Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Το ξέρατε ότι (I)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 03.02.2004

 

1. Γνωρίζετε γιατί διαπιστώνεται δυσκολότερα η σημειολογία του εγκεφαλικού οιδήματος σε ηλικιωμένους που έχουν υπονατριαιμία;

Απάντηση : Είναι γνωστό ότι μετά την τρίτη δεκαετία της ζωής, ο εγκέφαλος αρχίζει να ατροφεί, με την απότομη μείωση του όγκου του να συμβαίνει μετά την ηλικία των 50 ετών. Τελικά ο όγκος του εγκεφάλου σε άτομο ηλικίας 80 ετών είναι περίπου κατά 25% μικρότερος από το όγκο του εγκεφάλου παιδιού. Συνεπώς, οι ηλικιωμένοι βρίσκονται σε μικρότερο κίνδυνο να εμφανίσουν εκδηλώσεις από το ΚΝΣ σε περίπτωση υπονατριαιμίας, αφού η ατροφία του εγκεφάλου παρέχει αρκετό χώρο για να αναπτυχθεί ο εγκέφαλος σε περίπτωση οιδήματος (Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2486-2491).

2. Γνωρίζετε γιατί η ερυθροποιητίνη παράγεται στους νεφρούς και όχι στο μυελό των οστών που αποτελεί και το αιμοποιητικό όργανο;

Απάντηση : Η ερυθροποιητίνη παράγεται από τους περισωληναριακούς ινοβλάστες του νεφρικού φλοιού, σε απάντηση στην υποξία. Η παροχή οξυγόνου σε σχέση με τις υπάρχουσες ανάγκες βρίσκεται σε ένα σύστημα αλληλορύθμισης, όπου η μείωση της ιστικής οξυγόνωσης αποτελεί το κυρίαρχο ερέθισμα παραγωγής της. Δηλαδή μία μείωση της παροχής οξυγόνου στους ιστούς, διεγείρει την παραγωγή ερυθροποιητίνης.

Ο λόγος που οι νεφροί αποτελούν τα όργανα ρύθμισης της παραγωγής ερυθροποιητίνης σε περιπτώσεις υποξίας και όχι κάποιο άλλο όργανο είναι ότι, ενώ αυτοί αποτελούν το 1% του σωματικού βάρους, λαμβάνουν το 20% της καρδιακής παροχής (πολύ μεγάλη αιμάτωση). Ωστόσο, οι νεφροί καταναλώνουν μόνο το 8-10% του οξυγόνου που φθάνει σ” αυτούς, γεγονός που δείχνει ότι η παροχή οξυγόνου είναι πολύ μεγαλύτερη από τις ανάγκες τους. Έτσι τελικά φαίνεται ότι οι νεφροί δεν είναι πολύ ευαίσθητοι στην διαπίστωση της υποξία. Παρ΄ όλα αυτά οι νεφροί παίζουν κριτικό ρόλο στην παραγωγή ερυθροποιητίνης. Πιο ειδικά τον ρόλο αυτό τον έχει μία λειτουργική μονάδα κυττάρων του διάμεσου νεφρικού χώρου, τα οποία βρίσκονται ανάμεσα στα σωληναριακά κύτταρα και τα οποία καταναλώνουν οξυγόνο, όπως επίσης και τα τριχοειδή που παρέχουν το αίμα με το οξυγόνο. Το 80% του οξυγόνου που καταναλώνεται στους νεφρούς, δαπανάται για την επαναρρόφηση του νατρίου και η κατανάλωση αυτή αποτελεί έμμεσο τρόπο μέτρησης του όγκου του πλάσματος ή του διηθούμενου νατρίου. Η επαναρρόφηση του νατρίου στα εγγύς σωληνάρια είναι τελικά αυτή που ρυθμίζει την παραγωγή ερυθροποιητίνης, οπότε η αναστολή επαναρρόφησης του νατρίου στα τμήματα αυτή μειώνει την παραγωγή της (αναστολείς α-ΜΕΑ, αύξηση όγκου πλάσματος κ.ά.) (Dialysis & Transplant 2002; 31: 751-758).

