Ερώτηση 90

Πως προκαλείται οξέωση σε αιμοκαθαιρόμενο που καθαίρεται με διάλυμα αιμοκάθαρσης χωρίς γλυκόζη;

Όταν δεν υπάρχει γλυκόζη στο διάλυμα παρατηρείται μεταφορά της από το αίμα στο διάλυμα, με αποτέλεσμα τάσεις υπογλυκαιμίας, αν ο ασθενής δεν έχει λάβει τροφή κατά την αιμοκάθαρση. Με την απώλεια γλυκόζης ο οργανισμός ενεργοποιεί τη νεογλυκογένεση με αποτέλεσμα την παραγωγή κετονικών σωμάτων, τα οποία λειτουργούν και ως ρυθμιστικά διαλύματα. Η αποβολή τους με την αιμοκάθαρση προκαλεί επιδείνωση της οξέωσης.


Ερώτηση 89

Γιατί όταν το pH των ούρων σε μεταβολική αλκάλωση είναι μεγαλύτερο του 7 το Na+ των ούρων δεν αποτελεί καλό δείκτη της ογκαιμίας του ασθενούς, ενώ τότε το CI- των ούρων είναι ιδιαίτερα χρήσιμο, ενώ όταν το pH των ούρων είναι μικρότερο του 6,5 τόσο το Na+, όσο και το CI- των ούρων είναι καλοί δείκτες της ογκαιμίας;

Διότι σε χαμηλό pH δεν υπάρχουν HCO3- στα ούρα, τα οποία αν υπήρχαν θα παρέσερναν και Na+ και άρα τότε το Na+ των ούρων θα βρίσκονταν αναγκαστικά αυξημένο παρά την ύπαρξη υπογκαιμίας. Άρα σε υπογκαιμία και χαμηλό pH ούρων τόσο το Na+, όσο και το CI- των ούρων εκτιμούν σωστά τον δραστικό όγκο.


Ερώτηση 88

Γιατί το ειδικό βάρος των ούρων είναι λιγότερο ακριβής εξέταση από την ωσμωτικότητα των ούρων;

Επειδή το ειδικό βάρος εξαρτάται τόσο από το μέγεθος των σωματιδίων των ούρων, όσο και από τον αριθμό τους


Ερώτηση 87

Σε ποιους μηχανισμούς αποδίδεται η απώλεια Κ+ σε διαβητική κετοξέωση;

Στην πολυουρία, οπότε μεγάλες ποσότητες Na+ φθάνουν στο άπω σωληνάριο, με αποτέλεσμα να επιτείνεται εκεί η επαναρρόφησή του (φυσικά σε ανταλλαγή και με Κ+) και επίσης στην κετονουρία (τα κετοξέα είναι αρνητικά φορτισμένα ιόντα και όταν απομακρύνονται έχουν υποχρεωτικά μαζί τους και ένα συνοδό κατιόν).


Ερώτηση 86

Ποια σχέση υπάρχει μεταξύ υπερκαλιαιμίας και αμμωνίου;

Η υπερκαλιαιμία μειώνει την παραγωγή αμμωνίου από την γλουταμίνη στα εγγύς σωληνάρια. Επίσης παρεμβαίνει στη μεταφορά του αμμωνίου από παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης και τα άλλα τμήματα του σωληναρίου. Δηλαδή η υπερκαλιαιμία σχετίζεται με μεταβολική οξέωση επειδή μειώνει την έκκριση οξέων. Αν διορθωθεί η υπερκαλιαιμία, η καθαρή έκκριση οξέων αυξάνει επειδή η παραγωγή του αμμωνίου αυξάνει.


