Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Το ξέρατε ότι (ιόντα)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.11.2010

 

1. Η μεταβολική αλκάλωση είναι πολύ συχνή και σε μία μελέτη αφορούσε στο 50% των περιπτώσεων οξεοβασικής διαταραχής. Έχει αυξημένη θνησιμότητα (45 όταν pH=7,55 και 80% όταν pH>7,65). Χωρίζεται σ’ αυτήν που χαρακτηρίζεται από έλλειμμα CI και αποκαθίσταται χωρίς τη χορήγηση K+ και σ’ αυτή που οφείλεται σε έλλειμμα Κ+ (συνήθως από αυξημένη δραστηριότητα αλατοκορτικοειδών)

Gala JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375

 

2. Χλώριο μπορεί να χαθεί από το έντερο, τα ούρα ή το δέρμα. Το γαστρικό υγρό που χάνεται περιέχει 60-140 mEq/L HCI και σε μικρότερες συγκεντρώσεις Na+ και Κ+, με αποτέλεσμα να δημιουργείται αλκάλωση εξαιτίας της παραγωγής διττανθρακικών κατά την διαδικασία παραγωγής του HCI στο στομάχι. Αν και η απώλεια Na+ και Κ+ από το περιεχόμενο του στομάχου είναι μικρή, η υποχρεωτική απώλεια των ηλεκτρολυτών αυτών εντατικοποιείται από την διττανθρακουρία που υπάρχει

Gala JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375

 

3. Οι κυτταρικές μεμβράνες είναι έντονα διαπερατές στο K+, όχι όμως και στα υπόλοιπα ιόντα. Υπάρχουν πολλά παθητικά κανάλια Κ+ στις κυτταρικές μεμβράνες. Αυτά παραμένουν ανοιχτά συνεχώς και δεν κλείνουν ποτέ. Τα ιόντα Κ+ εγκαταλείπουν συνεχώς τον ενδοκυττάριο χώρο με κινητήρια δύναμη την διαφορά κλήσης μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου.

4. Σ’ ένα δεδομένο φορτίο της κυτταρικής μεμβράνης, η εκροή του Κ+ από τα κύτταρα με βάση την κλήση συγκέντρωσής του, εξισορροπείται με την μετακίνηση του K+ προς τον ενδοκυττάριο χώρο με την δύναμη της ηλεκτρικής κλήσης.

5. Σε συνθήκες ηρεμίας η κυτταρική μεμβράνη είναι έντονα διαπερατή στο Κ+ και πολύ λίγο διαπερατή στο Na+ (στην πραγματικότητα είναι 100 φορές πιο διαπερατή στο Κ+ έναντι του Na+). Υπάρχει και για το Na+ μία δύναμη που σχετίζεται με τη συγκέντρωσή του (ενδοκυττάριο λίγο και εξωκυττάρια πολύ), όμως αυτό δεν παίζει ιδιαίτερο ρόλο αφού οι μεμβράνη είναι ελάχιστα διαπερατή με παθητική μεταφορά στο Na+ (λίγα παθητικά κανάλια Na+ είναι ανοιχτά) και μία ηλεκτρική που το μετακινεί προς τον ενδοκυττάριο χώρο (το θετικά φορτισμένο Na+ έλκεται από το αρνητικά φορτισμένο ενδοκυττάριο περιβάλλον).

6. Το δυναμικό ηρεμίας είναι χαρακτηριστικό όλων των κυττάρων, όμως μόνο τα κύτταρα που μπορούν να ερεθισθούν με σκοπό την επικοινωνία (νευρικά) ή τη μυϊκή σύσπαση (μυϊκά) μπορούν να μεταβάλουν το δυναμικό αυτό. Τα κύτταρα που μπορούν αν ερεθισθούν έχουν την ικανότητα να ανοίγουν ή να κλείνουν ιοντικά κανάλια. Αυτό επιτρέπει στα κύτταρα να ελέγχουν την διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών τους στα ιόντα.

7. Όταν το εσωτερικό των κυττάρων (ενδοκυττάριος χώρος) γίνεται πιο θετικό σε σχέση με την κατάσταση ηρεμίας, το κύτταρο αποπολώνεται. Λ.χ. αν ένα κύτταρο ενεργοποιείται και το δυναμικό της μεμβράνης από -60 γίνεται -40, το κύτταρο αποπολώνεται με 20 mV. Όταν ένα κύτταρο γίνεται πιο αρνητικό στον ενδοκυττάριο χώρο απ΄ ότι είναι φυσιολογικά (δυναμικό ηρεμίας) τότε το κύτταρο υπερπολώνεται. Λ.χ. αν το δυναμικό της μεμβράνης γίνει από -40 mV, σε -60 mV τότε υπερπολώνεται με 20 mV.

