Το ξέρατε ότι (ΙΙΙ) (01/12/2004)

Το ξέρατε ότι ΙΙΙ

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 03.11.2004

 

1. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η συχνότερη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου στις ΗΠΑ (American Diabetes Association: Position statement: Diabetic nephropathy 1999). Υπολογίζεται ότι σήμερα η διαβητική νεφροπάθεια ευθύνεται για το τελικό στάδιο ΧΝΑ του 35% των νεφροπαθών στις ΗΠΑ και το κόστος θεραπείας τους φθάνει τα 50.000 δολάρια ανά ασθενή/έτος, ξεπερνώντας τα 2 δισεκατομμύρια δολάρια/έτος για όλους τους διαβητικούς ασθενείς. Περίπου το 40% των ασθενών με διαβήτη τύπου Ι και το 5-15% των ασθενών με διαβήτη τύπου ΙΙ τελικά εμφανίζουν τελικό στάδιο ΧΝΑ, αν και η συχνότητα αυτή ποικίλλει μεταξύ των εθνοτήτων.
   

2. Παράγοντες που συμβάλλουν στην νεφρική βλάβη ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη είναι 1) ο βαθμός ρύθμισης του σακχάρου (η διαβητική νεφροπάθεια είναι σπάνια μεταξύ ασθενών με HbA_1c <7,5-8%) (Di Landro et al 1998), 2) γενετικοί και εθνικοί λόγοι (Canani et al 1999, Seaquist et al 1989), 3) το κάπνισμα (το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο και την πρόοδο της διαβητικής νεφροπάθειας) (Marcantoni et al 1998, Ritz 1999) και 4) η παρουσία ή μη υπέρτασης (η υπέρταση αποτελεί αιτία και αποτέλεσμα της διαβητικής νεφροπάθειας) (Velasquez et al 1998).
   

3. Το κλειδί της παθοφυσιολογίας της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η βλάβη της βασικής μεμβράνης (Rudberg & Osterby 1998). Η αιμοδυναμική του νεφρού, τόσος στον διαβήτη τύπου Ι, όσο και στον διαβήτη τύπου ΙΙ είναι παρόμοια (Ritz et al 1997). Ειδικότερα η πρώιμη διαταραχή που συμβαίνει είναι η σπειραματική υπερδιήθηση (Wardle 1996), η οποία σχετίζεται την ενδοσπειραματική πίεση (Clark & Lee 1995). Άπαξ και εμφανισθεί η διαβητική νεφροπάθεια (μικρολευκωματινουρία), η νεφρική λειτουργία μειώνεται σε σημαντικό αλλά ποικίλο ποσοστό κατά έτος (μείωση GFR κατά 2-20 ml/min).
   

4. Είναι σαφές ότι άπαξ και αρχίσει η διαβητική νεφροπάθεια η θεραπεία αποσκοπεί στην καθυστέρηση μάλλον της νεφρικής βλάβης παρά στην παρεμπόδιση εμφάνισής της. Μεταξύ λοιπόν των πρώιμων μεταβολών της νεφρικής λειτουργίας σε διαβητική νεφροπάθεια είναι η εμφάνιση σπειραματικής υπεδιήθησης. Αυτή συνοδεύεται από μικρολευκωματινουρία, η οποία αποτελεί ευαίσθητο δείκτη της βλαπτικής επίδρασης του διαβήτη στους νεφρούς και έναν ισχυρό προγνωστικό δείκτη της μεταγενέστερης πορείας της νόσου. Ειδικότερα το 80% των ασθενών με τύπου Ι διαβήτη και μικρολευκωματινουρία θα προχωρήσουν σε νεφροπάθεια μέσα σε 10-15 χρόνια και από αυτούς το 50% θα εμφανίσει τελικό στάδιο ΧΝΑ σε 10 χρόνια και το 75% σε20 χρόνια. Μεταξύ των ασθενών με διαβήτη τύπου ΙΙ το 20-40% με μικρολευκωματινουρία θα εμφανίσει νεφροπάθεια και από αυτούς το μόνο το 20% θα εμφανίσει τελικούς σταδίου ΧΝΑ μέσα στα επόμενα 20 χρόνια (American Diabetes Association: Position statement: Diabetic nephropathy 1999). Έγινε τα τελευταία χρόνια σημαντική πρόοδος στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας, της αναχαίτισης και της θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας. Έτσι η μέση επιβίωση από την έναρξη της νεφροπάθειας και μετά αυξήθηκε από τα 5 στα 5 χρόνια (Rossing 1998). Τόσο ο έλεγχος της ευγλυκαιμίας (Di Landro et al1998, The DCCT Research Group 1993, UK Prospective Diabetes Study Group1998, Molitch 1997.), όσο και η πολύ καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (Bretzel 1997) παίζουν σημαντικό ρόλο στην παρεμπόδιση και επιβράδυνση της προόδου της νεφρικής βλάβης στην διαβητική νεφροπάθεια (O’Connoret al 1998). Μελέτες σε τύπου Ι και ΙΙ διαβήτη έδειξαν ότι οι αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης, οδηγούν σε μείωση της λευκωματουρίας και πιθανά να αναστέλλουν ή και να εμποδίζουν την εμφάνιση της νεφροπάθειας (Parving 1998). Ωστόσο η σημασία της παρεμπόδισης της προόδου της νεφρική βλάβης δεν πρέπει να υπερτονισθεί, διότι άπαξ και εμφανισθεί η νεφροπάθεια, η πρόοδος της νεφρικής βλάβης δεν ανακόπτεται, αλλά απλά καθυστερεί.
   

