ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΚΟΣ-ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ
Κώστα Μαυροματίδη, Δ/ντή Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝΝ Κομοτηνής
16.7.2004
1. Πως κατανέμεται κάθε διάλυμα που χορηγείται; Ποια η σημασία χρήσης του κάθε ενός
Είναι σχεδόν βέβαιο ότι σε κάθε νοσηλευόμενο ασθενή, μέσα στις θεραπευτικές οδηγίες περιλαμβάνεται και η χορήγηση ποικίλων διαλυμάτων ενδοφλεβίως. Πόσο όμως βέβαιο είναι αν αυτές ανταποκρίνονται στις πραγματικές ανάγκες του και πόσοι από τους γιατρούς που δίνουν τέτοιες οδηγίες γνωρίζουν με ακρίβεια τη σημασία τους; Το ερώτημα δεν είναι υποθετικό, αλλά πραγματικό, διότι ελάχιστοι σκέφτονται σε βάθος όταν πρόκειται να αντιμετωπίσουν τέτοια περιστατικά, στα οποία μάλιστα η οδηγία χορήγησης διαλυμάτων δεν αποτελεί τη βασική θεραπευτική αγωγή. Φυσικά αυτός είναι και ο λόγος που πολλοί ασθενείς ενώ εισέρχονται με φυσιολογικά επίπεδα νατρίου και άλλων ηλεκτρολυτών, μετά από ορισμένες ημέρες νοσηλείας εμφανίζουν πρόσθετες ηλεκτρολυτικές διαταραχές (συνηθέστερα υπονατριαιμία). Για τον λόγο λοιπόν αυτό θα αναπτυχθούν παρακάτω τα διαλύματα που συνήθως χρησιμοποιούνται, οι ενδείξεις και η κατανομή τους, έτσι ώστε να γίνει κατανοητό γιατί χορηγείται το ένα ή το άλλο ανάλογα με τον ασθενή.
Είναι πρωταρχικής σημασίας να τονιστεί και πάλι ότι το καθαρό ύδωρ μετακινείται ελεύθερα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών, με βάση τη διαφορά ωσμωτικής πίεσης (Ω.Π.) που υπάρχει ανάμεσα στους χώρους και διαμερίσματα του οργανισμού. Αυτό σημαίνει ότι άσχετα με το που χορηγείται το ύδωρ αυτό ταχύτατα μετακινείται προς κάθε κατεύθυνση, έτσι ώστε να διατηρείται η Ω.Π. ίση ανάμεσα σε όλα τα διαμερίσματα του οργανισμού.
Μία άλλη έννοια που πρέπει να διευκρινιστεί είναι και αυτή της ηλεκτρικής ουδετερότητας. Αυτή σημαίνει ότι σε κάθε διαμέρισμα του οργανισμού άσχετα από το συνολικό αριθμό των φορτισμένων σωματιδίων που υπάρχουν, τα αρνητικά είναι ίσα με τα θετικά. Άρα όταν αναφερόμαστε σε διαταραχές του νατρίου, πρέπει να γνωρίζουμε ότι τότε συνυπάρχουν και διαταραχές του χλωρίου ή των διττανθρακικών.
Αναφερόμενοι στην ωσμωτικότητα των διαλυμάτων που συνήθως χορηγούνται αυτά συνήθως έχουν την ωσμωτικότητα του ορού του ανθρώπου, έτσι ώστε να μη προκαλούν προβλήματα (λ.χ. αιμόλυση από αραιά διαλύματα κ.ά.). Ωστόσο ο ορός γλυκόζης 5% παρά το ότι έχει αρχικά ωσμωτικότητα όπως και ο ορός του φυσιολογικού ανθρώπου, σύντομα μέσα στην κυκλοφορία μετατρέπεται σε υπότονο διάλυμα (με ωσμωτικότητα 0), μετά φυσικά τον μεταβολισμό της γλυκόζης που περιέχει. Αυτό σημαίνει ότι σε κάθε χορήγηση διαλύματος γλυκόζης το τελικό διάλυμα που χορηγείται είναι μόνο ύδωρ.
Γλυκόζης 5% ή 10% : Τα διαλύματα αυτά σύμφωνα με τις γνώσεις περί μετακίνησης του ύδατος και τους χώρους κατανομής του, κατανέμονται κατά τα 2/3 στον ενδοκυττάριο χώρο και κατά το 1/3 στον εξωκυττάριο (διάμεσο και ενδαγγειακό). Άρα όταν χορηγούνται σε ασθενή με υπόταση και μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας μόνο το 1/3 της ποσότητας που δίδεται θα παραμείνει στον εξωκυττάριο χώρο και από αυτό μόνο το 1/5 στον ενδαγγειακό χώρο. Πρέπει όμως να υπενθυμιστεί ότι ο οργανισμός έχει πεπερασμένες δυνατότητες μεταβολισμού της γλυκόζης (0,5 gr γλυκόζης/Κg.Σ.Β./ώρα), γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη σε περιπτώσεις χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων από τα διαλύματα αυτά. Είναι λοιπόν προφανές ότι τα διαλύματα γλυκόζης δεν εξυπηρετούν ασθενείς με εξωκυττάρια αφυδάτωση, υπόταση και μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας, ενώ είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά και χρήσιμα σε ασθενείς με ενδοκυττάρια αφυδάτωση.
