Φαρμακευτική και χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 03.05.2008
- Φαρμακευτική θεραπεία
Για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια περιλαμβάνουν την ορλιστάτη (caps xenical) που αναστέλλει την απορρόφηση των λιπών των τροφών στο έντερο και την σιμπουτραμίνη (caps reductil) που αυξάνει το αίσθημα του κορεσμού (αίσθημα ότι χορτάσατε).
Η ορλιστάτη κυκλοφόρησε στην Αμερική το 1999 και είναι ένα χημικό προϊόν που δεν επιτρέπει τα τριγλυκερίδια να μεταβολιστούν και άρα αυτά δεν μπορούν να απορροφηθούν, ενώ το φάρμακο δεν επηρεάζει την όρεξη. Χορηγείται σε άτομα με δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) μεγαλύτερο από 30 kg/m2 ή ΔΜΣ μεγαλύτερο από 27 kg/m2 σ’ όσους έχουν διαβήτη, υπέρταση ή άπνοιες κατά τον ύπνο.
Επειδή λοιπόν η ορλιστάτη εμποδίζει την απορρόφηση των λιπών πρέπει να λαμβάνεται κατά τη διάρκεια των γευμάτων ή μέσα σε μία ώρα από την λήψη τους (συνήθης δόση μία κάψουλα κάθε φορά που τρώτε, δηλαδή 3 φορές την ημέρα). Αν δεν φάτε γεύμα με λίπος δεν υπάρχει λόγος να πάρετε το φάρμακο. Αν ξεχάσετε να πάρετε μία δόση πάρτε την μόλις το θυμηθείτε, αν όμως έφθασε η ώρα για το επόμενο χάπι ξεχάστε αυτό που δεν πήρατε και πάρτε τη νέα δόση (δεν πρέπει να διπλασιάσετε τη δόση). Το φάρμακο πρέπει να το παίρνετε για 1-2 χρόνια (όχι λιγότερο ούτε και περισσότερο).
Επειδή το φάρμακο μειώνει κατά 30% την απορρόφηση του λίπους στο έντερο, είναι φανερό ότι αν η τροφή περιέχει περισσότερο λίπος αυτό θα απορροφηθεί. Άρα όταν παίρνετε το φάρμακο καλό είναι να τρώτε φαγητά με όσο γίνεται λιγότερο λίπος.
Το φάρμακο έχει και ωφέλιμες επιδράσεις στην ολική χοληστερόλη, στα τριγλυκερίδια και στην LDL-χοληστερόλη του ορού (τις μειώνει), όπως επίσης και στη ρύθμιση του σακχάρου, ανεξάρτητα από την επίδρασή της στο χάσιμο σωματικού βάρους. Τέλος έχει παρατηρηθεί και μείωση της αρτηριακής πίεσης από τη χρήση του.
Αποτελεσματικότητα: Το 30% των ατόμων που έλαβαν το φάρμακο έχασαν σε 12-18 μήνες το 10% του σωματικού τους βάρους ή ένας στους έξι που το πήρε σε 12-18 μήνες έχασε το 5% του σωματικού του βάρους.
Αντενδείξεις: Πριν ο γιατρός σας γράψει να πάρετε το φάρμακο εξηγείστε του αν έχετε αλλεργίες, γαστρεντερικές διαταραχές (κακή εντερική απορρόφηση), υποθυρεοειδισμό, πέτρες στους νεφρούς, νευρογενή ανορεξία (όταν έχετε κάτι από αυτά δεν πρέπει να πάρετε το φάρμακο αυτό). Πρέπει να αναφέρετε αν είστε έγκυος και αν θηλάζετε (τότε επίσης δεν πρέπει να πάρετε το φάρμακο).