8. Όταν επιδρά ένα δυναμικό δράσης σε μία κυτταρική μεμβράνη, αυτή από πολύ διαβατή στο K+ γίνεται πολύ διαπερατή στο Na+. Στο μέγιστη της δράσης του δυναμικού δράσης, το δυναμικό της μεμβράνης φθάνει σε εξισορρόπηση για τα Na+. Στη φάση αυτή της δράσης του ερεθίσματος το Na+ εισέρχεται στα κύτταρα με βάση την κλήση του (από τον εξωκυττάριο χώρο προς τον ενδοκυττάριο) και με βάση την ηλεκτρική κλήση (από τον θετικό εξωκυττάριο χώρο στον αρνητικό ενδοκυττάριο).

9. Αν το Κ+ του εξωκυττάριου χώρου είναι υψηλό, θα υπάρχει μικρότερη οδηγός δύναμη για την έξοδο του Κ+ από τα κανάλια της μεμβράνης (μικρότερη παθητική κλήση). Περισσότερο Κ+ παραμένει στα κύτταρα κάνοντας τη μεμβράνη που είναι σε κατάσταση ηρεμίας να είναι πιο θετική από την φυσιολογική. Σε τέτοιες συνθήκες το πιο θετικό δυναμικό ηρεμίας κάνει τα κύτταρα πιο ευερέθιστα απ΄ ότι είναι φυσιολογικά. Στην κατάσταση αυτή πιο εύκολα ανοίγουν τα κανάλια Na+ (στο δυναμικό -45 mV), οπότε η μεμβράνη βρίσκεται πιο κοντά στο να ερεθιστεί από κάποιο ερέθισμα.

10. Αν το Κ+ του ορού είναι χαμηλό , θα υπάρχει μεγαλύτερη δύναμη για να βγει το Κ+ από τα κύτταρα (κλήση συγκέντρωσης). Έτσι παραμένει λιγότερο Κ+ στον ενδοκυττάριο χώρο και τα δυναμικό ηρεμίας του κύτταρου γίνεται πιο αρνητικό. Ένα δυναμικό ηρεμίας πιο αρνητικό κάνει τα κύτταρα να είναι λιγότερο ευερέθιστα από τα φυσιολογικά. Διότι ένα πιο αρνητικό δυναμικό ηρεμίας κάνει το κύτταρο να είναι λιγότερο ευαίσθητο στα ερεθίσματα.

 

  Υψηλό Κ+ ορού Χαμηλό Κ+ ορού
Δύναμη εξόδου Κ+ από κύτταρα Μειωμένη Αυξημένη
Ενδοκυττάριο Κ+ Αυξημένο Μειωμένο
Δυναμικό ηρεμίας Πιο θετικό Πιο αρνητικό
Επίδραση στη διέγερση νεύρων Πιο πιθανό να ερεθιστούν Λιγότερο πιθανό να ερεθιστούν
Επίδραση στη διέγερση μυών Πιο πιθανό να συσπαστούν Πιο απίθανο να συσπαστούν

 

11. Η απότομη εγκατάσταση υπονατριαιμίας στον εξωκυττάριο χώρο προκαλεί μία ωσμωτική μετακίνηση H2O στα εγκεφαλικά κύτταρα (και οίδημα), διαμέσου της υδατοπορίνης-4. Σε πορνικούς μάλιστα διαπιστώθηκε ότι η ανεπάρκεια της υδατοπορίνης-4 συνοδεύεται από μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος σε τέτοιες περιπτώσεις.

Gross P, Kidney Int 2001; 60: 2417-2427

 

12. Δεν υπάρχει ομοφωνία για το αν πρέπει να αντιμετωπίζεται πάντοτε η χρόνια υπονατριαιμία και μάλιστα σε ολιγο- ή ασυμτπωματικούς ασθενείς. Λ.χ. έχει σημασία να γνωρίζουμε αν μετά τη βελτίωση της υπονατριαιμίας θα βελτιωθεί η λειτουργία του εγκεφάλου του ασθενούς (επίπεδο συνείδησης). Ακόμη σε χρόνια και σοβαρή υπονατριαιμία υπάρχει αντιγνωμία για το αν πρέπει να αντιμετωπίζεται επειδή κατά την θεραπεία υπάρχει ο κίνδυνος της μυελινόλυσης.

 

13. Σε υγιή άτομα οι νεφροί μπορούν και αποβάλλουν 10 mEq K+/kgΒΣ/24ωρο (περίπου 700 mEq σε άτομο 70 kg) και όταν ο GFR γίνει 20 ml/min μπορούν και αποβάλουν 2 mEq K+/kgΒΣ/24h (περίπου 140 mEq/24ωρο σε άτομο 70 kg), ποσότητα που είναι αρκετά μικρότερη, αν και όταν ο GFR είναι πάνω από 20 ml/min σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί υπερκαλιαιμία.

 

16. NSADs: Η υπερκαλιαιμία από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη εμφανίζεται μέσα σε 1-3 ημέρες από τη λήψη τους. Διακοπή των φαρμάκων αυτών μειώνει το K+ κατά 1-2 mEq/L,