Διαλύματα χλωριούχου νατρίου : Αυτά είναι ποικίλης σύνθεσης, ωστόσο αυτό που χρησιμοποιείται συνηθέστερα είναι ο φυσιολογικός ορός (περιεκτικότητας 0,9% σε NaCI). Είναι προφανές ότι ο τελευταίος έχοντας ωσμωτικότητα αντίστοιχη με αυτή του ορού, μετά τη χορήγησή του θα αυξήσει τον όγκο του ενδαγγειακού χώρου, χωρίς να μεταβάλλει την ωσμωτικότητά του, γεγονός που σημαίνει ότι δε θα μετακινηθεί ο όγκος που χορηγείται προς καμία κατεύθυνση. Άρα κάθε φυσιολογικός ορός που χορηγείται παραμένει κατ’ αρχήν στον ενδαγγειακό χώρο και στη συνέχεια κατανέμεται αναλογικά στον εξωκυττάριο χώρο (1/5 ενδαγγειακά και 4/5 στον διάμεσο χώρο). Φυσικά όταν χορηγείται ορός χλωριούχου νατρίου με μεγαλύτερη ή μικρότερη περιεκτικότητα σε νάτριο απ’ ότι ο φυσιολογικός ορός, είναι προφανές ότι θα μεταβάλλει αντίστοιχα την ωσμωτικότητα του ενδαγγειακού χώρου, οπότε θα προκαλέσει και ανάλογη μετακίνηση ύδατος, μέχρις ότου αποκατασταθεί η νέα ωσμωτική ισορροπία.
Ringer’s lactate : Τα διαλύματα αυτά έχουν σύνθεση που προσομοιάζει περισσότερο με αυτή του ορού του φυσιολογικού ανθρώπου (εκτός από νάτριο και χλώριο έχουν κάλιο, ασβέστιο και γαλακτικά που μεταβολίζονται στον οργανισμό σε διττανθρακικά), με αποτέλεσμα η χορήγησή τους να μπορεί να μεταβάλλει τη σύνθεση του οργανισμού εκτός από την περιεκτικότητά του σε νάτριο και σε άλλους ηλεκτρολύτες, όπως επίσης και την οξεοβασική ισορροπία. Χορηγούνται συνήθως σε καταστάσεις όπου είναι γνωστό ότι οι απώλειες είχαν αντίστοιχη με τον ορό αυτό σύνθεση (λ.χ. παροχετεύσεις γαστρεντερικού σωλήνα από το δωδεκαδάκτυλο και κάτω). Κατανέμεται αναλογικά στον εξωκυττάριο χώρο.
Αίμα, πλάσμα και λευκωματίνη : Τα διαλύματα αυτά αποσκοπούν στην αύξηση του αιματοκρίτη και στη βελτίωση των συνθηκών μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς (ολικό αίμα), όπως και στην αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης (αίμα, πλάσμα, λευκωματίνη), που αποσκοπεί στην αύξηση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας, διαμέσου μετακίνησης ύδατος από το διάμεσο χώρο προς τον ενδαγγειακό. Κατά τη χορήγησή τους πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη η φυσιολογική σύνεση του οργανισμού σε λευκωματίνη, διότι λ.χ. χορηγώντας 100 ml διαλύματος λευκωματίνης 20% παρέχουμε στον ασθενή 2 γραμμάρια λευκωματίνης/1000 ml, δηλαδή περιεκτικότητα ίση με το 1/2 του φυσιολογικού ανθρώπινου ορού. Τα κολλοειδή διαλύματα παραμένουν στο χώρο όπου χορηγήθηκαν (ενδαγγειακός) και δεν έχουν τη δυνατότητα να μετακινηθούν αλλού, εκτός κι αν υπάρχει νεφρωσικό σύνδρομο ή κίρρωση του ήπατος, οπότε μπορούν να μετακινηθούν και στο διάμεσο χώρο (τουλάχιστον τα λευκώματα) Έτσι σε χορήγηση τέτοιων διαλυμάτων αναμένεται αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του ενδαγγειακού χώρου και στη συνέχεια μετακίνηση ύδατος προς αυτόν από το διάμεσο και ενδοκυττάριο.
2. Ειδικές παθολογικές καταστάσεις
2.1. Ενδοκυττάρια αφυδάτωση : Πρόκειται για ασθενείς που για κάποιο λόγο έχασαν από τον εξωκυττάριο (ενδαγγειακό) χώρο περισσότερο ύδωρ απ’ ότι νάτριο, αυξήθηκε εξ αιτίας αυτού η ωσμωτικότητα του ενδαγγειακού χώρου, με αποτέλεσμα να μετακινηθεί ύδωρ από τον ενδοκυττάριο χώρο προς τον ενδαγγειακό. Από τον μηχανισμό που αναφέρθηκε γίνεται κατανοητό ότι τέτοιοι ασθενείς δύσκολα εμφανίζονται με αιμοδυναμικές διαταραχές (δεν έχουν υπόταση) προφανώς εξ αιτίας της εύκολης αποκατάστασης της ισορροπίας με μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο που είναι τεράστιος σε σχέση με τον ενδαγγειακό. Αυτό όμως που κυρίως έχουν οι ασθενείς αυτοί είναι η έντονη δίψα (αφυδάτωση και συρρίκνωση κυττάρων υποθαλάμου), η έγερση του δέρματος (υπερκλείδια και στην έσω μηροβουβωνική χώρα) σε πτυχή, η ξηρή γλώσσα και γενικά η νωθρότητα του ασθενούς. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει βασικά τη χορήγηση υπότονων ορών (γλυκόζης 5%) ή και ύδατος από το στόμα. Μεγάλη σημασία στους ασθενείς αυτούς που έχουν συνήθως υπερνατριαιμία έχει η σταδιακή μείωση του νατρίου του ορού (δεν επιτρέπεται να μειώνεται περισσότερο από 0,5 mEq/L/ώρα).
