Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Το ξέρατε ότι (II)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.09.2004

 

1. Γνωρίζετε ποιους κινδύνους εμπεριέχει η χρήση των νεφρικών δόσεων της ντοπαμίνης σε ασθενείς με ΟΝΑ;

Απάντηση : Εκτός από την ταχυκαρδία, τις αρρυθμίες και την ισχαιμία του μυοκαρδίου, η ντοπαμίνη μειώνει τον κατά λεπτό αερισμό των πνευμόνων (αμβλύνει το υποξαιμικό ερέθισμα αερισμού). Ακόμη, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό είναι το γεγονός ότι η ντοπαμίνη προκαλεί στο έντερο ισχαιμία (σπάνια) και διευκολύνει την μεταφορά μικροβίων από τον εντερικό αυλό στην κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την πρόκληση λοιμώξεων οι οποίες αποτελούν την σημαντικότερη αιτία θανάτου σε ΟΝΑ (Weiss.ME, Nephrology Secrerts, pp 38).

2. Γνωρίζατε τα επιδημιολογικά δεδομένα που θα αναφερθούν παρακάτω;

Απάντηση : Περίπου το 6% των ασθενών με ιδιοπαθή υπέρταση έχουν χρόνια νεφρική νόσο και είναι σε κίνδυνο να εμφανίζουν τελικό στάδιο ΧΝΑ (Shulman et al, Hypertension 1989; 13: 180-193). Η υπέρταση ευθύνεται για το τελικό στάδιο ΧΝΑ του 30% των νέων περιπτώσεων που εντάσσονται σήμερα στις ΗΠΑ και είναι η δεύτερη αιτία τελικού σταδίου ΧΝΑ στις ΗΠΑ μεταξύ των Αφρικανών Αμερικανών. Η συχνότητα του τελικού σταδίου ΧΝΑ που αποδίδεται στην υπέρταση είναι πέντε φορές υψηλότερη στους Αφρικανούς μαύρους σε σχέση με τους μη Αφρικανούς Αμερικανούς. Το κόστος της αντιμετώπισης του τελικού σταδίου ΧΝΑ που αποδίδεται στην υπέρτασης είναι ίσο με 1 δισεκατομμύριο δολάρια το χρόνο (Toto RB, Kidney Int 2003; 64: 2331-2341).

3. Γνωρίζετε με ποιο ρυθμό μειώνεται η νεφρική λειτουργία με την πρόοδο του χρόνου σε ασθενείς με ΧΝΑ ποικίλων αιτίων;

Απάντηση : Ο ρυθμός μείωσης της νεφρικής λειτουργίας σε διαβητική νεφροπάθεια και πολυκυστική νόσο των νεφρών είναι ίδιος και περίπου ίσος με 5-6 ml/min/έτος. Όταν ο ασθενής έχει λευκωματουρία και μη διαβητική νεφροπάθεια ο ρυθμός μείωσης της νεφρικής λειτουργίας είναι 6-8 ml/min/έτος (Lewis E et al . NEJM 1995; 329: 1456-1462, Brenner BM et al NEJM 2001; 345: 861-869, Klahr S et al, NEJM 1994; 330: 877-884, GISEN Lancet 1997; 349: 1857-1863). Τα άτομα με υπερτασική νεφροσκλήρυνση των οποίων η πίεση είναι καλά ρυθμισμένη, παρουσιάζουν μείωση της νεφρικής λειτουργίας κατά έτος μικρότερη δηλαδή 1-2 ml/min/έτος (Toto RD, Kidney Int 1995, 48; 851-859). Δηλαδή ασθενής υπερτασικός 50 ετών που έχει ρυθμισμένη πίεση θα φθάσει σε τελικό στάδιο ΧΝΑ σε 20 χρόνια, δηλαδή σε ηλικία 70 ετών.

4. Γνωρίζετε κατά πόσο βελτιώνεται η GFR ασθενούς με αποφρακτική νεφροπάθεια μετά την αφαίρεση του κωλύματος;

Απάντηση : Ο βαθμός βελτίωσης της GFR εξαρτάται από τη διάρκεια της απόφραξης. Μπορεί να αποκατασταθεί φυσιολογική νεφρική λειτουργία αν η απόφραξη είναι διάρκειας μικρότερης από 1 εβδομάδα και αποκατασταθεί η ροή των ούρων. Περίπου 20% της GFR μπορεί να αποκατασταθεί μετά από 4 εβδομάδες απόφραξης. Μικρή ή καμία βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας αναμένεται μετά από 6-8 εβδομάδες συνεχούς και πλήρους απόφραξης των ουροφόρων οδών (Negrea LA, Nephrology Secrets pp 49).

5. Γνωρίζετε πόσο μεταβάλλεται η ποσότητα κρεατινίνης που παράγεται καθημερινά και πρέπει να αποβληθεί σε έναν ηλικιωμένο άνδρα ή γυναίκα;

Απάντηση : Επειδή οι ηλικιωμένοι έχουν απώλεια μυϊκής μάζας, η παραγωγή της κρεατινίνης μειώνεται και μάλιστα με τρόπο εξαρτώμενο από την ηλικία, το φύλο και την μάζα σώματος. Η ποσότητα κρεατινίνης που παράγεται καθημερινά και αποβάλλεται στα ούρα δίδεται από τις παρακάτω σχέσεις :

Α) Άνδρες : 28-(ηλικία/6)

Β) Γυναίκες : 23-(ηλικία/6) (Schelling JR, Nephrology secrets, pp 51)