Ερώτηση 85

Που αποδίδεται η αύξηση της κρεατινίνης σε διαβητική κετοξέωση (χωρίς να υπάρχει ΟΝΑ ή ΧΝΑ);

Στην ύπαρξη του ακετοξεικού (το οποίο επηρεάζει τα επίπεδα της κρεατινίνης του ορού όταν ο προσδιορισμός γίνεται με τη μέθοδο του πικρικού (Jaffe) [χρωμογόνα που δεν είναι κρεατινίνη], όχι όμως και με την ενζυματική) και επίσης επειδή μειώνεται η έκκριση της κρεατινίνης (ανταγωνισμός στην οδό των οργανικών οξέων με άλλα οξέα). Σημειωτέον ότι δεν παίζει κανένα ρόλο στον προσδιορισμό της κρεατινίνης η παρουσία του β-υδροξυβουτυρικού οξέος.


Ερώτηση 84

Άνδρας 79 χρόνων (βάρους 60 kg) λόγω πολλαπλών εγκεφαλικών εμφράκτων ήταν κατάκοιτος στο κρεβάτι και τρέφονταν με εντερική διατροφή. Η νοσηλεύτρια τον βρήκε ταχυπνοϊκό, να μην αντιδρά εύκολα στα ερεθίσματα και διαπίστωσε ότι είχε διάρροιες. Εργαστηριακά είχε τα εξής:

Na+ 130 mEq/L
Κ+ 2,3 mEq/L
HCO3- 40 mEq/L
CI- 74 mEq/L
pH 7,22
Ca++ (ολικό) 7,2
Αμυλάση 1125

Ποια είναι η σκέψη σας για την αιτία της υποκαλιαιμίας;

Ο ασθενής είχε μεταβολική αλκάλωση (υψηλό pH και HCO3-) λόγω των εμέτων. Η υποκαλιαιμία σχετίζεται με απώλεια Κ+ δια των ούρων εξαιτίας: α) της μείωσης του όγκου, που οδηγεί σε διέγερση έκκρισης αλδοστερόνης και β) των υψηλών επιπέδων HCO3- στον ορό που δρουν ως μη επαναρροφήσιμα ανιόντα και παίρνουν μαζί τους φεύγοντας δια του αθροιστικού σωληναρίου και Na+. Ο συνδυασμός υψηλών επιπέδων αλδοστερόνης και αυξημένων ποσοτήτων Na+ στα αθροιστικά σωληνάρια αυξάνει την αποβολή (ανταλλαγή) του Κ+. Ο συνδυασμός επίσης της υποκαλιαιμίας με την υπασβεστιαιμία σε αλκοολικό ασθενή που έκανε εμέτους πρέπει να φέρνει στο μυαλό και την πιθανότητα ύπαρξης ένδειας μαγνησίου.


Ερώτηση 83

Άνδρας 79 χρόνων (βάρους 60 kg) λόγω πολλαπλών εγκεφαλικών εμφράκτων ήταν κατάκοιτος στο κρεβάτι και τρέφονταν με εντερική διατροφή. Η νοσηλεύτρια τον βρήκε ταχυπνοϊκό, να μην αντιδρά εύκολα στα ερεθίσματα και διαπίστωσε ότι είχε διάρροιες. Εργαστηριακά είχε τα εξής:

Κ+ 2,8 mEq/L
HCO3- 18 mEq/L
CI- 137 mEq/L
pH 7,22
PaCO2 45 mmHg

Ποια ήταν η αιτία της υποκαλιαιμίας και πως θα την αντιμετωπίζατε;

Αρχικά πρέπει να τονιστεί ότι η υποκαλιαιμία ήταν σοβαρή (επειδή συνυπήρχε οξέωση). Αυτό σημαίνει ότι το έλλειμμα του Κ+ ήταν πάρα πολύ μεγάλο. Η σοβαρή υποκαλιαιμία όταν συνυπάρχει με μεταβολική οξέωση αποτελεί ιατρικό επείγον. Φυσικά δεν επιτρέπεται να δώσετε αρχικά διττανθρακικά για διόρθωση της οξέωσης, διότι έτσι θα επιδεινώσετε την υποκαλιαιμία και φυσικά θα προκαλέσετε καρδιακές αρρυθμίες. Επιπλέον πρέπει να τονιστεί ότι ο ασθενής αυτός εκτός από τη μεταβολική οξέωση είχε και αναπνευστική οξέωση (που και αυτή παίζει ρόλο στα επίπεδα του pH και της υποκαλιαιμίας).


