Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Το ξέρατε ότι ΙΧ (υγρά, ηλεκτρολύτες, οξεοβασική ισορροπία)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 12.05.2004

 

1. Τα χλωριουρητικά διουρητικά (θειαζιδικά, φουροσεμίδη) προάγουν την απώλεια καλίου, νατρίου και ύδατος. Αυτές οι απώλειες προωθούν την εγκατάσταση της μεταβολικής αλκάλωσης με ποικίλους μηχανισμούς. Αρχικά τα διουρητικά αυξάνουν την απελευθέρωση νατρίου στα άπω σωληνάρια, όπου οδηγούν σε αύξηση της ανταλλαγής με κάλιο ή Η+. Όταν εγκατασταθεί υποογκαιμία διεγείρεται η απελευθέρωση ρενίνης και αλδοστερόνης, οι οποίες αμβλύνουν την απώλεια νατρίου στα ούρα και επιταχύνουν την αποβολή καλίου και Η+. Η υποκαλιαιμία με ανεξάρτητο μηχανισμό αυξάνει την επαναρρόφηση των διττανθρακικών στα εγγύς σωληνάρια και διεγείρει την παραγωγή αμμωνίας, γεγονός που αυξάνει την καθαρή απώλεια οξέων στα ούρα. Η απώλεια χλωρίου στα ούρα ξεπερνά αυτή του νατρίου και σχετίζεται με αλκάλωση, ακόμη και όταν δεν υπάρχει απώλεια καλίου (Galla JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375)

2. Η διακοπή των αιτίων που προκάλεσαν την αλκάλωση δεν είναι υποχρεωτικό να συνοδεύεται και από διακοπή ύπαρξής της. Για να διατηρηθεί η μεταβολική αλκάλωση στις περιπτώσεις αυτές οι νεφροί πρέπει να κατακρατούν διττανθρακικά, είτε διαμέσου μείωσης του GFR με τη συνοδό μείωση των διηθούμενων διττανθρακικών ή διαμέσου αύξηση της επαναρρόφησης των διττανθρακικών ή και με τους δύο αυτούς τρόπους. Η υπόθεση που υπάρχει και εξηγεί παθοφυσιολογικά την διατήρηση της μεταβολικής αλκάλωσης είναι η ακόλουθη : Η μείωση του όγκου που συνοδεύεται από αλκάλωση σχετίζεται με αύξηση της επαναρρόφησης ύδατος στα εγγύς σωληνάρια και επειδή τα διττανθρακικά προτιμώνται σε σχέση με το χλώριο στα εγγύς σωληνάρια, έχουμε διατήρηση της αλκάλωσης. Όταν αποκατασταθεί ο όγκος η επαναρρόφηση των υγρών στα εγγύς σωληνάρια μειώνεται, οπότε απελευθερώνονται περισσότερα διττανθρακικά και χλώριο στα άπω σωληνάρια. Τα οποία αν και έχουν πολύ μεγάλη ικανότητα να επαναρρόφησης χλωρίου, δεν έχουν την ικανότητα επαναρρόφηση και διττανθρακικών, με αποτέλεσμα να κατακρατείται χλώριο και να αποβάλλονται διττανθρακικά (διαδικασία αποκατάστασης της αλκάλωσης). Αυτή η κλασική υπόθεση που στηρίζεται στον όγκο έχει ανακατασκευασθεί και σήμερα πλέον θεωρείται ότι στην αλκάλωση από υποογκαιμία η μείωση του χλωρίου είναι αυτή που ευθύνεται για την αλκάλωση και ότι η υποογκαιμία απλά συνοδεύει την αλκάλωση και δεν είναι η αιτία που την διαιωνίζει. Διότι βρέθηκε ότι η μείωση του χλωρίου διαιωνίζει την αλκάλωση άσχετα με την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου, αφού αυτή (η υποχλωραιμία) φαίνεται ότι μειώνει τον GFR μέσω του σπειραματοσωληναριακού feedback. Επίσης η υποχλωραιμία οδηγεί σε αύξηση της έκκρισης ρενίνης, που οδηγεί σε αύξηση της έκκρισης αλδοστερόνης, η οποία είναι δυσανάλογη του μεγέθους της συνοδής υποκαλιαιμίας, με αποτέλεσμα να αυξάνει την αποβολή του καλίου (Galla JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375)