6. Γνωρίζετε σε ποιες περιπτώσεις διαπιστώνεται με το dipstick αίμα στα ούρα, ενώ στη μικροσκοπική εξέταση δεν διαπιστώνονται ερυθρά αιμοσφαίρια;

Α) Από παρουσία τροφών στα ούρα (παντζάρια, χρώματα τροφών, υψηλή συγκέντρωση βιταμίνης C)

B) Φάρμακα (ιβοπρουφαίνη, σουλφαμεθοξαζόλη, νιτροφουράνιο, ριφαμπικίνη, φενυτοϊνη, L-Dopa, κινίνη, φαιναζοπυρίνη)

Γ) Συστατικά των ερυθροκυττάρων (χρωμογόνα χολής, μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, πορφυρίνες) (Schelling JR, Nephrology secrets, pp 53)

7. Γνωρίζετε γιατί η λευκωματίνη που είναι αρνητικά φορτισμένο μόριο με ακτίνα 35,5 Α (μόριο που διέρχεται διαμέσου της βασικής μεμβράνης του σπειράματος), δεν περνά τελικά στα ούρα και γιατί συμβαίνει αυτό σε διαβήτη ή Σ/Ν που χαρακτηρίζονται από λευκωματουρία;

Απάντηση : Διότι η βασική μεμβράνη είναι αρνητικά φορτισμένη (συντίθεται από κολλαγόνο και ηπαρινική θειϊκή πρωταμίνη που είναι αρνητικά φορτισμένα μόρια). Όταν χάνεται το αρνητικό αυτό φορτίο της βασικής μεμβράνης, η λευκωματίνη μπορεί και διηθείται στα ούρα. Αυτό ακριβώς συμβαίνει σε διαβήτη και Σ/Ν που έχουν λευκωματουρία.

8. Γνωρίζετε από ποια ποσότητα ούρων γίνεται η καλλιέργειά τους, πως γίνεται και πως αξιολογείται το αποτέλεσμά της;

Απάντηση : Αραιώνονται 4 ml ούρων με 1 ml  φυσιολογικού ορού και από το μίγμα αυτό λαμβάνεται ποσότητα 0,01 ml (με ειδικό δακτύλιο) σε τρυβλίο μα άγαρ, όπου και επιστρώνεται, στην μισή του επιφάνεια (1/2 του τρυβλίου). Επωάζεται το τρυβλίο για 24 ώρες σε θερμοκρασία 37 oC και μετριούνται οι αποικίες που θα σχηματισθούν ανά ml (πολλαπλασιάζοντας αυτές που θα βρούμε στο υλικό μας επί 500 (αφού το επιστρωθέν υλικό ήταν 0,01 ml, το οποί ήταν διάλυμα 1:4, δηλαδή λάβαμε 0,002 ml ούρων).

Αφού λοιπόν καλλιεργήσαμε 0,002 ml ούρων (τα 0,10 ml του διαλύματος 1:4 των ούρων), ο αριθμός των μικροβίων κατά ml θα ισούται με,  αριθμός αποικιών :0,002 ή απλούστερα αριθμός αποικιών x 500 (αφού η ποσότητα των 0,002 ml αντιστοιχεί σε 1 ml αραίωσης 1:500)

Αν μετρήσουμε λοιπόν 20 αποικίες στο τρυβλίο μας, σημαίνει ότι στην ποσότητα των 0,002 ml υπήρχαν 20 μικρόβια και άρα στο 1 ml θα υπήρχαν 20:0,002=10.000 μικρόβια κατά ml.

9. Γνωρίζετε γιατί σχηματίζεται αρχικά το οίδημα του νεφρωσικού συνδρόμου στους αστραγάλους, στα γεννητικά όργανα και περικογχικά; Πως εξηγείται η υπερλιπιδαιμία και η λιπουρία των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο;

Απάντηση : Το οίδημα πρωτοεμφανίζεται στους αστραγάλους και τα πόδια επειδή εκεί η υδροστατική πίεση είναι αυξημένη (οπότε επί υπάρξεως χαμηλής ΚΩΠ στον αγγειακό χώρο βγαίνει υγρό από τα αγγεία). Στο όσχεο και περικογχικά εμφανίζεται αρχικά το οίδημα του νεφρωσικού συνδρόμου, επειδή οι ιστοί αυτοί έχουν πολύ χαμηλή υδροστατική πίεση (το αλγεβρικό άθροισμα των πιέσεων των τριχοειδών εκεί ευνοεί την έξοδο υγρού).

Η υπερλιπιδαιμία των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο οφείλεται στην μειωμένη κολοειδωσμωτική πίεση, οπότε το ήπαρ μη ειδικά αυξάνει τη σύνθεση ενός αριθμού λευκωμάτων, μεταξύ των οποίων και των λιποπρωτεϊνών.

Η λιπουρία των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο οφείλεται στο ότι οι λιποπρωτεϊνες διηθούνται όπως και άλλες πρωτεΐνες, εξ αιτίας της διαταραχής που υπάρχει στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων

10. Με ποιο μηχανισμό τα cranberry και τα blueberries βοηθούν στις μη επιλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού τις γυναίκες;

Ο χυμός cranberry διαπιστώθηκε ότι βοηθά και ότι μειώνει την βακτηριουρία και πυουρία, πιθανά επειδή αναστέλλεται η προσκόλληση των κροσσών του E. Coli στην επιφάνεια των ουροεπιθηλιακών κυττάρων, διαμέσου της τανίνης που περιέχει (προανθοκυανιδίνη).