Ερώτηση 30
Γενικά για κάθε αύξηση της γλυκόζης του ορού κατά 100 mg/dl, πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα εξέρχεται τόσο Η2Ο από τα κύτταρα, ώστε να μειώνεται στον εξωκυττάριο χώρο η συγκέντρωση του Na+ κατά 1,35-1,6 mEq/L (για επίπεδα γλυκόζης ορού μέχρι 400 mg/dl). Για επίπεδα γλυκόζης πάνω από 400 mg/dl η μεταβολή του Na+ του ορού είναι 2,4 mEq/L για κάθε αύξηση της γλυκόζης του ορού κατά 100 mg/dl.
Ερώτηση 29
Αυτό επιτυγχάνεται με:
α) Αύξηση του Na+ του ορού κατά 1-2 mEq/L που προκαλεί απ΄ ευθείας αφού ο ορός αυτός είναι πιο υπέρτονος από το πλάσμα και
β) με αποκατάσταση της υποογκαιμίας, γεγονός που μειώνει την διέγερση παραγωγής ADH, οπότε επιτρέπεται πλέον η απομάκρυνση H2O δια των νεφρών.
Ερώτηση 28
Διότι τα διουρητικά της αγκύλης μειώνοντας έντονα την επαναρρόφηση του NaCI στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης, περιορίζουν σημαντικά την δυνατότητα δημιουργίας υπερωσμωτικότητας στο διάμεσο χώρο του μυελού του νεφρού (αυτό είναι απαραίτητο για να επαναρροφηθεί Η2Ο επί δράσεως της ADH στα άπω σωληνάρια). Αντίθετα τα θειαζιδικά διουρητικά που δρουν στα άπω σωληνάρια της φλοιώδους μοίρας, δεν συμμετέχουν στη δημιουργία του υπερωσμωτικού αυτού περιβάλλοντος.
Ερώτηση 27
Γενικά για κάθε αύξηση της γλυκόζης του ορού κατά 100 mg/dl, πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα εξέρχεται τόσο Η2Ο από τα κύτταρα, ώστε να μειώνεται στον εξωκυττάριο χώρο η συγκέντρωση του Na+ κατά 1,35-1,6 mEq/L (για επίπεδα γλυκόζης ορού μέχρι 400 mg/dl). Για επίπεδα γλυκόζης πάνω από 400 mg/dl η μεταβολή του Na+ του ορού είναι 2,4 mEq/L για κάθε αύξηση της γλυκόζης του ορού κατά 100 mg/dl πάνω από τα 400 mg/dl.
Ερώτηση 26
Γιατί παρά το γεγονός ότι υπάρχουν συνήθως αυξημένα επίπεδα ουρικού στο αίμα των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, δεν εμφανίζουν τα άτομα αυτά ουρική αρθρίτιδα όπως θα έπρεπε (συνήθως εμφανίζει αρθρίτιδα το 15% των ασθενών με ΧΝΑ);
- Οι εξωνεφρικές εναποθέσεις του ουρικού είναι πιθανότατα αυξημένες στη ΧΝΑ (Sorensen & Levinson 1975)
- Υπάρχουν ενδείξεις ότι η φλεγμονώδης απάντηση στους κρυστάλλους του μονονατριούχου άλατος του ουρικού είναι κατασταλμένη από την ουραιμία (Ifudu et al 1994, Buchananet al 1995). Ειδικότερα η ανοσοκατασταλτική απάντηση των μονοκυττάρων στην ουραιμία είναι μειωμένη, οπότε έχουμε αναστολή της έκκρισης προφλεγμονωδών κυττοκινών σε απάντηση στοερέθισμα από τους κρυστάλλους (Shreiner et al NTD 2000; 15: 644-649)
- Οι ασθενείς με ΧΝΑ δεν έχουν αθεράπευτη υπερουριχαιμία για μεγάλο διάστημα, ώστε να δοθεί χρόνος για να εμφανίσουν ουρική αρθρίτιδα
- Είναι γνωστό ότι η ουρική αρθρίτιδα εμφανίζεται μετά από έντονη κόπωση, την επόμενη ημέρα κατά τις πρώτες πρωινές ώρες. Αυτό οφείλεται στο ότι στο χαμηλό pH τηςκαταπονημένης άρθρωσης, οι κρύσταλλοι του ουρικού σχηματίζονται ευκολότερα και καθιζάνουν. Πιθανά οι ουραιμικοί δεν φθάνουν να καταπονηθούν σε τέτοιο βαθμό, ώστε ναδημιουργούνται οι κατάλληλες συνθήκες για κατακρήμνιση του ουρικού σπάνια
Βιβλιογραφία
Sorensen LB, Levinson DJ: Origin and extrarenal elimination of uric acid in man. Nephron 14: 7 -20, 1975
Ifudu O, Tan CC, Dulin AL, Delano BG, Friedman EA: Gouty arthritis in end-stage renal disease: Clinical course and rarity of new cases. Am J Kidney Dis 23:347 -351, 1994
Buchanan WW, Klinenberg JR, Seegmiller JE: The inflammatory response to injected microcrystalline monosodium urate in normal, hyperuricemic, gouty and uremic subjects. Arthritis Rheum 8: 361-367,1995.