Παρενέργειες: Οι συχνότερες παρενέργειες περιλαμβάνουν την μεταβολή της κινητικότητας του εντέρου (μετά την πρώτη εβδομάδα από την αρχή της θεραπείας). Οι κενώσεις είναι πολλές, λιπαρές, επείγουσες (υπάρχει αδυναμία να ελεγχθούν και πολλές φορές λερώνετε τα εσώρουχά σας), παράγονται πολλά αέρια και υπάρχει πόνος στην κοιλιά και δυσφορία. Μερικοί τις παρενέργειες αυτές τις έχουν μόνο κατά τις πρώτες εβδομάδες από την λήψη του φαρμάκου (είναι εντονότερες όταν τρώτε περισσότερα λίπη).
Επειδή το φάρμακο μειώνει την απορρόφηση των λιπών επηρεάζει την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών (Α,D,E,K) και της β-καροτένης, γεγονός που πρέπει να αντιμετωπίζεται με την καθημερινή χορήγησή τους (με πολυβιταμινούχα φάρμακα, τα οποία πρέπει να λαμβάνετε 2 ώρες πριν ή μετά την λήψη της ορλιστάτης). Έτσι, επειδή μειώνει την απορρόφηση της βιταμίνης Κ είναι πιθανό σε άτομα που παίρνουν κάποια αντιπηκτικά φάρμακα να προκαλέσει αιμορραγίες. Άτομα διαβητικά που παίρνουν φάρμακα (αντιδιαβητικά χάπια ή και ινσουλίνη) πρέπει να προσέχουν γιατί μπορεί να χρειαστεί να μειώσουν τις δόσεις τους. Οι στατίνες αν χρησιμοποιούνται, πρέπει να μειώνεται η δόση τους, επειδή και αυτές όπως η ορλιστάτη μειώνουν τα λιπίδια του αίματος, όπως επίσης επειδή αυτές μειώνουν και την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών.
Η σιμπουτραμίνη (Reductil) δρα στον εγκέφαλο, αλλάζοντας τα χημικά μηνύματα τα οποία ρυθμίζουν πότε το άτομο νοιώθει χορτάτο. Η κανονική της δόση είναι 10 mg την ημέρα, αν και μπορεί να αυξηθεί στα 15 mg/ημέρα μετά από 4 εβδομάδες αποτελεσματικής θεραπείας.
Μπορεί να δοθεί σε άτομα με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 27 kg/m2 που έχουν και άλλα προβλήματα (διαβήτη παχύσαρκων, υψηλά επίπεδα χοληστερόλης αίματος), σε αυτούς με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 30 kg/m2 και σ’ όσους έκαναν προσπάθειες να χάσουν βάρος με δίαιτα και άσκηση και δεν τα κατάφεραν.
Αντενδείξεις: Δεν επιτρέπεται να χορηγείται το φάρμακο σ’ όσους δεν παρακολουθούν το χάσιμο του βάρους τους και δεν κάνουν τακτικό κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο για τις πιθανές παρενέργειες, όπως και άτομα κάτω των 18 ή πάνω από 65 χρόνων. Δεν πρέπει να χορηγείται μαζί με φάρμακα για την κατάθλιψη, σε άτομα με ψυχιατρικά προβλήματα, ούτε σε άτομα με υπερτροφία προστάτη, σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια. Το φάρμακο πρέπει να συνεχίζουν να το παίρνουν μόνον όσοι μετά από 4 και πλέον εβδομάδες θεραπείας έχασαν 2 κιλά ή αν έχασαν σε 4 μήνες το 5% του σωματικού τους βάρους και πρέπει να διακόπτετε όταν δεν συμβαίνει τίποτε από τα δύο παραπάνω (διότι αυτοί που δεν απαντούν στη θεραπεία έχουν περισσότερες πιθανότητες να εκδηλώσουν παρενέργειες). Η διάρκεια της θεραπείας συστήνεται να είναι 12 μήνες.