3. Γνωρίζετε ότι η συμβατική θεραπεία της υπερκαλιαιμίας περνάει κρίση και αμφισβητήσεις;

Απάντηση : Για να δράση η χορήγηση ινσουλίνης και να φέρει αποτέλεσμα (μείωση του καλίου του ορού κατά 1 mEq/L μετά μία ώρα, πρέπει να χορηγηθούν πολύ μεγάλες ποσότητες ινσουλίνης, οι οποίες συνήθως προκαλούν υπογλυκαιμία (η οποία είναι επίσης επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς). Οι β-διεγέρτες για να επιφέρουν αποτελέσματα πρέπει να δίδονται σε δόσεις 4-8 φορές των συνήθων, οπότε επιτείνονται οι παρενέργειες (αν και σε φυσιολογικά κατά τα άλλα άτομα που χορηγήθηκαν οι δόσεις αυτές δεν υπήρχαν παρενέργειες). Ωστόσο αν λάβουμε υπόψη ότι οι ουραιμικοί (αιμοκαθαιρόμενοι) ασθενείς συνήθως έχουν στεφανιαία νόσο ή και αρρυθμίες, είναι προφανές ότι και η χορήγηση των β-διεγερτών επιτείνει τα προβλήματα αυτά. Ο συνδυασμός ινσουλίνης σε μικρότερες δόσεις των απαιτούμενων (10 μονάδες/ώρα) μαζί με β-διεγέρτη επίσης σε μικρότερη από την παραπάνω δόση, έχει αθροιστικό αποτέλεσμα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Η χορήγηση διττανθρακικών φάνηκε από πολλές μελέτες ότι δεν ήταν αποτελεσματική στη θεραπεία της οξείας υπερκαλιαιμίας. Και μάλιστα διαπιστώθηκε ότι η οποιαδήποτε μεταβολή στα επίπεδα του καλίου, οφείλεται μάλλον στην αύξηση του όγκου (τα παραπάνω που αναφέρονται στα διττανθρακικά αφορούν σε μελέτες σταθεροποιημένων και μη οξεωτικών ασθενών. Σε οξεωτικούς με ΧΝΑ η χορήγηση 100-400 mEq διττανθρακικών μείωσε το κάλιο από 5,9-8,5 που ήταν και βελτίωσε την ΗΚΓ/κή εικόνα. Ο συνδυασμός διττανθρακικών με ινσουλίνη σε υπερκαλιαιμία διαπιστώθηκε ότι είχε αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι ιονταλλακτικές ρητίνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας και το μόνο που μπορεί κανείς να περιμένει από αυτές είναι να βοηθήσει στην αποβολή κάποιας ποσότητας καλίου η διάρροια που προκαλούν.

Το συμπέρασμα των παραπάνω είναι ότι η ινσουλίνη μαζί με γλυκόζη μετακινεί το κάλιο στον ενδοκυττάριο χώρο και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν αρχική θεραπεία στην υπερκαλιαιμία, ενώ οι β-διεγέρτες μειώνουν το κάλιο όσο και η ινσουλίνη με τη γλυκόζη, είναι ωστόσο αναποτελεσματικά φάρμακα σε ορισμένους ασθενείς. Τα διττανθρακικά χρησιμοποιούνται στην υπερκαλιαιμία, όμως είναι καλό να προτιμώνται σ΄ αυτούς που έχουν σημαντική οξέωση. Οι ιονταλλακτικές ρητίνες δεν είναι αποτελεσματικές στην οξεία υπερκαλιαιμία και δεν θα πρέπει αν χρησιμοποιούνται (Kamel KS & Wei C, Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2215-2218).

4. Γνωρίζετε τη σχέση που υπάρχει μεταξύ αναιμίας και καρδιακής ανεπάρκειας;

Απάντηση : Η σχέση αναιμίας και μάζας της αριστερά κοιλίας δεν είναι ξεκάθαρη. Η αναιμία λοιπόν είναι υπεύθυνη για την χρόνια αύξηση της καρδιακής παροχής και την χρόνια αύξηση του όγκου κυκλοφορίας. Ακόμη, ένα αποτέλεσμα της αναιμίας είναι η μείωση της μάζας των ερυθρών και της γλοιότητας του αίματος. Αυτό οδηγεί σε μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της φλεβικής επαναφοράς και της καρδιακής παροχής. Μία άλλη παράμετρος που παίζει ρόλο είναι και η μειωμένη απελευθέρωση του οξυγόνου στους ιστούς, η οποία οδηγεί σε αγγειογέννεση (σε χρόνια βάση), εξ αιτίας της οποίας αυξάνει ο καρδιακός ρυθμός και η καρδιακή παροχή. Υπάρχει βέβαια και η υπόθεση ότι, η παρουσία χαμηλών επιπέδων αιμοσφαιρίνης, οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ), το οποίο προκαλεί διαστολή των αγγείων και αύξηση της καρδιακής παροχής (London GM, Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (suppl 8): viii2-viii6).