Shreiner O, Wandel E, Himmelsbach F et al. Reduced secretion of proinflamatory cytokines of monosodium urate crystal-stimulated monocytes in chronic renal failure: an explanation of infrequent gout episodes in chronic renal failure patients? NTD 2000; 15: 644-649.
Ερώτηση 25
Η γλυκοζουρία οδηγεί στο εγγύς σωληνάριο στην αυξημένη επαναρρόφηση γλυκόζης, η οποία επιτυγχάνεται με συμμεταφορά μαζί με το νάτριο (νάτριο-γλυκόζο συμμεταφορά). Αυτό οδηγεί μοιραία σε κατακράτηση νατρίου και υπερογκαιμία. Αυτός είναι και ο λόγος όπου τα διουρητικά αποτελούν πολύ καλά αντιυπερτασικά φάρμακα σε διαβητικούς ασθενείς.
Ερώτηση 24
Έχουν αυξημένο κίνδυνο για υπερκαλιαιμία διότι:
1. Έχουν δίαιτα αυξημένης περιεκτικότητας σε Κ+ και μειωμένης σε Na+
2. Συχνά έχουν υποκείμενη ΧΝΑ με υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό
3. Λόγω της ΧΝΑ που έχουν συχνά, υπάρχει μειωμένη ικανότητα νεφρικής αποβολής Κ+
4. Λαμβάνουν συνήθως α-ΜΕΑ ή αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II
5. Μπορεί να έχουν ένδεια ινσουλίνης ή αντίσταση στη δράση της.
Ερώτηση 23
1. Με την πρόοδο της ηλικίας μειώνεται ο GFR κατά 1 ml/min/έτος, οπότε μιλάμε για άτομα με ΧΝΑ
2. Η RBF μειώνεται στους ηλικιωμένους
3. Μειώνεται η πρόσληψη από το στόμα (μεταξύ άλλων και των υγρών), οπότε μειώνεται και ο ρυθμός ροής του διηθήματος
4. Η ΔΡΠ και η ALD μειώνονται με την πρόοδο της ηλικίας
5. Οι περισσότεροι λαμβάνουν φάρμακα (α-ΜΕΑ, αναστολείς ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II, NSADs, καλιοσυντηρητικά διουρητικά)
6. Πολλοί είναι κατακεκλημένοι και γι΄ αυτό παίρνουν ηπαρίνη (μειώνει την παραγωγή ALD)
Ερώτηση 22
Μία γυναίκα έχασε μέσα σε 20 min σημαντική ποσότητα αίματος. Στο τέλος της αιμορραγίας η πίεσή της έπεσε από 100 mmHg στα 70 mmHg και οι σφύξεις από 70/min αυξήθηκαν στις 140/min. Ο αιματοκρίτης της ήταν 35% και το δέρμα της ήταν κρύο. Πως νομίζετε ότι απάντησε ο οργανισμός της στην υποογκαιμία που προκλήθηκε από την αιμορραγία και ποια επίδραση θα έχει η αιμορραγία στην ογκωτική πίεση;
Η μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) (λόγω της απώλειας αίματος) γίνεται αντιληπτή από τους τασεοϋποδοχείς (καρωτιδικού κόλπου, αορτικού τόξου, φλεβών, κόλπων και προσαγωγού αρτηριδίου) και μέσω του IX και X κρανιακού νεύρου γίνεται αντιληπτό το πρόβλημα στον εγκέφαλο, ο οποίος απαντά με διέγερση του συμπαθητικού. Στους νεφρούς η τοπική διέγερση του συμπαθητικού (νεύρα), αλλά και η επινεφρίνη που υπάρχει στο αίμα, προκαλούν αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό αλλά και στο απαγωγό αρτηρίδιο, γεγονότα που οδηγούν σε μείωση της νεφρικής ροής αίματος. Όμως παρά αυτή την μείωση ο GFR δεν μειώνεται σημαντικά, προφανώς επειδή το απαγωγό που είναι στενότερο, με την επίδραση των συμπαθητικομημιτικών ουσιών συσπάται περισσότερο, οπότε η πίεση διηθήσεως αυξάνεται (άρα έχουμε αύξηση του GFR).