5. Ο έλεγχος της υπέρτασης μειώνει την λευκωματουρία, καθυστερεί την νεφροπάθεια και βελτιώνει την επιβίωση ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια (Parving 1998). Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης είναι ο στόχος της πλέον καλής αντιμετώπισης της αρτηριακής πίεσης, τόσο για την μείωση της συστηματική πίεσης, όσο και για την ρύθμιση της ενδοσπειραματικής πίεσης. Οι αναστολείς του MEA πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει μικρολευκωματινουρία, άσχετα με την ύπαρξη ή μη συστηματικής υπέρτασης σε τύπου Ι διαβήτη (Marks & Raskin 1998, American Diabetes Association: Position statement: Diabetic nephropathy 1999), ενώ ήδη χρησιμοποιούνται ευρέως και σε νορμοτασικούς ασθενείς με τύπου ΙΙ διαβήτη (Ravid et al 1996, Ravid et al 1993). Η πίεση στόχος σε υπερτασικούς ασθενείς με διαβήτη είναι 135?85 mmHg, αν στοχεύουμε σε διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας (Makrilakis & Bakris 1998, Bakris 1998). Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου φαίνεται να είναι ωφέλιμοι (Rossing 1998) και ο συνδυασμός τους με α-ΜΕΑ έδειξε ότι έχει αθροιστικά θετική επίδραση (Bakris et al 1998). Υπάρχουν τέλος ενδείξεις ότι και οι αναστολείς των υποδοχέων της AG-II έχουν παρόμοια θετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία (Hollenberg 1997), αν και χρειάζονται και άλλες μελέτες για να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα αυτά.
   

6. Περίπου 3 εκατομμύρια Άγγλοι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Από αυτούς το 90% έχει διαβήτη τύπου ΙΙ (μη ινσουλινοεξαρτώμενο), ο οποίος και εμφανίζεται σε ηλικιωμένα συνήθως άτομα, σε αντίθεση με τον τύπου ΙΙ που εμφανίζεται σε νέους. Ο διαβήτης αποτελεί την μεγαλύτερη αιτία τύφλωσης του εργατικού δυναμικού της Αγγλία, ενώ οι διαβητικοί έχουν 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο και 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Το 40% των ατόμων με ΧΝΑ που περιμένουν σε λίστα για μεταμόσχευση νεφρού είναι διαβητικοί, ενώ το ετήσιο κόστος θεραπείας των διαβητικών ισούται στην Αγγλία με 2 δισεκατομμύρια λίρες (8% του προϋπολογισμού υγείας της Αγγλίας).
   

7. Συχνότητα διαβητικής νεφροπάθειας σε διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ από μελέτες σε Νοσοκομεία και εξωνοσοκομειακά.
   

 

8. Η συχνότητα των ασθενών που χρειάζονται σε ολόκληρο τον κόσμο εξωνεφρική κάθαρση συνεχώς αυξάνει, λόγω της αύξησης του αριθμού των ηλικιωμένων ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια και αγγειακά νεφρικά νοσήματα, που φθάνει σε τελικό στάδιο ΧΝΑ, παράλληλα με την συνεχώς αυξανόμενη ηλικία του πληθυσμού (The United States Renal Data System, 1999 annual data report 1999). Η μέση αύξηση του αριθμού των νέων ασθενών που χρειάζονται κάθαρση υπολογίζεται για τα τελευταία 4 χρόνια, περίπου σε 5% ανά έτος στις ΗΠΑ (The United States Renal Data System, 1999 annual data report 1999), 6,5% στην Ιαπωνία (Shinzato et al1999) και 4% στην Ευρώπη (Berthoux et al 1999).

   Ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας (ΠΟΥ) υπολογίζει ότι το 2025 θα υπάρχουν στον κόσμο 300 εκατομμύρια διαβητικοί (King et al 1998, King et al 1993). Στην Ευρώπη ετησίως η συχνότητα των ασθενών που χρειάζονται εξωνεφρική κάθαρση αντιστοιχεί σε 131 άτομα/εκατομμύριο κατοίκων (μεγαλύτερη συχνότητα διαπιστώνεται σε Ιταλία και Γερμανία και μικρότερη σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες). Η διαβητική νεφροπάθεια διαπιστώθηκε στο 20,6% των ασθενών μιας περιοχής της Γαλλίας, στο 19% των ασθενών της Ισπανίας (1997 Spanish Nephrology Association Report on Dialysis and Transplantation 1999) και στο 44,5% των ΗΠΑ (The United States Renal Data System, 1999 annual data report 1999).