Παρενέργειες: Το φάρμακο προκαλεί αϋπνία (συμβαίνει σπάνια όταν λαμβάνεται το πρωί), μέτρια ξηροστομία και δυσκοιλιότητα. Ακόμη προκαλεί κεφαλόπονο, πόνο στην πλάτη, αγγειοδιαστολή, δίψα, αρθραλγίες (πόνους στις κλειδώσεις) κ.ά. Αυξάνει σε ορισμένα άτομα την αρτηριακή πίεση (όταν ανέβει η πίεση αποτελεί λόγο διακοπής του) και τις σφύξεις, γι’ αυτό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από άτομα με αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση (πίεση>145/90 mmHg) στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, εγκεφαλικό επεισόδιο, ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.
2. Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας συστήνεται σε περιπτώσεις όπου η δίαιτα, η άσκηση και τα φάρμακα δεν κατάφεραν να μειώσουν το σωματικό βάρος. Υπάρχουν εγχειρήσεις που προκαλούν κακή απορρόφηση των τροφών (όλες παρακάμπτουν μικρότερο ή μεγαλύτερο μέρος του λεπτού εντέρου, όπου απορροφώνται φυσιολογικά τα διάφορα θρεπτικά συστατικά των τροφών), άλλες που περιορίζουν τη δυνατότητα πρόσληψης τροφών ή και κάποιες που συνδυάζουν τις δύο αυτές μεθόδους. Οι εγχειρήσεις που προκαλούν μειωμένη απορρόφηση είναι αυτές που αλλάζουν τον τρόπο που δουλεύει το πεπτικό σύστημα, ενώ οι μέθοδοι περιορισμού μειώνουν το μέγεθος του στομάχου (ώστε να χωράει λιγότερη τροφή), όμως αφήνουν την λειτουργία της πέψης άθικτη.
Η «Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη» είναι η δημοφιλέστερη εγχείρηση για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, η οποία γίνεται και λαπαροσκοπικά (παρακάμπτει η τροφή το δωδεκαδάκτυλο) (Σχήμα 1). Συστήνεται σε παχύσαρκους με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg/m2, σε άνδρες που έχουν βάρος κατά 35 κιλά πάνω από το ιδανικό ή σε άτομα με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 35 kg/m2 όταν συνυπάρχει διαβήτης τύπου παχύσαρκων ή άπνοιες κατά τον ύπνο ή καρδιακό νόσημα. Πετυχαίνει μείωση του επιπλέον σωματικού βάρους κατά 65% μέσα σε δύο χρόνια. Κύρια προβλήματα από την εφαρμογή των εγχειρήσεων αυτών είναι η αναιμία και η μείωση της απορρόφησης των λιποδιαλυτών βιταμινών.
Σχήμα 1 : Εγχειρήσεις παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου
Μετά την εγχείρηση το κόκκινο κρέας δεν θα το ανέχεστε και μπορεί αν το φάτε να σας προκαλέσει εμέτους (γι’ αυτό και πρέπει να το αποφεύγετε για 3-4 μήνες μετά την εγχείρηση). Μετά την εγχείρηση γάλα και γαλακτοκομικά είναι επίσης δύσκολο να τα χωνέψετε (εκτός αν προσθέσετε το ένζυμο λακτάση). Υπολογίζεται ότι ένας στους 1000 μετά από εγχειρήσεις παράκαμψης για παχυσαρκία πεθαίνει μετά από 1 μήνα και 3 στους 1000 μετά από 3 μήνες (άλλοι ανεβάζουν τους θανάτους σε έναν ανά 100 εγχειρήσεις).