2.2. Εξωκυττάρια αφυδάτωση : Πρόκειται για ασθενείς που έχασαν νάτριο και ύδωρ σε ποσότητες αντίστοιχες, έτσι ώστε να εμφανίζονται με υπόταση, αδυναμία, ζάλη κλπ. Αυτοί δεν παρουσιάζουν τα ευρήματα της ενδοκυττάριας αφυδάτωσης (ξηρή γλώσσα, δίψα κλπ), ενώ έχουν έντονες τις εκδηλώσεις της καταπληξίας. Η ωσμωτικότητα του ενδαγγειακού χώρου συνήθως είναι ελαφρά αυξημένη (απώλεια ισότονου ή ελαφρά υπότονου διαλύματος) και δεν είναι ικανή η μικρή μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο να βελτιώσει την κατάσταση. Αντιμετωπίζονται με φυσιολογικό κυρίως ορό και η αγωγή στοχεύει πρωταρχικά την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής του ασθενούς.
2.1. Βιβλιογραφία
Eccles R. Renal function. In: Electrolytes, body fluids and acid base balance, Eds. Eccles R, Edward Arnold, London, 1993; p.p.1-10.
3. Υποωσμωτικές καταστάσεις-υπονατριαιμία
Υπονατριαιμία είναι η κατάσταση κατά την οποία το νάτριο του ορού είναι χαμηλότερο από 135 mEq/L και αποτελεί μία συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσοκομειακούς ασθενείς (στον παθολογικό τομέα απαντάται στο 4% των περιπτώσεων). Οξεία υπονατριαιμία είναι αυτή κατά την οποία το νάτριο του ορού μειώνεται τουλάχιστον κατά 12 mEq/L/ημέρα και παραμένει χαμηλό για πάνω από 48 ώρες.
Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι η υπονατριαιμία αποτελεί διαταραχή κυρίως του ισοζυγίου του ύδατος (υπερβολική πρόσληψη ή κατακράτηση), μπορεί ωστόσο να συμβεί και όταν παρατηρείται μεγαλύτερη, σε σχέση με το ύδωρ απώλεια ωσμωλίων (γαστρεντερικές ή νεφρικές απώλειες). Έτσι οι κυριότερες αιτίες υποωσμωτικότητας σε βαριά πάσχοντες ασθενείς είναι η έντονη κατακράτηση υγρών, η απώλεια νατρίου ή και ο συνδυασμός των δύο αυτών.
Αφού οι φυσιολογικοί νεφροί έχουν τεράστια δυνητική ικανότητα για αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών (600-1200 ml/ώρα), οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης με ύδωρ συμβαίνουν σε διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας. Η υπονατριαιμία από αραίωση προκαλείται από αδυναμία αποβολής ικανής ποσότητας ύδατος και συμβαίνει όταν ο οργανισμός αδυνατεί για έναν από τους παρακάτω λόγους να αποβάλλει αραιά ούρα: α) Σε ανεπαρκή προσφορά νατρίου και ύδατος στις περιοχές αραίωσής τους, λόγω μειωμένης διήθησης (νεφρική ανεπάρκεια) ή αυξημένης επαναρρόφησης στα εγγύς σωληνάρια (γαστρεντερικές απώλειες), β) σε περιπτώσεις όπου δε γίνεται η επαναρρόφηση της απαραίτητης ποσότητας νατρίου στις θέσεις αραίωσης των ούρων και γ) όταν η ADH εκκρίνεται σε αυξημένες ποσότητες.
3.1. Παθοφυσιολογία
Τρία είναι τα αισθητήρια του οργανισμού που αντιλαμβάνονται τη μεταβολή του ισοζυγίου του ύδατος. Δύο από αυτά, οι ωσμωϋποδοχείς και το κέντρο της δίψας, απαντούν σε μικρές μεταβολές της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου χώρου (2%), ενώ οι τασεοϋποδοχείς απαντούν σε μεταβολές του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (>10%). Η τριάδα δίψα, έκκριση ADH και νεφρικοί συμπυκνωτικοί και αραιωτικοί μηχανισμοί επιδρούν από κοινού για τη διατήρηση της ωσμωτικότητας, τροποποιώντας τον όγκο του ύδατος στον οποίο βρίσκονται κατανεμημένα τα ωσμώλιά του. Μικρές τροποποιήσεις της τονικότητας (1-2%) μετατρέπονται γρήγορα σε μεγάλες μεταβολές του αισθήματος της δίψας, της έκκρισης ADH και της αποβολής του ύδατος από τους νεφρούς. Τονίζεται ότι η αποκατάσταση της υποογκαιμίας γίνεται με θυσία της τονικότητας.
Το νάτριο του ορού είναι αυτό που καθορίζει βασικά την ωσμωτικότητά του, με αποτέλεσμα η υπονατριαιμία (νάτριο <135 mEq/L) συνήθως να συνοδεύεται από υποωσμωτικότητα. Η σχέση αυτή είναι πολύ σημαντική επειδή η χαμηλή συγκέντρωση του νατρίου στον ορό και η χαμηλή ωσμωτικότητα στο χώρο αυτό, συνοδεύονται από μετακίνηση ύδατος προς τον ενδοκυττάριο χώρο, μεταξύ των οποίων και των εγκεφαλικών κυττάρων, γεγονός που αποτελεί τον υπεύθυνο μηχανισμό για τη συμπτωματολογία που συνοδεύει τα σύνδρομα αυτά.
Σε κάθε υπονατριαιμία που οδηγεί σε υποωσμωτικότητα πρέπει να διεγείρεται ο μηχανισμός που ευθύνεται για την εμφάνισή της, όπως και αυτός που την διαιωνίζει. Βέβαια η απώλεια ισοωσμωτικών υγρών δεν μπορεί να μειώσει άμεσα τα επίπεδα του νατρίου του ορού, αν και στην περίπτωση αυτή μπορεί να προκύψει υπονατριαιμία, όταν αυτές οι απώλειες αντικαθίστανται με καθαρό ύδωρ χωρίς ηλεκτρολύτες. Αυτό οδηγεί σε αύξηση του ύδατος του οργανισμού σε σχέση με τα διαλελυμένα σωματίδια, γεγονός που αποτελεί το συνήθη μηχανισμό πρόκλησης υποωσμωτικότητας.