3. Η υποκαλιαιμία σχετίζεται με μέτρια μεταβολική αλκάλωση και με αύξηση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης νατρίου και Η+ και με καταστολή της έκκρισης αλδοστερόνης. Η μεταβολική αλκάλωση δημιουργείται βασικά από την ενδοκυττάρια μετακίνηση των Η+. Όμως η υποκαλιαιμία σχετίζεται επίσης με αύξηση της παραγωγής αμμωνίας στους νεφρούς και με αύξηση της αποβολής Η+. Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι η χορήγηση αλδοστερόνης προκαλεί μία ήπιου βαθμού μεταβολική αλκάλωση, στις περιπτώσεις όπου παρεμποδίζεται η εγκατάστασης υποκαλιαιμίας (Galla JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375)

4. Σε υποκαλιαιμία έχουμε διατήρηση της μεταβολικής αλκάλωσης με ποικίλους μηχανισμούς. Αρχικά στα εγγύς σωληνάρια σε υποκαλιαιμία αυξάνεται η επαναρρόφηση των διττανθρακικών πιθανά εξ αιτίας της δευτεροπαθούς ενδοκυττάριας οξέωσης, κατά την οποία διευκολύνεται η αποβολή Η+ (βγαίνει από τα κύτταρα κάλιο για αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας και μπαίνούν Η+). Στα φλοιϊκά αθροιστικά σωληναριακά κύτταρα, η αλδοστερόνη διεγείρει την έκκριση Η+ και την επαναρρόφηση των διττανθρακικών, είτε άμεσα ή και έμμεσα με αύξηση του αρνητικού φορτίου του αυλού. Η μεγάλη σημασία της ενδοκυττάριας οξέωσης στη διατήρηση της μεταβολικής αλκάλωσης της υποκαλιαιμίας ενισχύεται από την διόρθωση της αλκάλωση από τη χορήγηση καλίου χωρίς καμία καταστολή της νεφρικής αποβολής Η+ (Galla JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375)

5. Το ολικό έλλειμμα χλωρίου σε υποχλωραιμικό ασθενή με μεταβολική αλκάλωση παρέχεται από την σχέση (όταν ο εξωκυττάριος όγκος υγρών είναι φυσιολογικός): 0,2 x Β.Σ. x Επιθυμητή αύξηση CI- (σε mEq/L). Η ποσότητα HCI που πρέπει να χορηγηθεί για διόρθωση της μεταβολικής αλκάλωσης υπολογίζεται από την σχέση : 0,5 x Β.Σ. Επιθυμητή αύξηση διττανθρακικών (σε mEq/L) (Galla JH, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375)

6. Επειδή το κάλιο είναι απαραίτητο για την αγγειοδιαστολή των μικροαγγείων των μυών, η άσκηση μπορεί να προκαλέσει ταχύτερα μυϊκή ισχαιμία σε υποκαλιαιμικά άτομα (Vanholder R et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561)

7. Η μυϊκή νέκρωση προκαλεί συσσώρευση σημαντικών ποσοτήτων υγρών στα επηρεασμένα άκρα (πάνω από 10 λίτρα ανά άκρο). Αν δεν χορηγηθούν σε τέτοιους ασθενείς με ραβδομυόλυση μεγάλες ποσότητες υγρών, εγκαθίσταται shock, υπερνατριαιμία και μείωση της νεφρικής αιμάτωσης. Αν οι μύες αποκατασταθούν ταχύτερα από τη νεφρική λειτουργία, μεγάλες ποσότητες υγρών φθάνουν στην κυκλοφορία και διατείνουν τον εξωκυττάριο όγκο υγρών. Στη αρχή της κατάστασης αυτής έχουμε υπερλευκωματιναιμία και στη συνέχεια λόγω της υποθρεψίας, της λοίμωξης, της εξαγγείωσης και της υπερφόρτωσης με υγρά έχουμε υπολευκωματιναιμία (Vanholder R et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561)

