Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

Υπέρταση παχύσαρκων

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.02.2008

 

Πάνω από 1.000.000.000 ενήλικες και πάνω από το 10% των παιδιών είναι σήμερα υπέρβαροι παχύσαρκοι

Haslam et al, Lancet 2005; 366: 1997-1209

 

Η παχυσαρκία είναι ο 6ος σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου που συμβάλλει στην εμφάνιση διαφόρων νόσων

Haslam et al, Lancet 2005; 366: 1997-1209

 

Πάνω από το 85% των υπερτάσεων εμφανίζεται σε άτομα με ΒΜΙ>25 Kg/m2

Poirier et al, Circulation 2006; 113: 898-918

 

Οι μεταβολές που συμβαίνουν στους παχύσαρκους και σχετίζονται με την εμφάνιση υπέρτασης είναι η δραστηριότητα του συστήματος ΡΑΑ, η αύξηση της δραστηριότητας του ΣΝΣ, η αντίσταση στην ινσουλίνη, η υπερλεπτιναιμία και η αντίσταση στη δράση της λεπτίνης, η μεταβολή των πηκτικών παραγόντων, η φλεγμονή και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Rahmouni K et al, Hypertension 2005; 45: 9-14

Beltowski J et al, J Hypertension 2006; 24: 789-801

 

Ο λιπώδης ιστός των παχύσαρκων χαρακτηρίζεται από την παρουσία μεγάλων λιποκυττάρων, τα οποία πρέπει να εμπλέκονται στην παραγωγή αγγειοτενσινογόνου, προφλεγμονωδών κυτοκινών και ελεύθερων ριζών οξυγόνου

Pausova et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 173-178

 

Πάνω από το 40% των παθολογικά παχύσαρκων ατόμων έχει σημαντικού βαθμού άπνοες κατά τον ύπνο και στη μεγάλη τους πλειοψηφία παραμένουν αδιάγνωστοι

Chrostowska M et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 487-492

 

To 58% των παχύσαρκων έχει υπέρταση ημέρας και το 76% νύχτας. Έτσι οι ασθενείς με άπνοιες κατά τον ύπνο χαρακτηρίζονται ως non-dippers γεγονός που σχετίζεται με αυξημένες καρδιαγγειακές επιπλοκές

Chrostowska M et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 487-492

 

Ακόμη και η μέτρια μείωση του σωματικού βάρους του παχύσαρκου οδηγεί σε αξιοσημείωτη μείωση της δραστηριότητας του συστήματος ΡΑΑ και του λιπώδους ιστού

Engeli et al, Hypertension 2005; 45: 356-362

 

Η μελέτη TROPHY έδειξε ότι περισσότεροι παχύσαρκοι με υπέρταση απάντησαν στην αντιυπερτασική αγωγή με α-ΜΕΑ απ’ όσους απάντησαν στο διουρητικό διϋδροχλωροθειαζίδη. Η μελέτη LIFE έδειξε επίσης υπεροχή της λοσαρτάνης έναντι της ατενολόλης στη μείωση του κινδύνου από καρδιαγγειακό θάνατο, εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου σε υπερτασικούς με υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας

Reisin et al, Hypertension 1997; 30: 140-145

De Simone G et al, Circulation 2005; 111: 1924-1931

 

Η παχυσαρκία που συνοδεύεται από υπέρταση δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι έχει και άλλα μεταβολικά προβλήματα, όπως δυσλιπιδαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη και διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης. Αυτό σημαίνει ότι η χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής που στηρίζεται στα διουρητικά και στους β-αναστολείς πιθανά να επιβαρύνει αυτές τις μεταβολικές διαταραχές

Chrostowska M et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 487-492

 

Τόσο οι α-ΜΕΑ, όσο και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II σχετίζονται με καλή (ευνοϊκή επίδραση) στο μεταβολικό προφίλ και δρουν στους ιστούς στο πεδίο αυτό θετικά παράλληλα με την αντιυπερτασική τους επίδραση

Ruilope LM et al, Blood Press 2005; 14: 196-209

 

Αν και δεν είναι ξεκάθαρο ποιο αντιυπερτασικό φάρμακο είναι το καταλληλότερο για την υπέρταση των παχύσαρκων, είναι βέβαιο ότι οι α-ΜΕΑ και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II είναι ωφέλιμοι στην αντιμετώπιση της υπέρτασης αυτής