Όμως η νεφρική αγγειοσύσπαση συμβάλλει και στην αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, που συμβάλλουν στην διατήρηση της ΑΠ σε καλύτερα επίπεδα. Η αγγειοσύσπαση επίσης βοηθά στην αύξηση της ΑΠ, διαμέσου αύξησης της κατακράτησης Na+ και ύδατος διαμέσου του συστήματος ΡΑΑ και της ADH. Ο δεύτερος κύριος ρυθμιστής της νεφρικής ροής αίματος και του GFR είναι η AG-II διαμέσου δύο δράσεων (της κατακράτησης Na+ και ύδατος και της αγγειοσύσπασης του προσαγωγού και απαγωγού αρτηριδίου).
Η αιμορραγία δεν προκαλεί άμεσα μεταβολή στη συγκέντρωση των λευκωμάτων του πλάσματος, διότι αυτό που χάνεται κατ΄αυτήν είναι ισοωσμωτικό με το πλάσμα. Όμως σε αιμορραγία μειώνεται η φλεβική πίεση και άρα και η τριχοειδική υδροστατική πίεση. Η μεταβολή στις δυνάμεις του Starling μειώνει ή διακόπτει την διήθηση υγρών έξω από τα τριχοειδή, γεγονός που οδηγεί σε μερική ανακατανομή του όγκου του αίματος από τον διάμεσο χώρο (αφού υπό τις συνθήκες αυτές υγρό από τον χώρο αυτό μπορεί και εισέρχεται στα τριχοειδή). Έτσι αμέσως μετά την απώλεια αίματος, η αναλογία των ερυθρών προς το πλάσμα στο αγγειακό δίκτυο δεν μεταβάλλεται, όμως ο αιματοκρίτης μειώνεται κατά τις επόμενες ώρες, αφού τότε τα ερυθρά αραιώνονται από το υγρό του διαμέσου χώρου που εισήλθαν στα αγγεία. Η είσοδος υγρού ελεύθερου λευκωμάτων από τον διάμεσο χώρο στον αγγειακό, μειώνει τη συγκέντρωση των λευκωμάτων, γεγονός που τείνει να αυξήσει τον GFR. Αυτή η απάντηση δεν είναι επιθυμητή, αφού θα αναμένονταν εξοικονόμηση του Na+ και όχι απώλειά του (αφού η αρχική διαταραχή ήταν απώλεια αίματος).
Ερώτηση 21
Ασθενής 62 χρόνων με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάστηκε στα επείγοντα περιστατικά νοσοκομείου παραπονούμενος για ναυτία και αίσθημα παλμών. Λάμβανε αγωγή με φουροσεμίδη και διγοξίνη. Για να ρυθμίσει κάπως καλύτερα το βάρος του (επειδή είχε επίταση του οιδήματος) έλαβε επιπλέον δόσεις φουροσεμίδης. Ο γιατρός του υποψιάστηκε δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα και έδωσε κάλιο από το στόμα. Ποια είναι η κυτταρική δράση της δακτυλίτιδας; Ποια είναι η φυσιολογική δράση της δακτυλίτιδας πάνω την καρδιά και τι προκαλεί σ΄ αυτή; Γιατί ο γιατρός έδωσε κάλιο για να θεραπεύσει τον υπερδακτυλιδισμό;
Η δακτυλίτιδα χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας από το 1785. Φυσιολογικά αυτή αναστέλλει τη δράση της Na+-K+-ATPάσης (είναι υπεύθυνη για την διατήρηση του ενδοκυττάριου Κ+ σε υψηλά επίπεδα και του Na+ σε χαμηλά). Σε κάθε κύκλο λειτουργίας της αντλίας αυτής χρησιμοποιείται 1 μόριο ATP για να μετακινηθούν 3 Na+ από τον ενδοκυττάριο χώρο και να μεταφερθούν στον ενδοκυττάριο από τον εξωκυττάριο χώρο 2 Κ+. Η δακτυλίτιδα ασκεί θεραπευτική επίδραση σε καρδιακή ανεπάρκεια επειδή συνδεόμενη στην εξωκυττάρια πλευρά αλληλεπιδρά στο στάδιο της αποφωσφορυλίωσης της διαδικασίας της μεταφοράς των ιόντων από τη δράση της αντλίας. Σημειώνεται ότι η αντλία χρειάζεται Na+, K+ και ATP για να δράσει. Η μείωση της συγκέντρωσης οποιουδήποτε από τα τρία αυτά στοιχεία αναστέλλει τη δράση της αντλίας. Έτσι η δράση της δακτυλίτιδας αποπολώνει τις κυτταρικές μεμβράνες με την αναστολή της ηλεκτρογενετικής αυτής αντλίας (άμεση δράση) και έμμεσα επειδή επιτρέπει την κλίση συγκέντρωσης του Na+ και Κ+ να μειωθεί.
