Αλήθειες και δοξασίες για τα εμβόλια (06/07/2004)

ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΔΟΞΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ

Σταμπολίδου Μ.

Παιδίατρος,  Επιμελήτρια Α’  Κέντρου Υγείας Ιάσμου, 25.5.2004

 

1. Σχήμα εμβολιασμών

Κάθε χώρα ακολουθεί το δικό της σχήμα εμβολιασμών που διαμορφώνεται με βάση τη συχνότητα εμφάνισης των νοσημάτων, τους διαθέσιμους οικονομικούς πόρους, την ανοσολογική ωριμότητα του ατόμου, την αποτελεσματικότητα των εμβολίων και τις εμπειρίες που αποκτήθηκαν από τη χρήση των παλαιότερων εμβολίων. Όταν αλλάζουν τα παραπάνω δεδομένα, τροποποιείται ανάλογα και το σχήμα εμβολιασμών.

Το σχήμα που σήμερα ισχύει στη χώρα μας, για μερικά από τα βασικά εμβόλια είναι το εξής:

DTP     (διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης) 2,4,6,18 μηνών, 4-6 ετών

Td        (τέτανος, διφθερίτιδα τύπου ενήλικα) 14-16 ετών και μετά ανά δεκαετία

OPV    (πολιομυελίτιδας–χορήγηση από το στόμα) 2,4,6,18 μηνών, 4-6 ετών

IPV       (πολιομυελίτιδας–ενέσιμο) 2,4,18 μηνών, 4-6 ετών

ΜMR    (ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας) 12-15 μηνών, 4-6 ετών

HIB      (αιμόφιλου ινφλουέντζας) 2,4,6 και 12-15 μηνών

HBV     (ηπατίτιδας Β) 2,3,6 μηνών, 11 ετών

2. Έναρξη εμβολιασμών

Πρέπει να τονιστεί ότι η έναρξη των εμβολιασμών σε μικρή ηλικία (2^ος μήνας ζωής) και συνεπώς η συμπλήρωση των βασικών εμβολίων μέχρι τον 6^ο μήνα, είναι αναγκαία. Έτσι αφ’ ενός μεν εξασφαλίζεται καλύτερη συμμόρφωση, αφ΄ ετέρου δε προστατεύεται νωρίτερα το βρέφος από τα λοιμώδη νοσήματα, και κυρίως από τον κοκκύτη, που έχει μεγάλη θνησιμότητα στην ηλικία αυτή.

3. Συντήρηση εμβολίων

Όλα τα εμβόλια πρέπει να διατηρούνται από τη στιγμή της παρασκευής μέχρι τη χρησιμοποίησή τους, σε χαμηλή θερμοκρασία, μεταξύ 2-8 ⁰C. Η θερμοκρασία αυτή πρέπει να διατηρείται και κατά τη μεταφορά τους, ενώ η κατάψυξή τους πρέπει να αποφεύγεται. Επίσης τα εμβόλια και κυρίως αυτά που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, πρέπει να προστατεύονται από το φως, το οποίο μπορεί να ελαττώσει την αντιγονική τους ισχύ. Εμβόλια που παρέχονται σε μορφή σκόνης, πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη ανασύστασή τους με τον διαλύτη που τα συνοδεύει. Εμβόλια που έχουν ανασυσταθεί, αλλά για οποιονδήποτε λόγο δεν χορηγήθηκαν αμέσως, μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασία 2-8 ⁰C για 8 ώρες περίπου. Τα εμβόλια που έχουν καταψυχθεί, καθώς και εκείνα των οποίων το χρώμα μετά την ανασύσταση είναι αλλοιωμένο, με όψη θολή ή κοκκώδη, είναι ακατάλληλα για χρήση. Επίσης απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων των οποίων η ημερομηνία λήξης έχει παρέλθει.