Ερώτηση 82

Ασθενής 72 χρόνων μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο σε κατάσταση shock, με συστολική ΑΠ=70 mmHg. Είχε ιστορικό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) και τα αέριά του σε σταθεροποιημένη κατάσταση είχαν ως εξής:

pH 7,34
PaCO2 68 mmHg
PaO2 65 mmHg (χωρίς συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου)
HCO3- 36 mEq/L

Έπαιρνε φάρμακα για την καρδιακή του ανεπάρκεια. Τα εργαστηριακά κατά την είσοδο στο νοσοκομείο είχαν ως εξής:

PaCO2 70 mmHg
PaO2 35 mmHg
SaΟ2 58%
HCO3- 21 mEq/L

Διασωληνώθηκε και έγινε επανέλεγχος των εργαστηριακών:

pH 7,30
PaCO2 40 mmHg
PaO2 87 mmHg
SaO2 98%
HCO3- 19 mEq/L
ΧΑ 23 mEq/L

Μπορείτε να σχολιάσετε τις ΟΒΔ του;

Ο ασθενής είχε αναπνευστική οξέωση και κάποια άλλη οξεοβασική διαταραχή (ΟΒΔ), διότι αν και αυτό φάνηκε από το χαμηλό pH και την αυξημένη PaCO2, η αναμενόμενη αντιρρόπηση θα έπρεπε να ήταν μία αύξηση των HCO3- κατά 1 mEq/L για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 mmHg ή κατά 4 mEq/L για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 mmHg σε χρόνια αναπνευστική οξέωση. Αντίθετα, αντί αυτής της αύξησης διαπιστώθηκε μείωση των HCO3-, γεγονός που σημαίνει ότι συνυπήρχε και μεταβολική οξέωση (ΜΟ). Αυτή η ΜΟ μάλιστα είχε δύο αιτίες: α) το shock (γαλακτική οξέωση) και τη σοβαρή υποξαιμία (γαλακτική οξέωση επίσης). Μετά τη διασωλήνωση και την μηχανική υποστήριξη της αναπνοής η PaCO2 μειώθηκε στα 40 mmHg (δηλαδή προκλήθηκε αναπνευστική αλκάλωση!!!!), όμως απ’ ότι φάνηκε από τα αέριά του μετά τη διασωλήνωση παρέμεινε οξεωτικός, προφανώς διότι δεν απαλλάχτηκε από την γαλακτική του οξέωση. Τα τελευταία του εργαστηριακά δείχνουν ότι παρέμεινε η ΜΟ και η ανεπαρκής αναπνευστική αντιρρόπηση (πιθανά ιατρογενώς αφού πλέον η αναπνευστική λειτουργία ήταν θέμα και ιατρικών ρυθμίσεων στον αναπνευστήρα), κάτι που ορισμένοι θα μπορούσαν να το θεωρήσουν ως αναπνευστική οξέωση.


Ερώτηση 81

Που αποδίδεται η αναιμία της καρδιακής ανεπάρκειας;

Η αναιμία της καρδιακής ανεπάρκειας οφείλεται:
α) στην αραίωση,
β) στη συνοδό μείωση της νεφρικής λειτουργίας που συνήθως υπάρχει και άρα στη μείωση παραγωγής ερυθροποιητίνης,
γ) στη χρήση α-ΜΕΑ,
δ) στη χρήση ασπιρίνης (μικροαιμορραγίες) και
ε) κατά ορισμένους στο ότι η καρδιακή ανεπάρκεια μειώνει τον μυελό των οστών και προκαλεί αναιμία διαμέσου της υπερβολικής παραγωγής κυτοκινών.


