Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Τι περιλαμβάνει παρακολούθηση ασθενούς με προτελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής

 

Όταν είναι βέβαιη η νεφρική ανεπάρκεια κάποιου ασθενούς και η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σημαντική (όταν δηλαδή χαθεί πάνω από το 50% της νεφρικής λειτουργίας) ακολουθείται μία σειρά από μέτρα και επιβάλλεται ένας συγκεκριμένος τρόπος παρακολούθησης για την καλύτερη πορεία του ασθενούς. Παρακάτω αναφέρονται με σειρά οι στόχοι μας και οι τρόποι με τους οποίους επιτυγχάνονται:

Που στοχεύουμε ;

  1. Να μειωθεί και να επιβραδυνθεί η πρόοδος της νεφρικής βλάβης
  2. Να γίνει συζήτηση με τον ασθενή για μετάβαση σταδιακά σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας
  3. Να μειωθεί η θνησιμότητα και θνητότητα της αιμοκάθαρσης, οδηγώντας τον ασθενή σε υποκατάσταση, με όσο γίνεται καλύτερη γενική κατάσταση
  4. Να δοθεί στον ασθενή η καλύτερη δυνατή ευκαιρία να δημιουργήσει τη φίστουλα ή να βάλλει τον περιτοναϊκό του καθετήρα (να μην γίνουν αυτά υπό την πίεση επείγοντος)
  5. Να αποφευχθεί η επείγουσα έναρξη της αιμοκάθαρσης
  6. Να περιοριστεί η ανάγκη για επείγουσα νοσηλεία των ασθενών αυτών

Πως πετυχαίνονται τα παραπάνω;

  1. Αρχίζοντας την δουλειά μας με τον ασθενή όταν έχει κρεατινίνη 1,5 mg/dl αν πρόκειται για γυναίκες ή 2 mg/dl αν πρόκειται για άνδρες
  2. Αρχίζοντας να δουλεύουμε με τους ασθενείς υψηλού κίνδυνο (διαβητικοί) όταν στα ούρα η σχέση λευκωματίνης/κρεατινίνη δεν είναι φυσιολογική
  3. Κάνοντας μία συνάντηση του ασθενή με όλους όσους θα ασχοληθούν μαζί του στη συνέχεια (διαιτολόγους, νοσηλεύτριες, φυσιοθεραπευτές κ.ά.)

Παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ασθενούς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Στάδιο Ι

  1. Έχουμε να κάνουμε με έναν ασυμπτωματικό ασθενή που έχει :

Υπέρταση

Μικρολευκωματινουρία ή λευκωματουρία

Φυσιολογική ή μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία

Τι πρέπει να  κάνετε για να τον βοηθήσετε;

  1. Μία ενημερωτική παρουσίαση για το πώς λειτουργεί φυσιολογικά ο νεφρός
  2. Να μειώσετε την ποσότητα λευκώματος της δίαιτάς του στα 0,6-0,8 gr/ημέρα
  3. Να του δώσετε α-ΜΕΑ (να αποφεύγονται σε ασθενείς με κρεατινίνη >2,0 mg/dl
  4. Να ρυθμίσετε καλά την αρτηριακή του πίεση (διαστολική <85 mmHg)
  5. Να δώσετε μεγάλη προσοχή στα επίπεδα του σακχάρου του αίματος και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης του, αν είναι διαβητικός (να είναι <7,2)
  6. Να τον ενθαρρύνεται να κάνει φυσιολογική και υγιεινή ζωή (όχι τσιγάρο, ναι σε δίαιτα χαμηλή σε λίπος, ναι στην άσκηση)
  7. Να του συστήσετε να αποφεύγει τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα (μη στεροειδή)
  8. Να παρακολουθείτε στα ούρα τον λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνη και το άζωτο ουρία ούρων (έλεγχος δίαιτας)

Στάδιο ΙΙ(α)

  1. Η νεφρική λειτουργία έχει επιδεινωθεί και η κάθαρση κρεατινίνης είναι <25 ml/min, ο δε ασθενής έχει :

Μεταβολική οξέωση

Αναιμία

Τι θα πρέπει να κάνετε για να τον βοηθήσετε;

  1. Να διακόψετε τον περιορισμό του λευκώματος από τη δίαιτα, αν η λευκωματίνη στο αίμα είναι χαμηλή
  2. Να δώσετε ερυθροποιητίνη και σίδηρο (ο αιματοκρίτης να διατηρείται πάνω από 35%)
  3. Να δώσετε χάπια διττανθρακικών (σόδα)
  4. Να συνεχίζετε τη χορήγηση α-ΜΕΑ και να ρυθμίζεται την αρτηριακή πίεση
  5. Να δώσετε συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D
  6. Να τον ενημερώσετε για τις διάφορες μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας
  7. Να τον ξεναγήσετε στους χώρους αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης
  8. Να τον συναντήσετε με τους μεταμοσχευτές (αν έχετε στο νοσοκομείο σας)

 

Στάδιο ΙΙ(β)

  1. Η κάθαρση κρεατινίνης είναι <20 ml/min και ο ασθενής:

Διαλέγει την αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό

Τι θα πρέπει να κάνετε για να τον βοηθήσετε;

  1. Να φρονήσετε να γίνει η αρτηριοφλεβική αναστόμωση

 

Στάδιο ΙΙΙ

  1. Η κάθαρση κρεατινίνης είναι μεταξύ 17 και 12 ml/min και ο ασθενής έχει :

Λευκωματίνη του ορού κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα

Μεταβολική οξέωση

Υπερφωσφαταιμία

Τι θα πρέπει να κάνετε για να τον βοηθήσετε;

  1. Να διατηρήστε σε καλά επίπεδα τη θρέψη του και τη λευκωματίνη του ορού>3,8 mg/dl
  2. Να ετοιμάσετε την αρτηριοφλεβική αναστόμωση ή τοποθετήσετε τον περιτοναϊκό καθετήρα
  3. Να συνεχίστε τη χορήγηση ερυθροποιητίνης και διττανθρακικών
  4. Να ελέγχετε συχνά το κάλιο του ορού
  5. Να ελέγχετε το φώσφορο και το ασβέστιο του ορού

 

Τελικό στάδιο Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας

  1. Πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό ή η περιτοναϊκή κάθαρση όταν η κάθαρση της κρεατινίνης είναι <10 ml/min (στους διαβητικούς <15 ml/min)
  2. Η κάθαρση με τεχνητό νεφρό να αρχίζει έχοντας έτοιμη από καιρό τη φίστουλα, με τον ασθενή ως εξωτερικό
  3. Να αρχίζει η εκπαίδευση στη περιτοναϊκή κάθαρση έχοντας τοποθετήσει καθετήρα από καιρό
  4. Να θυμάστε ότι ο ιδανικός αιματοκρίτης είναι πάνω από 35%, η ιδανική λευκωματίνη ορού πάνω από 4,0 mg/dl και η ιδανική διαστολική αρτηριακή πίεση <85 mmHg