   Η αιμοσφαιρίνη ως γνωστόν είναι η χρωστική που μεταφέρει το οξυγόνο στους ιστούς. Όταν σε μερικά μόρία της κόλληση η γλυκόζη, τότε προκύπτει η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, όπου αυτή (η γλυκόζη) μένει μέχρι το τέλος της ζωής ενός εκάστου των ερυθρών. Όταν λοιπόν κάποιος έχει αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, περισσότερα μόρια γλυκόζης γλυκοζυλιώνονται και φυσικά παραμένουν στο αίμα μέχρι να πεθάνουν (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος). Η μέτρηση λοιπόν της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης παρέχει το επίπεδο ρύθμισης του σακχάρου για το προηγούμενο 2-3μηνο, αφού τόση είναι και η φυσιολογική διάρκεια ζωής των ερυθρών.

Βιβλιογραφία

1997 Spanish Nephrology Association Report on Dialysis and Transplantation. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2841–2845.

American Diabetes Association: Position statement: Diabetic nephropathy. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl 1): S66-S69.

Bakris G, Weir M, DeQuattro V, McMahon F: Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 54: 1283-1289.

Berthoux F, Jones E, Gellert R, Mendel S, Saker L, Briggs D. Epidemiological data of treated end-stage failure in the European Union during the year 1995: report of the European Renal Association Registry and the National Registries. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2332–2342.

Bretzel R: Effects of antihypertensive drugs on renal function in patients with diabetic nephropathy. Am J Hypertens 1997; 10: 208-217.

Canani L, Gerchman F, Gross J: Familial clustering of diabetic nephropathy in Brazilian type 2 diabetic patients. Diabetes 1999; 48: 909-913.

Clark C, Lee D: Drug therapy: prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210-1217.

Di Landro D, Catalano C, Lambertini D, et al: The effect of metabolic control on development and progression of diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl 8): 35-43.

Hollenberg N: Non-insulin-dependent diabetes mellitus, nephropathy, and the renin system. J Hypertens Suppl 1997; 15: S7-S13.

Marcantoni C, Ortalda V, Lupo A, Maschio G: Progression of renal failure in diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl 8): 16-19.

Marks J, Raskin P: Nephropathy and hypertension in diabetes. Med Clin North Am 1998; 82: 877-907.

Molitch M: The relationship between glucose control and the development of diabetic nephropathy in type I diabetes. Semin Nephrol 1997; 17: 101-113.

O’Connor P, Spann S, Woolf S: Care of adults with type 2 diabetes mellitus: a review of the evidence. J Fam Pract 1998q 47 (5 Suppl): S63-S64.

Parving H: Is antihypertensive treatment the same for NIDDM and IDDM patients? Diabetes Res Clin Pract 1998; 39 (Suppl): S43-S47.

Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M: Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus: a 7-year follow-up study. Arch Intern Med 1996; 156: 286-289.

Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M: Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993; 118: 577-581.

Ritz E, Keller C, Bergis K, Strojek K: Pathogenesis and course of renal disease in IDDM/NIDDM: differences and similarities. Am J Hypertens 1997; 10: 202-207S.

Ritz E: Nephropathy in type 2 diabetes. J Intern Med 1999; 245: 111-126.

Rossing P: Promotion, prediction and prevention of progression of nephropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetic Med 1998; 15: 900-919.

Rudberg S, Osterby R: Diabetic glomerulopathy in young IDDM patients: preventive and diagnostic aspects. Horm Res 1998; 50 (Suppl 1): 17-22.

Seaquist E, Goetz F, Rich S, Barbosa J: Familial clustering of diabetic kidney disease: evidence for genetic susceptibility to diabetic nephropathy. N Engl J Med 1989; 320: 1161-1165.

Shinzato T, Nakai S, Akiba T et al. Report on the annual statistical survey of the Japanese Society for Dialysis Therapy in 1996. Nephrol Dial Transplant 1999; 55: 700–712.

The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-986.

The United States Renal Data System, 1999 annual data report. Am J Kidney Dis 1999; 34 [Suppl 1]: S40–S151.

UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.

Velasquez M, Bhathena S, Striffler J, Thibault N, Scalbert E: Role of angiotensin-converting enzyme inhibition in glucose metabolism and renal injury in diabetes. Metabolism 1998; 47 (12 Suppl 1): 7-11.

Wardle E: How does hyperglycaemia predispose to diabetic nephropathy? Quart J Med 1996; 89: 943-951.