Ερώτηση 80

Ασθματικός ασθενής στα αέρια αίματος από αλκαλαιμικός που ήταν έγινε φυσιολογικός και κλινικά φαίνεται σα να κοιμάται. Θα το στείλετε σπίτι;

Το σενάριο αυτό δείχνει ότι ο ασθενής καταρρίπτεται. Να θυμάστε ότι το pH στην αρχή μιας ασθματικής κατάστασης είναι αυξημένο, επειδή με την ταχύπνοια που έχει ο ασθενής εξαιτίας της υποξυγοναιμίας, αποβάλλεται περισσότερο CO2. Αν ο ασθενής κουραστεί και δεν αναπνέει όπως πρέπει, το CO2 αρχίζει αν αυξάνεται και το pH τείνει να φυσιολογοποιηθεί. Τελικά ο ασθενής γίνεται οξεωτικός και χρειάζεται επειγόντως διασωλήνωση. Αν συμβαίνει έτσι, ο ασθενής πρέπει να προετοιμαστεί για διασωλήνωση και να συνεχίζει έντονη φαρμακευτική αγωγή με β2-διεγέρτη, στεροειδή και Ο2. Κόπωση δευτεροπαθής λόγω της έντονης αναπνευστικής προσπάθειας αποτελεί μία ένδειξη για διασωλήνωση.


Ερώτηση 79

Με ποιο μηχανισμό η αυξημένη διαιτητική πρόσληψη λευκωμάτων μπορεί να προκαλέσει υπερνατριαιμία;

Η αυξημένη πρόσληψη λευκωμάτων οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής ουρίας, η οποία προκαλεί ωσμωτική διούρηση, με αποτέλεσμα να αυξάνει ο κίνδυνος εμφάνισης υπερνατριαιμίας.


Ερώτηση 78

Στον υπεραλδοστερονισμό στο άπω σωληνάριο αυξάνει η επαναρρόφηση του Na+ και η έκκριση του Κ+ ή του Η+. Είναι η επίδραση αυτή ίδια ή διαφορετική στον πρωτοπαθή έναντι του δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό και γιατί;

Στο δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό η έκκριση Κ+ ή Η+ είναι μικρότερη απ’ αυτή που διαπιστώνεται στον πρωτοπαθή επειδή στο δευτεροπαθή υπάρχει έντονη επαναρρόφηση Na+ στο εγγύς σωληνάρια και η ποσότητα Na+ που φθάνει για ανταλλαγή στο άπω είναι μικρή.


Ερώτηση 77

Γιατί η κετοξέωση της κύησης εμφανίζεται με επίπεδα σακχάρου <220 mg/dl;

Επειδή στις εγκύους συνυπάρχει συνήθως η κετοξέωση της πείνας (άρα θα υπάρχει υπό τέτοιες συνθήκες κετοξέωση με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης) και επίσης λόγω της αυξημένης σπειραματικής διήθησης, οπότε προκαλείται γλυκοζουρία, η οποία μειώνει τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος.


Ερώτηση 76

Που οφείλεται η γαλακτική οξέωση που διαπιστώνεται κατά την ασθματική κρίση;

Οφείλεται: α) στην παρεντερική χρήση β-διεγερτών, οι οποίοι όπως είναι γνωστό προκαλούν αγγειοσύσπαση και άρα συμβάλλουν στην κακή ιστική άρδευση που ευνοεί την αναερόβια γλυκόλυση, β) στο αυξημένο έργο των αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα τον αναερόβιο μεταβολισμό της γλυκόζης, γ) στην ιστική υποξία εξαιτίας της υποξυγοναιμίας, δ) στην ενδοκυττάρια αλκάλωση και ε) στη μειωμένη κάθαρση των γαλακτικών από το ήπαρ, εξαιτίας της υποάρδευσής του.


 

 

Ερωτήσεις 1-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90 91-105 106-…