Η αποκατάσταση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης οδηγεί σε μερική υποστροφή της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας. Η αντιμετώπιση της αναιμίας των ασθενών πριν το τελικό στάδιο ΧΝΑ οδηγεί σε μείωση της μάζας της αριστεράς. Η βελτίωση της αναιμίας επίσης βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία, αν και υπάρχουν πολλοί ακόμη παράγοντες που επηρεάζουν την αύξηση της μάζας της αριστεράς.

5. Γνωρίζετε πως μειώνει τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης η φλεγμονή;

Απάντηση : Μετά μία φλεγμονώδη απάντηση σε μία λοίμωξη, διαπιστώνεται συνήθως μία απότομη μείωση της αιμοσφαιρίνης, μέσα σε 2-3 ημέρες, η οποία κυρίως προκαλείται από μείωση της επιβίωσης των ερυθρών. Εξάλλου η φλεγμονή ενεργοποιεί τα μακροφάγα, ώστε αυτά να απομακρύνουν από την κυκλοφορία τα γηρασμένα ερυθροκύτταρα, όπως επίσης και τα ερυθρά που είναι προσκολλημένα με ανοσοσφαιρίνες και ανοσοσυμπλέγματα.

Ένας άλλος μηχανισμός είναι η καταστολή παραγωγής ερυθροποιητίνης από τη δράση της IL-1α, IL-1β και TNF-α, κυτοκινών που παράγονται σε κάθε διέγερση της αντίδρασης οξείας φάσης.

Για την αναιμία επίσης των φλεγμονών ευθύνεται και η αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα, από τη δράση του TNF-α.

Ακόμη σε διέγερση της αντίδρασης οξείας φάσεως, αυξάνουν ιδιαίτερα τα επίπεδα της φερριτίνης του ορού και μειώνονται τα επίπεδα του σιδήρου (η αντίδραση αυτή μειώνει την παραγωγή τρανσφερρίνης και αυξάνει την παραγωγή φερριτίνης), μειώνεται η παραγωγή τρανσφερρίνης, οπότε φθάνει λιγότερη αποτρανσφερρίνη στο έντερο (μειώνεται η απελευθέρωση του σιδήρου από τους υποδοχείς της τρανσφερρίνης των κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου).

6. Γνωρίζετε σε ποιες περιπτώσεις ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη επιβάλλεται η διενέργεια νεφρικής βιοψίας;

Απάντηση : Αυτή πρέπει να διενεργείτε μόνο όταν τα κλινική παρουσίαση κάποιας εκδήλωσης είναι ασυνήθης. Δηλαδή χρειάζεται να γίνει βιοψία επί νεφρικής ανεπάρκειας, όταν η διάρκεια του διαβήτη είναι μικρότερη από 10 χρόνια, επί απουσίας αμφιβληστροειδοπάθειας ή επί κλινικής υποψίας μιας άλλης διάγνωσης (Diabetic nephropathy, T Zipp and JR Schelling, Nephrology Secrets, 2nd edition,, 2003, pp105-108).

7. Γνωρίζετε σε ποιες περιπτώσεις η κρεατινίνη του ορού δεν ανταποκρίνεται σε πραγματικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας;

1. Σε μείωση της μυϊκής μάζας διαπιστώνονται χαμηλότερα επίπεδα κρεατινίνης, τα οποία δεν ανταποκρίνεται σε καλύτερη νεφρική λειτουργία.

2. Σε αρχικά στάδια νεφρικής βλάβης δεν μεταβάλλεται η κρεατινίνη του ορού εξ αιτίας : α) της αύξησης της λειτουργίας του κάθε εντός νεφρώνα χωριστά με αποτέλεσμα αυτή η υπερλειτουργία να μην αφήνει να φανούν τα αυξημένα επίπεδα της κρεατινίνης του ορού (λειτουργεί ο νεφρός μαζί με το σύνολο των εφεδρειών του) και β) η έκκριση της κρεατινίνης φυσιολογικά είναι μικρή (20%) ενώ σε ΧΝΑ αυξάνεται το ποσοστό αυτό, με αποτέλεσμα να μην φαίνεται στην αρχή της ΧΝΑ ο βαθμός της νεφρικής βλάβης (η έκκριση βοηθά να αποβληθεί περισσότερη κρεατινίνη, γεγονός που δεν σημαίνει καλύτερη κάθαρση).