Στην καρδιά λοιπόν αν μειωθεί η δραστηριότητα της αντλίας Na+-K+ προκαλείται συσσώρευση Na+ μέσα στο κυτταρόπλασμα. Η αύξηση του ενδοκυττάριου Na+ μειώνει την ηλεκτροχημική κλίση του Na+ και έτσι μειώνεται η δραστηριότητα του Na+-Ca++-ανταλλαγέα. Η μείωση της δραστηριότητας του ανταλλαγέα αυτού οδηγεί σε αύξηση του ενδοκυττάριου Ca++, η οποία προκαλεί αύξηση της συσταλτικότητας των μυοκαρδιακών ινών. Η δακτυλίτιδα προκαλεί αίσθημα παλμών επειδή αποπολώνει τις ίνες και αυξάνει έτσι την αυτοματοποίησή τους. Ακόμη, η δακτυλίτιδα προκαλεί αρρυθμίες επειδή σμικρύνει τη διάρκεια δράσης του φορτίου των κοιλιών και της αποπόλωσης των μεμβρανών. Η δακτυλίτιδα επίσης προκαλεί βραδυκαρδία ή πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό επειδή έχει βαγοτονική δράση. Η ναυτία που προκαλεί είναι αποτέλεσμα της δράσης της στο κέντρο του εμέτου.
Η επαρκής εξωκυττάρια συγκέντρωση Κ+ είναι απαραίτητη για την καλή λειτουργία της Na+-K+-ATPάσης. Η αύξηση της εξωκυττάριας συγκέντρωσης του Κ+ συχνά είναι αποτελεσματική στη μείωση των εκδηλώσεων της δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα, ιδιαίτερα αν ο ασθενής ήταν υποκαλιαιμικός. Στην περίπτωση του ασθενούς που αναφερόμαστε το Κ+ του ορού ήταν χαμηλό πιθανά από τη δράση της φουροσεμίδης.
Ερώτηση 20
Το έλλειμμα του ύδατος προσδιορίζεται από τη σχέση :
Na2 x Ύδωρ Οργανισμού2=Na1x Ύδωρ Οργανισμού1
165 x Ύδωρ Οργανισμού2=140 x 0,6 x 80,
Ύδωρ Οργανισμού2=40,7
Άρα το έλλειμμα ύδατος του ασθενούς ήταν : 0,6 x 80 – 40,7=48-40,7=6,3 L
(όπου 140=Φυσιολογική τιμή νατρίου του ορού).
Ερώτηση 19
Έχετε δύο ασθενείς με υπερνατριαιμία (νάτριο ορού 165 mEq/L). Ο πρώτος ήπιε νερό θαλάσσης και ο δεύτερος είχε καθαρή απώλεια ύδατος (με την άδηλο αναπνοή). 1. Ποια παράμετρος θα σας βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση των καταστάσεων αυτών; 2. Ποια είναι η μεγαλύτερη απειλή για τη ζωή του κάθε ασθενούς;
1. Στη σχέση νάτριο/ύδωρ, η υψηλή τιμή νατρίου του ασθενούς (165 mEq/L), υποδηλώνει την ύπαρξη συστολής του ενδοκυττάριου χώρου στον ίδιο βαθμό και στις δύο περιπτώσεις. Όμως ο ασθενής που ήπιε νερό θαλάσσης θα έπρεπε να έχει αύξηση του εξωκυττάριου όγκου, σε αντίθεση μ” αυτόν που έχασε υπότονα υγρά, ο οποίος πρέπει να έχει μείωση του εξωκυττάριου χώρου, αν και η απώλεια καθαρού ύδατος προκαλεί μικρή μόνο μείωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών.