Όπως αναφέρθηκε σε κάθε υπονατριαιμία δεν αρκεί μόνο η ύπαρξη ενός μηχανισμού πρόκλησής της, αλλά και η ύπαρξη κάποιου μηχανισμού που τη διατηρεί και τη διαιωνίζει. Έτσι είναι γνωστό ότι κάθε φορά που μειώνεται η ωσμωτικότητα του ορού, μειώνεται και η έκκριση της ADH, με αποτέλεσμα την αυξημένη απώλεια καθαρού ύδατος και την αποκατάσταση της διαταραχής (αποβολή του 80% των υγρών που κατακρατήθηκαν μέσα σε τέσσερις ώρες).
1. Μειωμένη παραγωγή ελεύθερου ύδατος στην αγκύλη Henle και στα άπω σωληνάρια
1.1. Μειωμένη απελευθέρωση ύδατος στα παραπάνω τμήματα των σωληναρίων
1.1.1. Μείωση ΔΟΚ
1.1.2. Νεφρική ανεπάρκεια
1.2. Αναστολή επαναρρόφησης NaCI (διουρητικά)
2. Αυξημένη διαπερατότητα αθροιστικών σωληναρίων (αυξημένη ADH)
2.1. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH
2.2. Μείωση ΔΟΚ
2.3. Επινεφριδική ανεπάρκεια
2.4. Υποθυρεοειδισμός
Πίνακας 1 : Παθοφυσιολογικοί παράγοντες που μειώνουν τη νεφρική αποβολή ύδατος
Αφού όμως η ικανότητα αποβολής ούρων είναι πολύ μεγάλη, υποωσμωτικότητα από κατακράτηση ύδατος μπορεί να προκύψει μόνον όταν υπάρχει διαταραχή στην απομάκρυνση υγρών δια των νεφρών. Μία σπάνια εξαίρεση αυτού του κανόνα είναι ο ασθενής με πρωτοπαθή πολυδιψία, ο οποίος προσλαμβάνει πολύ μεγάλες ποσότητες ύδατος, οι οποίες ξεπερνούν τις φυσιολογικές δυνατότητες αποβολής δια των νεφρών.
Πρέπει βέβαια να σημειωθεί ότι η αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών εξαρτάται από δύο παράγοντες : α) Την επαναρρόφηση του NaCI χωρίς ύδωρ στα τμήματα αραίωσης των σωληναρίων (ανιόν σκέλος αγκύλης Henle και σε μικρότερο βαθμό στα άπω σωληνάρια) και β) την απομάκρυνση του ύδατος λόγω μη διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων σε αυτό (έλλειψη ADH). Αυτός είναι ο λόγος που κάθε μείωση στην αποβολή του ελεύθερου ύδατος (που είναι απαραίτητη για να εμφανιστεί υπονατριαιμία) πρέπει να συνοδεύεται και από διαταραχή σε ένα από τα δύο αυτά σημεία. Όλες σχεδόν οι υπονατριαιμίες χαρακτηρίζονται από υπερβολικά αυξημένα επίπεδα ADH ή από μειωμένο ΔΟΚ.
3.2. Αιτίες
Οι σημαντικότερες αιτίες υπονατριαιμίας και υποωσμωτικότητας φαίνονται στον πίνακα 2.
1. Διαταραχές με επηρεασμένη αποβολή ύδατος δια των νεφρών
1.1. Μείωση ΔΟΚ
1.1.1. Γαστρεντερικές απώλειες (έμετοι, διάρροιες, παροχετεύσεις κ.ά.)
1.1.2. Νεφρικές απώλειες (διουρητικά, υποαλδοστερονισμός, νεφροπάθεια με απώλεια νατρίου)
1.1.3. Απώλειες δια του δέρματος (μαραθωνοδρόμοι, εγκαύματα, κυστική ίνωση)
1.1.4. Απώλειες στον τρίτο χώρο (περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα, ραβδομυόλυση)
1.1.5. Οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, νεφρωσικό σύνδρομο)
1.1.6. Υποκαλιαιμία
1.2. Διουρητικά
1.2.1. Θειαζίδες
1.2.2. Αγκύλης (φουροσεμίδη, μπουμετανίδη)
1.3. Νεφρική ανεπάρκεια
1.3.1. Υπονατριαιμία σε βρέφη
1.3.2. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
1.4. Μη υποογκαιμικές καταστάσεις
1.4.1. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH
1.4.2. Επινεφριδική ανεπάρκεια
1.4.3. Μυξοίδημα
1.4.4. Ωσμωτικά δραστικά μόρια (μαννιτόλη, γλυκίνη, σορβιτόλη)
1.4.5. Πόνος ή συναισθηματική φόρτιση
1.4.6. Αναπνευστική ανεπάρκεια
1.4.7. Μηχανικός αερισμός με PEEP
1.5. Μειωμένη πρόσληψη διαλυμένων σωματιδίων (νατρίου) και αυξημένη υγρών
1.5.1. Αυξημένη πρόσληψη μπύρας (μπυρομανία)
1.6. Κεντρικής αιτιολογίας απώλεια νατρίου
2. Διαταραχές με φυσιολογική νεφρική αποβολή ύδατος
2.1. Πρωτοπαθής πολυδιψία
2.2. Επανατοποθέτηση ωσμωστάτη (μείωση δραστικού όγκου, κύηση, ψύχωση, υποθρεψία)
2.3. Εξωγενής χορήγηση υπότονων υγρών
Πίνακας 2 : Αιτίες υπονατριαιμίας και υποωσμωτικότητας
3.3. Κλινική εικόνα
Αν και ως υπονατριαιμία ορίζεται κάθε περίπτωση με νάτριο ορού <135 mEq/L, συμπτώματα δεν εμφανίζονται αν το νάτριο του ορού δεν μειωθεί κάτω από 125 mEq/L. Αυτά εξαρτώνται από :
α) Τη βαρύτητά της (επίπεδα νατρίου ορού),
β) την ταχύτητα με την οποία εγκαταστάθηκε (οξεία ή χρόνια) και
γ) την αιτία που την προκάλεσε (υποογκαιμική ή υπερογκαιμική)
3.3.1. Οξεία υπονατριαιμία
Ενώ οι νευρολογικές εκδηλώσεις της οξείας υπονατριαιμίας ή δηλητηριάσεως από ύδωρ (εγκατάσταση σε <24 ώρες) στους ανθρώπους και τα πειραματόζωα συνήθως εμφανίζονται όταν μειωθεί το νάτριο του ορού κάτω από 125 mEq/L, αν η υπονατριαιμία εγκατασταθεί σταδιακά (σε ημέρες), τα πειραματόζωα μπορεί να είναι ασυμπτωματικά ακόμη και όταν το νάτριο του ορού μειωθεί κάτω από τα 100 mEq/L.