Chrostowska M et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 487-492

 

Μεταξύ των 5 διαγνωστικών κριτηρίων του μεταβολικού συνδρόμου, η υπέρταση είναι αυτή που διαπιστώνεται συχνότερα

Ishizaka N et al, Hypertens Res 2005; 28: 27-34

 

Στο μεταβολικό σύνδρομο η παρουσία υπέρτασης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ο κίνδυνος αυτός πολλαπλασιάζεται από την διαβητογόνο δράση πολλών αντιυπερτασικών φαρμάκων

Padwal R et al, Diabetes Care 2004; 27: 247-255

 

Τα αντιυπερτασικά και άλλα φάρμακα που πρέπει να επιλέγονται για ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο πρέπει να έχουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά:

1. Αγγεία
   a.Να βελτιώνουν την ενδοθηλιακή λειτουργία και την αρτηριακή ευενδοτότητα
2. Μεταβολικά
   a.Να βελτιώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη
   b.Να μην επηρεάζουν θετικά (να μην αυξάνουν) το σωματικό βάρος
3. Ρυθμιστές των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου
   a.Να βελτιώνουν την δυσλιπιδαιμία
   b.Να ρυθμίζουν την υπέρταση
   c.Να βελτιώνουν ή να συντηρούν τη νεφρική λειτουργία
4. Ευνοούντα τα βλαβέντα όργανα-στόχου
   a.Να μειώνουν την φλεγμονή των αγγείων (CRP, μικρολευκωματινουρία)
   b.Να μειώνουν την κακή ανακατασκευή (remodeling) των αγγείων και της αριστεράς που είναι υπερτροφική
   c.Να εμποδίζουν την αθηρωμάτωση
5. Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά
   a.Να έχουν ελάχιστες παρενέργειες
   b.Να έχουν την μέγιστη καλή αποτελεσματικότητα με το ελάχιστο κόστος
   c.Να μην προκαλούν ταχυφύλαξη
   d.Να έχουν μεγάλη αποτελεσματικότητα μαζί με την τροποποίηση του τρόπου ζωής
   e.Να είναι αποτελεσματικά με μία λήψη την ημέρα

Segure J, et al Curr Opin Nephrol Hypertens 2006; 15: 493-497

 

Οι α-ΜΕΑ φαίνεται ότι εκτός του ότι ρυθμίζουν την ΑΠ των ασθενών με μεταβολικό σύνδρομο παίζουν και ρόλο στην παρεμπόδιση εμφάνισης νέων περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη. Σε μία μελέτη με 72.333 μη διαβητικούς που έλαβαν α-ΜΕΑ ή αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-IΙ διαπιστώθηκε μείωση της συχνότητας εμφάνισης νέων ασθενών με διαβήτη κατά 25%

Abuissa H, et al, J Am Coll Cardiol 2005; 46: 821-826

 

Οι β-αναστολείς δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της υπέρτασης των παχύσαρκων, διότι σχετίζονται με κέρδος βάρους και πιθανά επιδεινώνουν το μεταβολικό σύνδρομο

Rossner et al BMJ 1990; 300: 902-903

 

Η καρβεδιλόλη, ένας α- και β-αναστολέας με αντιοξειδωτική δράση έχει ουδέτερες επιδράσεις ή βελτιώνει ελαφρά την ευαισθησία στη δράση της ινσουλίνης σε παχύσαρκους ασθενείς

Poole-Wilson PA, et al, Lancet 2003; 362: 7-13

 

Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου έχουν ουδέτερες επιδράσεις στην αντίσταση στην ινσουλίνη και επαυξάνουν τις θετικές επιδράσεις των α-ΜΕΑ στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Αυτή η επαυξητική επίδραση επιδρά θετικά και μειώνει σημαντικά την συχνότητα των νεοεμφανιζόμενων διαβητικών (μελέτη ASCOT)

Leibovitz E et al, Hypertension 2003; 16: 715-718

Dahlof et al Lancet 2005; 366: 895-906

 

Η μελέτη INVEST (με βεραπαμίλη και τραντολαπρίλη) έδειξε μείωση κατά 15% της εμφάνισης νεοδιαγνωσθέντων διαβητικών με στεφανιαία νόσο, σε σύγκριση με άτομα που έλαβαν ατενολόλη και διουρητικό

Pepine CJ et al, JAMA 2003; 290: 2805-2816