3. Η ραβδομυόλυση και η βρώση μαγειρεμένου κρέατος αυξάνουν τα επίπεδα της κρεατινίνης του ορού, χωρίς αυτό να σημαίνει μειωμένη νεφρική λειτουργία.

4. Ορισμένα φάρμακα, όπως η κοτριμοξαζόλη και η σιμετιδίνη αυξάνουν την κρεατινίνη του ορού (διότι αναστέλλουν την έκκρισή της), ενώ η υψηλή συγκέντρωση εξωγενών ουσιών στο πλάσμα (φλουκυτοσίνη, κεφοξιτίνη και άλλες κεφαλοσπορίνες) μπορούν να εκτιμηθούν σαν κρεατινίνη (εσφαλμένα αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης πλάσματος).

5. Σε διαβητική κετοξέωση το ακετοξικό οξύ μπορεί να μετρηθεί σαν κρεατινίνη και να φαίνεται ότι τα επίπεδα της κρεατινίνης είναι αυξημένα (Measurement of glomerular filtration rate, MS Simonson, Nephrology Secrets, 2nd edition,, 2003, pp 7-10).

8. Γνωρίζετε το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών υπό εξωνεφρική κάθαρση και τη σχέση του με την ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη ή συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας;

Απάντηση : Οι ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΑ έχουν σημαντικά μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης, σε σχέση με αντίστοιχα φυσιολογικά κατά τα άλλα άτομα ίδιας ηλικίας, φύλου και φυλής. Ακριβέστερα η ετήσια θνητότητα σε ποικίλες καταγραφές ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΑ κυμαίνεται από 10-20%.

Το 1982 ο Hutchinson ανακοίνωσε ότι οι ασθενείς που αρχίζουν εξωνεφρική κάθαρση έχουν διπλάσιο κίνδυνο για θάνατο ανά δεκαετία, όταν έχουν ταυτόχρονα σακχαρώδη διαβήτη ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (SS Prichard, Kidney Int 2000; 57 (Suppl 74): S100-S104).

9. Γνωρίζεται για πιο λόγο η μυοσφαιρίνη και η αιμοσφαιρίνη προκαλούν οξεία σωληναριακή βλάβη (ΟΝΑ);

Απάντηση : Ο σίδηρος που απελευθερώνεται από τα λευκώματα αυτά διεγείρει την παραγωγή ελεύθερων ριζών. Αυτές προσβάλλουν τις κυτταρικές μεμβράνες, τις οξειδώνουν και οδηγούν σε κυτταρικό θάνατο. Η αύξηση των επιπέδων των οξειδωμένων λιπών όπως οι F2-ισοπροστάνες οδηγούν σε νεφρική αγγειοσύσπαση. Ακόμη οι ελεύθερες ρίζες καταναλώνουν ενδογενείς αγγειοδιασταλτικές ουσίες, όπως το ΝΟ, με αποτέλεσμα ακόμη μεγαλύτερη νεφρική ισχαιμία (MF Weis, Nephrology Secrets pp 36)

10. Με ποιο τρόπο βελτιώνει τη διούρηση η νεφρική δόση (1-3 μg/Kg.Β.Σ./min) ντοπαμίνης;

Απάντηση : α) Η ντοπαμίνη αυξάνει την ποσότητα διουρητικού που φθάνει στα σωληνάρια και β) αναστέλλει την δράση της αλδοστερόνης στα άπω σωληνάρια. Επίσης (γ) σε θεωρητική βάση η ντοπαμίνη αυξάνει τη νεφρική ροή αίματος διαμέσου ειδικών ντοπαμινεργικών υποδοχέων και τέλος (δ) η ντοπαμίνη αυξάνει την καρδιακή παροχή, διαμέσου διέγερσης στην καρδιά β-αδρενεργικών υποδοχέων και με τον τρόπο αυτό αυξάνει την αποβολή των ούρων