Έτσι όταν η υπονατριαιμία εμφανίζεται ταχύτερα από το ρυθμό με τον οποίο τα εγκεφαλικά κύτταρα προσαρμόζονται στη διαταραχή που προέκυψε, τότε προκαλείται εγκεφαλικό οίδημα. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις της καταστάσεως αυτής αναγνωρίστηκαν για πρώτη φορά το 1920, μοιάζουν με αυτές των μεταβολικών εγκεφαλοπαθειών και περιλαμβάνουν τον κεφαλόπονο, τη ναυτία, τους εμέτους, τη δυσφορία, την αδυναμία, την μείωση των τενοντίων αντανακλάσεων, την αναπνοή Cheyne-Stokes, την ασυνέργεια, τον τρόμο, τις αισθητικές διαταραχές, το παραλήρημα, την ψευδοπρομηκική παράλυση, τους σπασμούς (grand mal) και τελικά την αποπληξία και τον απεγκεφαλισμό.
Γενικά υπάρχει μεγάλη διακύμανση της συμπτωματολογίας από ασθενή σε ασθενή, σε περιπτώσεις αντίστοιχου βαθμού υπονατριαιμίας. Για άγνωστους λόγους οι γυναίκες και μάλιστα αυτές πριν την εμμηνόπαυση, φαίνεται να εμφανίζουν συχνότερα σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις και μη αναστρέψιμες νευρολογικές βλάβες, σε σχέση με τους άνδρες (μερικοί μάλιστα υποστηρίζουν ότι οι ορμόνες του φύλου πρέπει να παίζουν ρόλο, αφού δε διαπιστώθηκαν διαφορές στα συμπτώματα της υπονατριαιμίας παιδιών και των δύο φύλων). Όταν το νάτριο του ορού μειώνεται κάτω από τα 125 mEq/L, υπάρχει αρχικά ναυτία και δυσφορία. Όταν βρίσκεται ξαφνικά ανάμεσα στα 115-120 mEq/L, οι ασθενείς παραπονιούνται για κεφαλόπονο, μπορεί δε να έχουν απάθεια και υπνηλία ή λήθαργο που εναλλάσσεται με περιόδους βίαιης συμπεριφοράς, κραυγές και παραλήρημα. Σε μεγαλύτερη μείωση του νατρίου του ορού οι ασθενείς έχουν αποπληξία και κώμα. Δε διαπιστώνονται συνήθως εστιακά σημεία, αν και αυτά μπορεί να υπάρξουν σε ορισμένους ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου εγκεφαλικού εμφράκτου. Τέλος η συμπτωματική υπονατριαιμία μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση μόνιμων νευρολογικών βλαβών ή και στο θάνατο. Οι περισσότερες από τις παραπάνω κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται στην αύξηση του όγκου των εγκεφαλικών κυττάρων (εγκεφαλικό οίδημα), λόγω μετακίνησης ύδατος από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο, άσχετα αν η υπονατριαιμία είναι υπερογκαιμική ή υποογκαιμική.
Μέσα στις εκδηλώσεις της οξείας υπονατριαιμίας περιλαμβάνονται και η απότομη μεταβολή του σωματικού βάρους των ασθενών (αύξηση στην υπερογκαιμική και μείωση στην υποογκαιμική), το δέρμα είναι θερμό, υγρό και υπεραιμικό, ενώ μπορεί να εμφανιστούν και σημεία οξείας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (στην υπερογκαιμική). Σε ασθενείς με οξεία υπονατριαιμία, οι οποίοι έχουν παράλληλα και υποογκαιμία μπορεί να υπάρχουν και οι εκδηλώσεις της, όπως αδυναμία, εύκολη κόπωση, μυϊκές κράμπες (κοιλιακών μυών), ζάλη και ορθοστατική υπόταση. Εκτός από τις νευρολογικές εκδηλώσεις που κυριαρχούν στην κλινική εικόνα της οξείας υπονατριαιμίας, αυτή η ηλεκτρολυτική διαταραχή μπορεί να επιπλακεί και από ραβδομυόλυση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ). Χειρουργικοί ασθενείς που εμφανίζουν περίεργη συμπεριφορά και νευρολογικές εκδηλώσεις πρέπει να θέτουν υπόνοια υπερυδάτωσης και υπονατριαιμίας.