2. Η μεγαλύτερη απειλή για κάθε ένα από τους ασθενείς αυτούς είναι ο κίνδυνος αιμορραγίας από τον εγκέφαλο. Βέβαια ο ασθενής που ήπιε νερό θαλάσσης έχει επιπλέον τον κίνδυνο της υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας του και της καρδιακής του ανεπάρκειας, ενώ αυτός που έχασε υπότονα υγρά, κινδυνεύει και από υποογκαιμικό shock.
Ερώτηση 18
Ασθενής 43 χρόνων είχε τα παρακάτω εργαστηριακά :Ορός Ουρία 240 mg/dl Νάτριο 127 mEq/L Γλυκόζη 110 mg/dl1. Ποια Ω.Π. είχε στον ορό; 2. Θα μπορούσε να έχει συμπτωματολογία υπερωσμωτικότητας;
1. Η Ω.Π. δίδεται από τη σχέση : Ω.Π.=2xΝάτριο+Ουρία:6+Γλυκόζη:18 = 2×127+240:6+110:18=254+40+6=300 mOsmol/L.
2. Η Ω.Π. του ασθενούς ήταν 300 mOsmol/L, όμως η δραστική Ω.Π. ήταν αυτή που οφείλονταν στο νάτριο και στη γλυκόζη, δηλαδή : 254+6=260 mOsmol/L, ενώ αυτή που οφείλονταν στην ουρία, επειδή η τελευταία διαχέεται και στον ενδοκυττάριο χώρο δεν ασκεί δραστική Ω.Π. (μη δραστικό ωσμώλιο). Άρα παρά το ότι η Ω.Π. ήταν μεγαλύτερη από την φυσιολογική, ο ασθενής δεν έπρεπε να έχει σημειολογία υπερωσμωτικότητας.
Ερώτηση 17
Ασθενής 42 χρόνων και βάρους 60 Kg που είχε διαγνωσμένο μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με λήθαργο και σύγχυση. Η φυσική εξέταση δεν έδειξε εστιακά
σημεία, ενώ τα εργαστηριακά του είχαν κατά την εισαγωγή του ως εξής:ΟρόςΝάτριο 104 mEq/LΚάλιο 3,7 mEq/L
Ω.Π. 232 mOsmol/L
Ούρα 24ώρου
Νάτριο 68 mEq/L
Ω.Π. 400 mOsmol/L
Ποια διαταραχή είχε ο ασθενής; Πως θα την αντιμετωπίζατε;
Από το ιστορικό, το νάτριο και την Ω.Π. του ορού ο ασθενής πρέπει να είχε απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης λόγω του μικροκυτταρικού καρκίνου πνεύμονα, η οποία τον οδήγησε σε υπονατριαιμία από αυξημένη κατακράτηση ύδατος. Στην περίπτωση αυτή ο περιορισμός του νερού, η χρήση διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη) και υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% (επειδή είχε νευρολογική συνδρομή), αποκαθιστούν την κλινική εικόνα και τη διαταραχή του ύδατος και νατρίου.
Ερώτηση 16
Είναι γνωστό ότι η αντιδιουρητική ορμόνη αυξάνει την επαναρρόφηση ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια και ότι οι ασθενείς με άποιο διαβήτη μπορούν να έχουν καθημερινά τουλάχιστον 10 λίτρα ούρων. Με ποιο τρόπο νομίζετε ότι επιδρά στην αποβολή του καλίου η αυξημένη αυτή νεφρική αποβολή υγρών σε τέτοιους ασθενείς;
Είναι γνωστό ότι η αυξημένη ροή ούρων στα άπω σωληνάρια επιτείνει την αποβολή καλίου στα ούρα, ενώ αντίθετα η μείωση των επιπέδων της αντιδιουρητικής ορμόνης που υπάρχει στον άποιο διαβήτη την μειώνει. Αυτές οι δύο επιδράσεις ασκούν συνολικά μικρή επίδραση στην αποβολή του καλίου στα ούρα.
Παρ’ όλα αυτά μπορεί να προκληθεί σε μερικούς ασθενείς υποκαλιαιμία (σ’ αυτούς λ.χ. που δεν προσλαμβάνουν αρκετό κάλιο δια της τροφής), αφού η μείωση του καλίου των ούρων δεν μπορεί να φθάσει κάτω από τα 5-10 mEq/L, οπότε όταν ο όγκος των ούρων είναι 10 λίτρα, είναι προφανές ότι αν ο ασθενής δεν προσλαμβάνει τουλάχιστον 50-100 mEq καλίου την ημέρα δια της τροφής, θα οδηγηθεί υποχρεωτικά σε υποκαλιαιμία.