4. Θέσεις εμβολιασμού

Όλα τα εμβόλια χορηγούνται παρεντερικά (με ενέσεις), εκτός από το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας, με ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, που χορηγείται από το στόμα. Τα παρεντερικώς χορηγούμενα εμβόλια μπορούν να γίνουν ενδομυϊκά, υποδόρια ή ενδοδερμικά, σύμφωνα με τις συστάσεις του παρασκευαστή. Εμβόλια για ενδομυϊκή χρήση δεν πρέπει να γίνονται υποδόρια και αντιστρόφως.

Η θέση όπου θα γίνουν τα ενέσιμα εμβόλια, πρέπει να παρουσιάζει τις λιγότερες πιθανότητες να προκληθεί βλάβη νεύρων, αγγείων ή ιστών. Γενικά οι υποδόριες και οι ενδομυϊκές ενέσεις στα βρέφη και τα μικρά παιδιά (<2 ετών) είναι προτιμότερο να γίνονται στην άνω και έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού, γιατί στην ηλικία αυτή ο μηρός προσφέρει τη μεγαλύτερη μυϊκή μάζα. Στα μεγαλύτερα παιδιά (>2 ετών) και τους ενήλικες, ο εμβολιασμός είναι προτιμότερο να γίνεται στην περιοχή του δελτοειδούς μυός (μπράτσο). Ο γλουτός, εκτός από ειδικές περιπτώσεις, δεν συνιστάται για εμβολιασμό, γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης του ισχιακού νεύρου και γιατί είναι δυνατό μια ποσότητα εμβολίου να χορηγηθεί κατά λάθος στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

5. Τεχνική εμβολιασμού

Κατά τη χορήγηση των εμβολίων πρέπει η βελόνα που χρησιμοποιείται να έχει το κατάλληλο μήκος. Προκειμένου για ενδομυϊκή χορήγηση, πρέπει η βελόνα να έχει αρκετό μήκος, για να φθάσει μέσα στο μυϊκό ιστό και να αποφευχθεί έτσι η διάχυση του εμβολίου στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για εμβόλια όπως το διφθερίτιδασ-τετάνου-κοκκύτη, των οποίων τα αντιγόνα είναι προσροφημένα σε ουσίες, όπως το αργίλιο και τα οποία πρέπει να χορηγούνται βαθιά ενδομυϊκά. Η υποδόρια χορήγηση τέτοιων εμβολίων, εκτός του ότι αυξάνει τις πιθανότητες σχηματισμού στείρων αποστημάτων, μπορεί να περιορίσει και την αντισωματική απάντηση στο εμβόλιο. 

6. Ψευδείς αντενδείξεις εμβολιασμών

Οι συνηθέστερες «ψευδείς» αντενδείξεις (όπου δεν υπάρχει λόγος αναβολής του εμβολιασμού) είναι:

• Ήπια λοίμωξη αναπνευστικού
• Θεραπεία με αντιβιοτικά και τοπικά ή εισπνεόμενα κορτικοειδή
• Περίοδος ανάρρωσης από μία νόσο
• Πρόσφατη έκθεση σε λοιμώδες νόσημα
• Προωρότητα
• Χαμηλό βάρος σώματος ή/και υποθρεψία
• Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό για αλλεργία, άσθμα, έκζεμα κ.τ.λ.
• Οικογενειακό ιστορικό σπασμών ή αιφνίδιου θανάτου ή αντιδράσεων σε εμβόλια
• Θηλασμός
• Ήπιο διαρροϊκό σύνδρομο
• Στατική νευρολογική συνδρομή ( π.χ. εγκεφαλική παράλυση, Σ. Down)
• Εγκυμοσύνη μητέρας εμβολιαζόμενου
• Χρόνια νοσήματα καρδιακά, πνευμονικά, νεφρικά ή ηπατικά

7. Πραγματικές αντενδείξεις εμβολιασμών

Είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν την:

• Οξεία φάση εμπύρετου λοιμώδους νοσήματος
• Αλλοίωση της ανοσολογικής ικανότητας του παιδιού
• Εξελισσόμενο νευρολογικό νόσημα (βρεφικοί σπασμοί, υψαρρυθμία κ.λ.π.)
• Σοβαρή αντίδραση σε προηγούμενο εμβολιασμό με το ίδιο εμβόλιο
• Σοβαρή αλλεργική αντίδραση σε συστατικό του εμβολίου