Αύξηση του εξωκυττάριου όγκου, όπως οίδημα, δε διαπιστώνεται σε ασθενείς με κατακράτηση ύδατος, λόγω συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH ή πρωτοπαθούς πολυδιψίας, αφού περίπου τα 2/3 του ύδατος που κατακρατείται εισέρχεται στον ενδοκυττάριο χώρο και υπάρχει παράλληλα και αυξημένη αποβολή νατρίου και ύδατος στα ούρα λόγω της υπερογκαιμίας.
3.3.2. Χρόνια υπονατριαιμία
Η κλινική εικόνα της χρόνιας υπονατριαιμίας δεν εξαρτάται από τη βαρύτητά της, αν και γενικά υπάρχει συσχέτιση μεταξύ νατρίου ορού και διανοητικής καταστάσεως του ασθενή. Τα συμπτώματά της είναι ηπιότερα, ασαφή και μη ειδικά σε σχέση με αυτά της οξείας και τείνουν να εμφανισθούν σε κατώτερα επίπεδα νατρίου έναντι αυτών της οξείας. Αυτά περιλαμβάνουν ανορεξία, ναυτία, εμέτους, μυϊκή αδυναμία και κράμπες. Οι ασθενείς γίνονται ευερέθιστοι και έχουν μεταβολές της προσωπικότητάς τους (γίνονται μη συνεργάσιμοι, συγχυτικοί και εχθρικοί). Υπάρχει κατάθλιψη (ποικίλου βαθμού), απάθεια, ημιπάρεση και θετικό σημείο Babinsky. Πολλοί οδηγούνται σε ψυχιατρεία επειδή εκδήλωσαν την υπονατριαιμία τους με ψυχωσική συνδρομή. Σε πολύ χαμηλά επίπεδα νατρίου ορού υπάρχουν διαταραχές κατά τη βάδιση, καταπληξία και σπανιότερα αποπληξία. Η χρόνια υπονατριαιμία δεν προκαλεί κήλες (εγκεφάλου) ακόμη και όταν το νάτριο του ορού μειώνεται κάτω από 105 mEq/L.
3.4. Εργαστηριακά ευρήματα
Σε ολιγουρικές καταστάσεις αυξάνεται στους νεφρούς η επαναρρόφηση της ουρίας, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται στον ορό δυσανάλογη αύξησή της έναντι της κρεατινίνης. Όμως πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ότι αν η υποογκαιμία αφορά σε ασθενή με ηπατική νόσο ή σε άτομο που ήταν σε υπολευκωματούχο δίαιτα, είναι επίσης πιθανό η ουρία να μην αυξηθεί. Βέβαια σε καταβολικές καταστάσεις ή επί υπάρξεως αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα, υπάρχει δυσανάλογη αύξηση της ουρίας, λόγω αυξημένης απορροφήσεως αίματος από το πεπτικό.
Φυσιολογικά οι Ευρωπαίοι και οι Αμερικανοί προσλαμβάνουν καθημερινά 150-200 mΕq νατρίου. Αποβολή στα ούρα μεγαλύτερων ποσοτήτων από αυτές, υποδηλώνει την ύπαρξη νοσήματος που χαρακτηρίζεται από νεφρική απώλεια του ιόντος αυτού. Έτσι ο προσδιορισμός της κλασματικής απέκκρισης του νατρίου ή του χλωρίου και τα επίπεδα των τελευταίων στα ούρα αποτελούν καλούς δείκτες, που πληροφορούν για την πιθανή ύπαρξη διαταραχής στο ισοζύγιο των υγρών. Σε υποογκαιμικούς ασθενείς το νάτριο των ούρων είναι <20 mEq/L, τα δε ούρα έχουν Ω.Π.>600 mOsmol/L και Ε.Β.>1020.
Η μείωση του αιματοκρίτη και των λευκωμάτων του ορού αποτελούν επίσης δείκτες οι οποίοι όμως δεν είναι πολύ καλοί εξ αιτίας : α) Του μεγάλου εύρους φυσιολογικών τιμών τους και β) της μεγάλης συχνότητας ύπαρξης αναιμίας ή υπολευκωματιναιμίας σε διαφόρους ασθενείς. Βέβαια ο αιματοκρίτης μπορεί να είναι ακόμη και φυσιολογικός επειδή εξαρτάται από τον όγκο που καταλαμβάνουν τα ερυθροκύτταρα, όπου βέβαια στην υπονατριαιμία αυξάνεται ο όγκος τους, παράλληλα με τον όγκο του ορού (οίδημα ερυθροκυττάρων).