Μείωση χωρητικότητας στομάχου: Υπάρχουν και οι εγχειρήσεις που χωρίζουν το στομάχι (με δακτύλιο) σε δύο μέρη (χωρίς να αφαιρούν τμήμα του). Το πάνω μικρό τμήμα δέχεται την τροφή (το μέρος αυτό του στομάχου χωράει το 250-500 γραμμάρια τροφών αν και όσο περνάει ο καιρός μπορεί να μεγαλώσει και να χωράει τελικά διπλάσια ή τριπλάσια ποσότητα τροφής από την αρχική) και στη συνέχεια την αδειάζει στο κάτω μέρος (Σχήμα 2). Σκοπός των εγχειρήσεων αυτών είναι να μειωθεί η ποσότητα τροφής που μπορεί να χωρέσει το στομάχι. Αν θελήσετε να πάρετε περισσότερη τροφή απ’ αυτή που χωρά το νέο σας στομάχι θα έχετε ναυτία και θα κάνετε εμέτους. Με την εγχείρηση αυτή οι τροφές πρέπει να μασώνται καλά, ενώ οι κίνδυνοι από αυτή είναι μικρότεροι απ΄ ότι με τις εγχειρήσεις παράκαμψης.
Σχήμα 2 : Εγχειρήσεις μείωσης της χωρητικότητας του στομάχου
Δεν πρέπει οι εγχειρήσεις αυτές να χρησιμοποιούνται σε άτομα που παίρνουν θερμίδες από τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε ενέργεια, όπως παγωτά, καραμέλες και milkshake (διότι αυτές περνούν εύκολα από το στόμιο των 12 χιλιοστών που αφήνεται μετά την εγχείρηση στο στομάχι).
Ένας άλλος τρόπος μείωσης της χωρητικότητας του στομάχου είναι το Zetacap (εύπεπτο φυτικό μείγμα που κυκλοφορεί στην Αμερική τα τελευταία 8-10 χρόνια) (Σχήμα 3). Είναι μία κάψουλα την οποία παίρνει το άτομο με ένα ποτήρι νερό. Η ουσία που περιέχει το Zetacap απορροφά το νερό και σχηματίζει μία ζελατίνη μέσα στο στομάχι μέσα σε λίγα λεπτά. Έτσι το άτομο αισθάνεται χορτάτο (σαν να έχει μόλις φάει) και δεν θέλει να φάει για τις επόμενες 5-6 ώρες, με αποτέλεσμα να χάνει 1-2 γεύματα την ημέρα. Το Zetacap δεν έχει θερμίδες και είναι 100% ασφαλές και φυσικό προϊόν.
Σχήμα 3 : Τρόπος δράσης του Zetacap
Λιποαφαίρεση-λιποαναρρόφηση: Πρόκειται για πλήθος τεχνικών που έχουν σαν σκοπό να αφαιρέσουν λίπος και χρησιμοποιούνται κυρίως για αισθητικούς λόγους σε «εντοπισμένη λιποδυστροφία» (πιγούνι, εσωτερική επιφάνεια γόνατος, κοιλιά κ.ά), αλλά και για μείωση του σωματικού βάρους (γλουτοί, γοφοί, κοιλιά κ.ά). Μ’ αυτές μπορεί να αφαιρεθεί με σχετική ασφάλεια ποσότητα λίπους μέχρι 3 λίτρων σε μία προσπάθεια (καλύτερα ο στόχος να είναι από 2-2,5 λίτρα) και δεν πρέπει ποτέ αυτή να ξεπερνά τα 4 λίτρα, γεγονός που δείχνει και την μικρή της αξία στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Μεγάλες εγχειρήσεις λιποαφαίρεσης δεν πρέπει να γίνονται σε άτομα με έντονη παχυσαρκία, ειδικά σ’ αυτούς που έχουν κι άλλους παράγοντες κινδύνου (λ.χ. καρδιαγγειακά νοσήματα, διαβήτη, προβλήματα με το αναπνευστικό σύστημα). Επειδή όμως η εφαρμογή της μεθόδου αυτής έχει ορισμένες φορές και θανατηφόρες επιπλοκές (πνευμονική εμβολή), είναι προτιμότερο να μην χρησιμοποιείται για μείωση του σωματικού βάρους.