Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Το ξέρατε ότι IV

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 03.10.2005

 

1. Περίπου 1/1000 Αμερικανοί βρίσκονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση 60%, περιτοναϊκή 10%, μεταμόσχευση 30%) και σήμερα συνολικά αριθμούν 350.000 άτομα. Αντίστοιχα η συχνότητα της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου την Ευρώπη και στον Καναδά είναι 0,5 ασθενείς/1000 κατοίκους (Nephrology Secrets 2002, pp 155)

2. Η συχνότερη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου στις ΗΠΑ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης (1/3 ασθενών) και ακολουθεί η υπέρταση (1/4 ασθενών) (Nephrology Secrets 2002, pp 155)
3. Ο ρυθμός θανάτου των ασθενών με ΧΝΑ τελικού σταδίου στις ΗΠΑ είναι 23%. Λχ. ασθενής 45 ετών αναμένεται να ζήσει ακόμη 7 χρόνια, ενώ θα έπρεπε να αναμένεται να επιβιώσει για άλλα 35 χρόνια (Nephrology Secrets 2002, pp 157)

4. Η αδυναμική νόσος των οστών σχετίζεται με μη ειδικούς οστικούς πόνους και αυξημένη συχνότητα καταγμάτων. Χαρακτηρίζεται από πολύ χαμηλά επίπεδα PTH (<100 pg/ml) και υπερασβεστιαιμία, ενώ ιστολογικά διαπιστώνεται φυσιολογική ή μειωμένη μάζα οστεοειδούς με μειωμένη οστεοποίηση. Θεραπευτικά απαιτείται η αποφυγή καταστολής της παραγωγής PTH (με περιορισμό της χορήγησης βιταμίνης D3 και διακοπή κάθε πηγής αλουμινίου). Είναι επιθυμητή η διέγερση παραγωγής PTH και αυτό επιτυγχάνεται με την πρόκληση υπασβεστιαιμίας (μείωση ασβεστίου διαλύματος κάθαρσης) (Nephrology Secrets 2002, pp 158)

5. Λόγω του κινδύνου θανατηφόρων αναφυλακτικών αντιδράσεων από την χρήση του δεξτρανικού σιδήρου δια της ενδοφλεβίου οδού, είναι προτιμότερη η χρήση του γλυκονικού ή του σουκρικού σιδήρου (Nephrology Secrets 2002, pp 164)

6. Η απορρόφηση του σιδήρου που χορηγείται από το στόμα σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι πολύ μικρή και για τον λόγο αυτό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται η οδός αυτή. Πιο ειδικά σε άρρωστο με φερριτίνη ορού >100 ng/ml, απορροφάται το 1-2% του χορηγούμενου σιδήρου από το στόμα. Έτσι ασθενής που λαμβάνει 325 mg θειικού σιδήρου τρεις φορές την ημέρα (από το στόμα), λαμβάνει ουσιαστικά 200 mg στοιχειακού σιδήρου από τα οποία θα απορροφήσει τα 2-4 mg/ημέρα. Αντίστοιχα οι απαιτήσεις ενός αναιμικού αιμοκαθαιρόμενου ασθενούς σε σίδηρο είναι πάρα πολύ μεγάλες. Πιο ειδικά για να αυξηθεί ο Hct από 25% σε 35% σε ασθενή 70 Kg χρειάζονται 600 mg σιδήρου για τις ανάγκες των νεοσχηματιζόμενων ερυθροκυττάρων. Αν στις ποσότητες αυτές προστεθούν περίπου 4-7 mg σιδήρου που χάνονται με την αιμοκάθαρση, τα 2-4 mg που απορροφώνται καθημερινά με την από του στόματος χορήγηση είναι ελάχιστα για να καλύψουν τις ανάγκες του ασθενούς αυτού (Nephrology Secrets 2002, pp 158)

7. Η αντιμετώπιση και η πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στους ασθενείς με ΧΝΑ περιλαμβάνει και την μείωση των παραγόντων κινδύνου της όπως την καλή ρύθμιση της ΑΠ, την διακοπή του καπνίσματος, την αντιμετώπιση της υπερτριγλυκεριδιαμίας), όπως επίσης και τις ειδικές θεραπείες των εκδηλώσεων της καρδιαγγειακής νόσου. Έχει διαπιστωθεί ότι αιμοκαθαιρόμενος ασθενής, ηλικίας 20 χρόνων έχει τον ίδιο κίνδυνο για θάνατο από καρδιαγγειακή νόσο με τον ασθενή των 80 χρόνων που δεν έχει καρδιαγγειακή νόσο (Nephrology Secrets 2002, pp 170)

8. Μελέτες έδειξαν ότι τα παράγωγα της διυδροπυριδίνης (νιφεδιπίνη, ισραδιπίνη, νικαρδιπίνη) δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ΧΝΑ (εκτός κι αν λαμβάνουν και α-ΜΕΑ), διότι αποδείχθηκε ότι οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου αυξάνουν την λευκωματουρία όταν χρησιμοποιούνται σε μονοθεραπεία (Nephrology Secrets 2002, pp 171)

9. Τις ΗΠΑ το 39% των ασθενών με ΧΝΑ αναφέρονται σε νεφρολόγο όταν φθάνουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ (τρεις μήνες πριν την έναρξη κάθαρσης). Θα πρέπει ο ασθενής όταν ο GFR<30 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας σώματος, να ενημερώνεται για την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και να αποφασίζει πια θα ακολουθήσει. Αν επιλέξει την αιμοκάθαρση, θα πρέπει να διαφυλάξει από αιμοληψίες και ενδοφλέβιες χορηγήσεις φαρμάκων, ορών κλπ, ένα άνω άκρο, έτσι ώστε να μην υπάρχει πρόβλημα στη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης. Η φίστουλα για να ωρίμαση και να χρησιμοποιηθεί χρειάζεται τουλάχιστον 3-6 μήνες, άρα πρέπει να γίνεται έγκαιρα, για αν αποφεύγονται κίνδυνοι από χρήση καθετήρων, αυξημένης διάρκειας νοσηλείες κλπ. Σε λίστα πτωματικής μεταμόσχευση δεν μπορεί να τεθεί Αμερικάνος, αν δεν έχει GFR<20 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας σώματος (Nephrology Secrets 2002, pp 171-173)

10. Μερικοί ασθενείς με ΧΝΑ εμφανίζουν συμπτώματα όταν ο GFR είναι γύρω στα 20 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας σώματος, ενώ άλλοι και με GFR<5 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας σώματος δεν έχουν συμπτώματα. Πάντως ο NKF συστήνει έναρξη κάθαρσης όταν ο GFR<15 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας σώματος, ενώ όταν η λευκωματίνη του ορού είναι χαμηλή σε ασθενή με ΧΝΑ είναι προτιμότερο να αρχίζουν αιμοκάθαρση έστω κι αν δεν είναι τόσο προχωρημένη η νεφρική βλάβη (Nephrology Secrets 2002, pp 173)