρμακα και από το φαγητό (1 ώρα πριν το φαγητό και δύο ώρες μετά), ειδάλλως μειώνεται η απορρόφησή του κατά 50%
-Κακή απορρόφηση του σιδήρου οφείλεται και στο ότι δεν συμμορφώνεται ο αιμοκαιθαιρόμενος ασθενής με την σωστή λήψη του (δεν τον λαμβάνει 1 ώρα πριν το φαγητό ή δύο ώρες μετά), λόγω των παρενεργειών του (γαστρεντερικές διαταραχές, δυσκοιλιότητα) κ.ά.
-Τα δεσμευτικά του φωσφόρου με αλουμίνιο μειώνουν την απορρόφηση του σιδήρου από τον γαστρεντερικό σωλήνα
-Το ασκορβικό οξύ δεν αυξάνει την απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο
2.1.4. Ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου
-Ο σίδηρος με δεξτράνες μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενα αρθραλγίες και μυαλγίες, όπως και ιδιοσυστασιακού τύπου αλλεργικές αντιδράσεις
-Οι περισσότερες από τις παραπάνω αντιδράσεις αντιμετωπίζονται με επινεφρίνη ή/και κορτικοειδή
-Σε ΧΝΑ προτελικού σταδίου και σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση ενδείκνυται η χορήγηση σιδήρου με δεξτράνη σε δόση 250-1000 mg μέσα σε 250 ml φυσιολογικού χλωρονατριούχου ορού, που εγχέεται μέσα σε 1 ώρα.
-Ο γλυκονικός σίδηρος (Ferrlecit) (62,5 ή 125 mg) μπορεί να χορηγείται σε 4 ώρες (κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης)
-Ο γλυκονικός σίδηρος (Venofer) μπορεί να προκαλέσει υπόταση (οφείλεται στον ελεύθερο σίδηρο), πόνο στην οσφύ και στο στομάχι
2.1.5. Υπερφόρτωση με σίδηρο
-Επίπεδα φερριτίνης πάνω από 1000 ng/ml που παραμένουν υψηλά σε χρόνια βάση αποτελούν αυτό που αποκαλείται υπερφόρτωση με σίδηρο
-Ο περισσότερος από τον πλεονάζοντα σίδηρο στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς βρίσκεται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα και όχι στην καρδιά, το ήπαρ και το πάγκρεας που διαπιστώνεται στην αιμοχρωμάτωση
-Σε ασθενείς με φερριτίνη ορού από 1000-5000 ng/ml διαπιστώθηκε εναπόθεση σιδήρου στους εγγύς μύες
-Έχει διαπιστωθεί σε ασθενείς με υπερφόρτωση σιδήρου μία αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων, ενώ είναι γνωστό ότι η αναιμία συνοδεύεται επίσης από αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων
2.2. Βιταμίνη Β12 και φυλλικό οξύ
Οι αποθήκες του οργανισμού σε βιταμίνη Β12 αρκούν για 4-6 χρόνια, ενώ του φυλλικού μόνο για 4 το πολύ εβδομάδες
2.3. Ερυθροποιητίνη ορού
-Η ερυθροποιητίνη πρέπει να χορηγείται υποδόρια στους ασθενείς προτελικού σταδίου ΧΝΑ όπως και στους περιτοναϊκούς και ενδοφλέβια στους αιμοκαθαιρόμενους
-Η χορήγηση της ερυθροποιητίνης 2-3 φορές την εβδομάδα φαίνεται να απαιτεί μικρότερη δόση από την εφ’ άπαξ εβδομαδιαία της χορήγηση (η καθημερινή χορήγηση απαιτεί ακόμη μικρότερη δόση από την ανά 2-3 ημέρες)
-Στους ασθενείς προτελικού σταδίου ΧΝΑ η χορήγηση της ερυθροποιητίνης μία φορά την εβδομάδα είναι καλύτερα ανεκτή και έτσι πρέπει να γίνεται παρά την μικρότερή της απόδοση
-Όταν η ερυθροποιητίνη χορηγείται υποδόρια, η αρχική της δόση πρέπει να είναι 80-120 μονάδες/kg.B.Σ./εβδομάδα (περίπου 6000 μονάδες ανά εβδομάδα)
-Όταν επιλέγεται η ενδοφλέβια χορήγηση της ερυθροποιητίνης, η αρχική δόση πρέπει να είναι 120-180 μονάδες/ kg.B.Σ./εβδομάδα (9000 μονάδες ανά εβδομάδα)
-Όταν επιλεγεί η δόση της ερυθροποιητίνης, ο αιματοκρίτης στόχος θα επιτευχθεί σε 2- 4 μήνες (αναμένεται αύξηση κατά 0,5-1,5 % ανά μήνα)
-Στους ασθενείς που λαμβάνουν ερυθροποιητίνη πρέπει να προσδιορίζεται ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη του αίματος κάθε 1-2 εβδομάδες, ενώ όταν επιτευχθεί ο στόχος αιματοκρίτη οι προσδιορισμοί αυτοί πρέπει να γίνονται κάθε 2-4 εβδομάδες
-Αν μετά τη χορήγηση της ερυθροποιητίνης η αύξηση του αιματοκρίτη είναι μικρότερη από 2% μετά 2-4 εβδομάδες, η δόση της πρέπει να αυξάνεται κατά 50%
-Αν μετά την χορήγηση ερυθροποιητίνης ο αιματοκρίτης αυξηθεί πάνω από 8% (δηλαδή από 20% να γίνει 28%), πρέπει να μειωθεί η εβδομαδιαία δόση της ερυθροποιητίνης κατά 25%
2.4. Άλλα μέσα που πιθανά να παίζουν ρόλο στην ερυθροποίηση
2.4.1. Καρνιτίνη
-Η καρνιτίνη φαίνεται να βελτιώνει την απάντηση στην ερυθροποιητίνη όπως διαπιστώσαμε κι εμείς σε μελέτη μας
2.4.2. Ανδρογόνα
-Δεν είναι βέβαιο αν πράγματι τα ανδρογόνα βελτιώνουν την απάντηση στην ερυθροποιητίνη, όμως έχουν πολλές και σημαντικές παρενέργειες όπως διαπιστώσαμε κι εμείς
2.4.3. Επάρκεια αιμοκάθαρσης
-Δεν είναι βέβαιο αν η βελτίωση της επάρκειας κάθαρσης μειώνει τη δόση της ερυθροποιητίνης ή βελτιώνει την απάντηση σ’ αυτήν