8. Η παθοφυσιολογικά της ΟΝΑ εμπεριέχει την αγγειοσύσπαση, την δημιουργία ενδοσωληναριακών κυλίνδρων και την νεφροτοξική επίδραση της αίμης. Ειδικότερα όταν διηθείται η μυοσφαιρίνη καθώς επαναρροφάται στα σωληνάρια αυξάνεται συγκέντρωσή της, οπότε στο τέλος καθιζάνει και σχηματίζει κυλίνδρους. Η αφυδάτωση και η νεφρική αγγειοσύσπαση μειώνουν την ροή στα σωληνάρια και οδηγούν σε αύξηση της επαναρρόφησης ύδατος, η οποία ευνοεί επίσης την δημιουργία κυλίνδρων που αναφέρθηκε. Οι μεγάλες ποσότητες ουρικού που σχηματίζονται και διηθούνται στη συνέχεια στους νεφρούς, συμβάλλουν επίσης στη σωληναριακή απόφραξη από κυλίνδρους ουρικού. Ένας άλλος μηχανισμός που ευνοεί την καθίζηση της μυοσφαιρίνης και του ουρικού είναι το χαμηλό pH των σωληναριακών ούρων, κάτι που είναι σταθερό, λόγω της υπάρχουσας οξέωσης (γαλακτική, απελευθέρωση οργανικών οξέων από τους μύες). Η αποδόμηση της ενδοκυττάριας μυοσφαιρίνης οδηγεί σε απελευθέρωση ελεύθερου σιδήρου, ο οποίος καταλύει την παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου, κάτι που επιπλέον επιτείνει ακόμη περισσότερο τη νεφρική βλάβη (Vanholder R et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561)

9. Σε ραβδομυόλυση το ιδανικό διάλυμα που πρέπει να χορηγείται είναι ένα ιμιισότονο (0,45% NaCI) στο οποίο πρέπει να προστίθενται 75 mEq NaHCO3. Ο συνδυασμός αυτός πρέπει να συμπληρώνεται από διάλυμα μαννιτόλης 15% (δόση 10 ml/h) όταν υπάρχει αρκετή ποσότητα ούρων (όταν δηλαδή υπάρχει διούρηση). Σε ύπαρξη ανουρίας το μόνο που μπορεί να γίνει είναι εξωσωματική κάθαρση. Γενικά πρέπει να αναφερθεί ότι η υποογκαιμία αντιμετωπίζεται επιθετικά με χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών (10 λίτρα την ημέρα) και μάλιστα η χορήγησή τους πρέπει να αρχίζει πριν ο ασθενής βγει από το σημείο όπου καταχώθηκε ή βρέθηκε. Περίπου το 50% των ποσοτήτων νατρίου που χορηγούνται πρέπει να είναι NaHCO3 για να διορθώνεται με τον τρόπο αυτό η οξέωση που προκαλούν τα Η+ που απελευθερώνονται από τους μύες που έχουν υποστεί βλάβη (Vanholder R et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561)

10. Η μαννιτόλη βοηθά στην ραβδομυόλυση με τους παρακάτω τρόπους : α) Αυξάνει τη νεφρική ροή αίματος και τον GFR, β) είναι ωσμωτικά δραστικό μόριο και γι΄ αυτό έλκει υγρά από τον διάμεσο χώρο στον αγγειακό και με τον τρόπο αυτό αποκαθιστά την υποογκαιμία και μειώνει το οίδημα των μυών που έχουν υποστεί βλάβη, γ) είναι ωσμωτικό διουρητικό και με τη δράση αυτή αυξάνει τη ροή των ούρων και έτσι εμποδίζει την δημιουργία κυλίνδρων στα σωληνάρια και δ) αποτελεί αντιοξειδωτική ουσία αφού αδρανοποιεί ελεύθερες ρίζες οξυγόνου (Vanholder R et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561)