3.5. Διάγνωση
Η υπόνοια της ηλεκτρολυτικής διαταραχής αποτελεί το πρωταρχικό βήμα για τη διάγνωσή της. Η ύπαρξη εκδηλώσεων από το ΚΝΣ σε ασθενείς με νόσο που ευθύνεται για υπονατριαιμία ή λήψη φαρμάκων που προκαλούν αυτή την ηλεκτρολυτική διαταραχή, όπως και ο προσδιορισμός του νατρίου του ορού, θέτουν τη διάγνωση. Στη συνέχεια από το ιστορικό (λήψη φαρμάκων, ύπαρξη εμέτων, διαρροϊκών κενώσεων ή ποικίλων αιτίων συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH), όπου βέβαια σε χρόνιες υπονατριαιμίες υπάρχουν συχνά διαγνωστικές δυσκολίες και από τη φυσική εξέταση γίνεται αντιληπτό το είδος της (υπο- ή υπερογκαιμική κ.ά.). Έτσι στους περισσότερους ασθενείς με υπονατριαιμία μία προσεκτική εξέταση παρέχει πληροφορίες για την κατάσταση του ενδαγγειακού χώρου (φυσιολογικός, αυξημένος ή ελαττωμένος), όμως τελικά η αιτιολογική της διάγνωση πρέπει να γίνεται με βάση :
α) Τον όγκο του εξωκυττάριου χώρου,
β) το νάτριο των ούρων 24ώρου,
γ) το ειδικό βάρος των ούρων,
δ) τη σχέση ουρίας/κρεατινίνης ορού και
ε) το ουρικό του ορού
Όσον αφορά στον ενδαγγειακό χώρο η πιο ευαίσθητη κλινική δοκιμασία ελέγχου της καταστάσεώς του είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (Α.Π.) και των σφύξεων του ασθενούς σε ύπτια θέση. Αν η απότομη έγερση προκαλέσει μείωση της Α.Π. κατά περισσότερο από 15 mmHg, υποδηλώνεται ότι υπάρχει υποογκαιμία. Βέβαια η δοκιμασία αυτή δεν είναι αξιόπιστη όταν υπάρχει σακχαρώδης διαβήτης, νόσος Parkinson ή καταστάσεις με νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Ένας άλλος τρόπος εκτιμήσεως του ενδαγγειακού χώρου είναι και η εξέταση των φλεβών του τραχήλου, οι οποίες φυσιολογικά σε ύπτια θέση γεμίζουν, ενώ παραμένουν άδειες όταν υπάρχει μείωση του ενδαγγειακού χώρου. Η ύπαρξη υπότασης, ταχυκαρδίας και μείωσης της σπαργής του δέρματος υποδηλώνουν μείωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών. Τέλος η ακρόαση της καρδιάς (ύπαρξη τρίτου τόνου) και των πνευμόνων (τρίζοντες), παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση του ενδαγγειακού χώρου.
Ο εξωκυττάριος χώρος χωρίζεται σε δύο κύριους, το διάμεσο που περιέχει τα 4/5 των υγρών του (16% του σωματικού βάρους) και τον ενδαγγειακό που περιέχει το υπόλοιπο 1/5 (4% του σωματικού βάρους). Επειδή όμως το οίδημα γίνεται έκδηλο, όταν αυξηθεί ο διάμεσος χώρος κατά 3-4 L, φαίνεται ότι πρέπει συνολικά για να γίνει εμφανές να αυξηθεί το ύδωρ του οργανισμού κατά 9-12 L. Η εμφάνιση λοιπόν οιδήματος δεν μπορεί να συμβεί αν δεν υπάρχει κατακράτηση νατρίου, έστω και παροδική, η δε παρουσία του υποδηλώνει την αύξηση των υγρών στο διάμεσο χώρο. Το οίδημα αυτό σε καταστάσεις κατακράτησης νατρίου αφήνει εντύπωμα κατά τη σταθερή πίεση για 10 δευτερόλεπτα, πάνω σε μαλακό ιστό με τον μεγάλο δάκτυλο.
Αρχικά σε κάθε περίπτωση υπονατριαιμίας πρέπει να αποκλείονται αυτές που συνοδεύονται από φυσιολογική ή αυξημένη Ω.Π.. Η μέτρηση της Ω.Π. του ορού και της Ω.Π. και του νατρίου των ούρων αποτελούν τις τρεις απλές εξετάσεις που βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση. Σε πραγματική υπονατριαιμία η Ω.Π. του ορού μειώνεται. Στην πλειοψηφία των υπονατριαιμικών ασθενών η αποβολή του ύδατος είναι επηρεασμένη και η Ω.Π. των ούρων ξεπερνά τα 100 mOsmol/L. Αυτή συνήθως κυμαίνεται ανάμεσα στα 100-200 mOsmol/L και ενώ είναι χαμηλότερη από αυτή του ορού (υποωσμωτικά ούρα) είναι εν τούτοις παράδοξα πολύ αυξημένη. Ο προσδιορισμός λοιπόν της Ω.Π. των ούρων είναι απαραίτητος για να υπολογιστεί η ικανότητα αποβολής ύδατος από τους νεφρούς. Η πραγματική υπονατριαιμία με υποωσμωτικότητα προκαλεί σε φυσιολογικές συνθήκες πλήρη καταστολή στην έκκριση ADH, οπότε η Ω.Π. των ούρων είναι <100 mOsmol/L. Η διαπίστωση υψηλής τιμής υποδηλώνει διαταραχή στην αποβολή του ύδατος, που συχνά οφείλεται σε αυξημένα επίπεδα ADH. Όμως η διαπίστωση πολύ αραιών ούρων ίσως υποδηλώνει και ύπαρξη πρωτοπαθούς πολυδιψίας, όπου βέβαια η διαφορική διάγνωση είναι δυσκολότερη. Στην τελευταία περίπτωση η Ω.Π. των ούρων παραμένει χαμηλή, έως ότου το νάτριο του ορού επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα, απάντηση που επιτυγχάνεται όταν διακοπεί η πρόσληψη ύδατος. Όσον αφορά στο Ε.Β. των ούρων αυτό ελαττώνεται όταν αυξάνεται ο ΔΟΚ και αυξάνεται όταν αυτός ελαττώνεται. Επίσης το Ε.Β. των ούρων δεν είναι τελείως χαμηλό σε κάθε υπονατριαιμία από απρόσφορη έκκριση ADH, ενώ πραγματικά χαμηλό Ε.Β. υπάρχει σε καθαρή δηλητηρίαση με ύδωρ.
Το νάτριο των ούρων βοηθά στη διαφορική διάγνωση ανάμεσα στην υποογκαιμία και στο σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH. Αυτό πρέπει να είναι <15 mΕq/L σε ασθενείς με υπονατριαιμία (εκτός αν υπάρχει νεφροπάθεια με απώλεια νατρίου, λήψη διουρητικών, μεταβολική αλκάλωση και υποαλδοστερονισμός) και >20 mEq/L σε απρόσφορη έκκριση ADH, αφού η κατακράτηση του ύδατος οδηγεί σε διαστολή του εξωκυττάριου χώρου και αναστολή έκκρισης ALD.