8. Αποτελέσματα εμβολιασμών (τριπλούν)

Μετά τη μαζική εφαρμογή του τριπλού εμβολίου, η επίπτωση κρουσμάτων διφθερίτιδας στην Ελλάδα, μειώθηκε σημαντικά και αναφέρονται μόνο 4 περιπτώσεις τα τελευταία 15 χρόνια. Τα χαμηλά όμως ποσοστά κάλυψης του πληθυσμού με τις αναμνηστικές δόσεις του εμβολίου, σε συνδυασμό με την επανεμφάνιση της νόσου σε γειτονικές μας χώρες, ενέχουν τον κίνδυνο εμφάνισης κρουσμάτων στη χώρα μας, ακόμα και με τη μορφή επιδημικής έξαρσης.

Την ίδια πτωτική πορεία παρουσιάζει και η επίπτωση των κρουσμάτων τετάνου (από 33 το 1984 σε 3 το 1997). Η πλήρης εξάλειψη είναι δύσκολη. Εξάλλου, ο τέτανος δεν μεταδίδεται από τους πάσχοντες και συνεπώς ο εμβολιασμός προστατεύει μόνο τον εμβολιαζόμενο και δεν δημιουργείται ανοσία στην κοινότητα. Όμως το πιο σημαντικό είναι η εξάλειψη του νεογνικού τετάνου από την Ελλάδα (κανένα κρούσμα τα τελευταία 20 χρόνια), που αποτελεί και έναν από τους στόχους της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας.

Τα επιδημιολογικά όμως δεδομένα για την επίπτωση του κοκκύτη δεν είναι ενθαρρυντικά τόσο στη χώρα μας, όσο και στο διεθνή χώρο.

9. Συστάσεις για τη χρήση του ακυτταρικού αντικοκκυτικού εμβολίου

1. Συνιστάται να χρησιμοποιείται το ίδιο ακυτταρικό εμβόλιο για όλες τις δόσεις. Πάντως στην Ελλάδα αυτή τη στιγμή κυκλοφορεί ένα μόνο ακυτταρικό (Infanrix).
2. Εάν αρχίσει ο εμβολιασμός με ολοκυτταρικό, επιτρέπεται η ολοκλήρωση του εμβολιασμού με ακυτταρικό.
3. Παιδιά, που 48 ώρες μετά τη χορήγηση του ολοκυτταρικού εμφάνισαν υποτονία, επίμονο κλάμα >3 ώρες, πυρετό >40,5 ^οC ή που 72 ώρες μετά εμφάνισαν πυρετικούς σπασμούς, μπορούν να ολοκληρώσουν το σχήμα εμβολιασμού με ακυτταρικό.
4. Δεν θα πρέπει να εμβολιάζονται για κοκκύτη (ολοκυτταρικό ή ακυτταρικό) τα παιδιά που παρουσίασαν εγκεφαλοπάθεια μέσα στις πρώτες 7 ημέρες από τον εμβολιασμό.
5. Σε παιδιά που είχαν άμεση αναφυλακτική αντίδραση δεν θα πρέπει να συνεχίζεται ο εμβολιασμός για κανένα από τα τρία νοσήματα (κοκκύτης, διφθερίτιδα, τέτανος) και να ακολουθεί εξέταση από αλλεργιολόγο.

Γενικά, με τα σημερινά δεδομένα, το ακυτταρικό είναι εξίσου ή και περισσότερο αποτελεσματικό από το ολοκυτταρικό και σίγουρα περισσότερο ασφαλές. Μένει να αποδειχθεί ποιος είναι ο ιδανικότερος συνδυασμός αντιγόνων που θα πρέπει να περιέχει. Αυτό βέβαια θα γίνει μόνο με μελέτες που θα ακολουθήσουν την ευρεία χρήση του. Φαίνεται ότι το μόνο του μειονέκτημα είναι η υψηλή τιμή του.

10. Ιλαρά

Αν και στη συνείδηση του κόσμου η ιλαρά έχει καθιερωθεί σαν μια καλοήθης νόσος της παιδικής ηλικίας, συχνά η κλινική της πορεία είναι βαριά και όχι σπάνια παρουσιάζει επιπλοκές, μερικές εκ των οποίων είναι πολύ σοβαρές. Πνευμονία εμφανίζεται σε 1-6% των περιπτώσεων και είναι η κυριότερη αιτία θανάτου. Η συχνότητα της μεθιλαρικής εγκεφαλίτιδας υπολογίζεται σε 1^ο/_οο και έχει υψηλή θνητότητα 15%. Επίσης 25-35% των περιπτώσεων θα επιζήσουν με σοβαρά νευρολογικά προβλήματα. Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, είναι επιπλοκή που εμφανίζεται αργότερα. Έχει εξελικτική πορεία και καταλήγει στο θάνατο.

Στην Ελλάδα ομαδικός εμβολιασμός των παιδιών άρχισε να εφαρμόζεται στα μέσα της δεκαετίας του ’70, αρχικά με το μονοδύναμο εμβόλιο και από το 1989 με το MMR. Το ποσοστό των Ελληνοπαίδων ηλικίας κάτω των 2 ετών που ήταν εμβολιασμένα για ιλαρά το 1994, ήταν περίπου 70%. Πάντως από επιδημιολογικές μελέτες της τελευταίας επταετίας, που έγιναν σε διάφορες περιοχές της χώρας, προκύπτει ότι τα ποσοστά εμβολιασμού για την ιλαρά κυμαίνονται από 63% έως 90%.

Τo 1992 και το 1996 εκδηλώθηκαν στη χώρα μας δύο επιδημικές εξάρσεις ιλαράς . Από τα επιδημιολογικά τους δεδομένα προκύπτει ότι : α) το 90% των κρουσμάτων ήταν ανεμβολίαστα παιδιά, ενώ το υπόλοιπο 10% αποδόθηκε σε αποτυχία του εμβολιασμού και β) τα περισσότερα κρούσματα παρατηρήθηκαν σε ανεμβολίαστα παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών, αλλά κυρίως σε παιδιά ηλικίας άνω των 11 ετών. Η στροφή αυτή προς τις μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται κατά κύριο λόγο στη χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (37%) των παιδιών προεφηβικής ηλικίας με την επαναληπτική δόση του εμβολίου έναντι της ιλαράς. Ειδικά στην τελευταία επιδημία, σχεδόν κανένα από τα κρούσματα της συγκεκριμένης ηλικιακής ομάδας δεν είχε επανεμβολιασθεί.

Το εμβόλιο της ιλαράς είναι ένα αρκετά αποτελεσματικό. Η μη ανάπτυξη αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό, υπολογίζεται σε 2-5%. Ωστόσο, η συμβολή της πρωτοπαθούς αυτής αποτυχίας στην εκδήλωση επιδημιών, είναι σημαντική. Αντίθετα, η δευτεροπαθής αποτυχία του εμβολίου, δηλαδή η απώλεια των αντισωμάτων μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, δεν φαίνεται να παίζει ιδιαίτερο ρόλο στην εκδήλωση επιδημιών. Η μεγαλύτερη νοσηρότητα στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας συγκριτικά με τα μικρότερα παιδιά, αποδίδεται στη συσσώρευση μεγάλου αριθμού επίνοσων παιδιών στις μεγαλύτερες ηλικίες, τα οποία δεν ανέπτυξαν αντισώματα με τον αρχικό εμβολιασμό και όχι στο ότι τα παιδιά αυτά απώλεσαν την ανοσία τους με την πάροδο του χρόνου. Ο στόχος επομένως του επανεμβολιασμού είναι να ανοσοποιηθούν όσα παιδιά δεν ανοσοποιήθηκαν κατά τον αρχικό εμβολιασμό και όχι να ενισχυθεί η ανοσία των ήδη ανοσοποιημένων. Η δεύτερη δόση του εμβολίου προκαλεί αντισωματική απάντηση στο 96-100% των παιδιών που δεν είχαν αναπτύξει αντισώματα κατά τον αρχικό εμβολιασμό

11. Εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR)

Το MMR είναι ένα ασφαλές εμβόλιο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές του είναι ήπιες και παροδικές.

Πυρετός. Υπερπυρεξία (>39,5^ο C) παρουσιάζει το 5-15%των εμβολιαζόμενων. Ο πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες. Σε 5% των περιπτώσεων συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα.

Σπασμοί. Οι σπασμοί, αν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν προδιαθέτουν σε επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη. Η ακριβής τους συχνότητα δεν έχει προσδιοριστεί, υπολογίζεται όμως ότι είναι μικρή.

Αλλεργικές αντιδράσεις. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες και περιορίζονται σε δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο της ένεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία είναι επιβραδυνόμενου τύπου και τα εξανθήματα εμφανίζονται 48-96 ώρες μετά τον εμβολιασμό.

Δεν αποδείχτηκε σχέση του εμβολίου με εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain–Barré, νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, νοσήματα, για τα οποία κατά καιρούς είχε ενοχοποιηθεί.

12. Λανθασμένες απόψεις για το εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας

Αλλεργία στο αυγό. Τα παιδιά με ιστορικό αλλεργίας στο αυγό δεν βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν αναφυλακτική αντίδραση και ο εμβολιασμός διενεργείται κανονικά. Αλλά και το μεγαλύτερο ποσοστό παιδιών με ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης στο αυγό, δεν παρουσιάζει αντίδραση στο εμβόλιο. Η αναφυλακτική αντίδραση μετά τον εμβολιασμό δεν αποδίδεται στο αυγό, αλλά στη ζελατίνη ή σε άλλες ουσίες που περιέχονται στο εμβόλιο

Φυματίωση. Ο ιός του εμβολίου δεν έχει ενοχοποιηθεί για αναζωπύρωση προϋπάρχουσας φυματίωσης. Ως εκ τούτου, η δοκιμασία Mantoux πριν από τον εμβολιασμό, θεωρείται άσκοπη. Εάν επιβάλλεται για άλλους λόγους, πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με τον εμβολιασμό ή 4-6 εβδομάδες αργότερα, καθότι ο εμβολιασμός καταστέλλει την αντίδραση.

13. Εμβόλιο ηπατίτιδας Β

Το πρώτο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β κυκλοφόρησε το 1982 και περιείχε κεκαθαρμένο HbsAg από αίμα φορέων. Η τιμή του όμως ήταν πολύ υψηλή και για αυτό χρησιμοποιήθηκε μόνο για τον εμβολιασμό ομάδων υψηλού κινδύνου, των ανεπτυγμένων χωρών. Αργότερα όμως, η επίτευξη παραγωγής εμβολίου με γενετικό ανασυνδυασμό, μείωσε την τιμή του και επέτρεψε την ευρύτερη εφαρμογή του. Στην Ελλάδα, από το 1998 θεσπίστηκε υποχρεωτικός εμβολιασμός όλων των βρεφών. Ανεμβολίαστα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, θα πρέπει να εμβολιασθούν μέχρι την ηλικία των 12 ετών. Είναι απαραίτητο όμως, να εφαρμόζεται το εμβόλιο και σε όλα τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου.

Σήμερα υπολογίζεται ότι υπάρχουν 350 εκατομμύρια φορέων σε όλο τον κόσμο, που σε ποσοστό 30% θα πεθάνουν από τη χρόνια ηπατοπάθεια και τον καρκίνο του ήπατος. Παγκοσμίως ο ετήσιος αριθμός θανάτων φτάνει το 1 εκατομμύριο.

Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπάρχουν πάνω από 300.000 φορείς του ιού. Αυτό οφείλεται κυρίως στις παλαιότερα επικρατούσες συνθήκες υγιεινής. Τα τελευταία όμως χρόνια, η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής σε συνδυασμό με την ευρεία χρήση του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β, συνέβαλαν στην εντυπωσιακή μείωση των φορέων.