Η χορήγηση διαλύματος NaCI βοηθά σε οριακές περιπτώσεις, όπου αν υπάρχει πραγματική υποογκαιμία, το νάτριο των ούρων παραμένει χαμηλό, ενώ όταν υπάρχει σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH, η επιπλέον αύξηση του ΕΞΥ αυξάνει ακόμη περισσότερο το νάτριο των ούρων, που μπορεί να ξεπεράσει τα 100 mEq/L.
Ταυτόχρονη ύπαρξη διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας ή του καλίου βοηθά στη διάγνωση σε ορισμένες περιπτώσεις υπονατριαιμίας. Υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση υπάρχει σε ασθενείς με εμέτους ή σε αυτούς που λαμβάνουν διουρητικά. Υποκαλιαιμία μπορεί να υπάρχει και σε ασθενείς με πρωτοπαθή πολυδιψία λόγω αυξημένης αποβολής ούρων. Αυτό συμβαίνει διότι ακόμη και επί υποκαλιαιμίας τα φυσιολογικά άτομα αποβάλλουν τουλάχιστον 5-15 mEq καλίου/L. Αν λοιπόν ο ημερήσιος όγκος των ούρων είναι 10 L ή και περισσότερο, τότε αυτά θα περιέχουν τουλάχιστον 50-100 mEq καλίου, τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε υποκαλιαιμία. Αντίθετα ύπαρξη υπερκαλιαιμίας υποδηλώνει μειωμένη νεφρική αποβολή καλίου, λόγω νεφρικής ανεπάρκειας, έντονης υποογκαιμίας, επινεφριδικής ανεπάρκειας ή υποαλδοστερονισμού (μαζί με μεταβολική οξέωση).
Από τις εργαστηριακές εξετάσεις του ορού τα χαμηλά επίπεδα ουρίας και ουρικού υποδηλώνουν αυξημένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης και μειωμένη επαναρρόφησή τους, γεγονός που σημαίνει χρόνια υπερογκαιμία. Η ουρία του ορού αυξάνεται κάθε φορά που υπάρχει ελάττωση του ΔΟΚ, ενώ υπό τις συνθήκες αυτές δεν αυξάνεται η κρεατινίνη του.
Άλλοι τρόποι εκτίμησης του όγκου του εξωκυττάριου χώρου είναι και το καθημερινό ζύγισμα του ασθενούς, η γνώση των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών (όταν είναι ενδονοσοκομειακοί), οι επανειλημμένες ακτινογραφίες θώρακα κ.ά.. Η παρουσία πνευμονικών γραμμών στις ακτινογραφίες και τρίτου τόνου κατά την ακρόαση της καρδιάς, αποτελούν αλλά σημαντικά ευρήματα που υποδηλώνουν υπερφόρτωση της κυκλοφορίας.
3.6. Διαφορική διάγνωση
3.6.1. Υπότονη έναντι μη υπότονης υπονατριαιμία
Όταν αντιμετωπίζεται ασθενής με υπονατριαιμία, πρέπει να επιβεβαιώνεται αρχικά ότι αυτή συνοδεύεται από υποωσμωτικότητα. Αν αυτός είναι υπεργλυκαιμικός, το νάτριο του ορού πρέπει να διορθώνεται για τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης. Άμεση μέτρηση της Ω.Π. του ορού ενδείκνυται όταν τίθεται υποψία ψευδοϋπονατριαιμίας, επειδή ο γαλακτώδης ορός της υπερτριγλυκεριδαιμίας, το πολλαπλό μυέλωμα και οι ασθενείς που έλαβαν εξωγενώς ωσμώλια έχουν αυξημένη Ω.Π..
Στις χρόνιες υπονατριαιμίες η Ω.Π. του ορού δε βοηθά διαγνωστικά, αφού σε όλες υπάρχει διαταραχή στην αποβολή του ύδατος (τα ούρα δεν αραιώνονται πλήρως). Το κύριο λοιπόν ερώτημα που προκύπτει είναι γιατί υπάρχει διαταραχή στην αποβολή του ύδατος; Η απάντηση είναι προφανής σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ (κατακρατείται το ύδωρ άσχετα από την παρουσία ADH), οπότε και δεν είναι απαραίτητη καμία παραπέρα μελέτη. Όμως στους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, συνήθως για την κατακράτηση του ύδατος είναι υπεύθυνη η επίμονη μη σχετιζόμενη με την Ω.Π. έκκριση της ADH. Άρα διαγνωστικά πρέπει να διαπιστώνεται η αιτία έκκρισης της ADH, παρά τη χαμηλή συγκέντρωση του νατρίου του ορού (απρόσφορη έκκριση ADH).
Για να διευκολυνθεί η διαφορική διάγνωση είναι χρήσιμο να διαχωρίζονται οι ασθενείς σε τρεις ομάδες υπότονων, υποωσμωτικών ή υπονατριαιμικών καταστάσεων :
α) Την υποογκαιμική,
β) την υπερογκαιμική ή οιδηματική και
γ) την ισοογκαιμική ή ευογκαιμική
Σε ορισμένες περιπτώσεις η κατάταξη κάποιου ασθενή σε μία από τις ομάδες αυτές γίνεται εύκολα μόνο από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Λ.χ. έντονα οιδηματικοί ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή και υπονατριαιμία ανήκουν σ’ αυτούς που δε χρειάζονται καμία παραπέρα εξέταση. Η μεταβολή της Α.Π. ή και των σφύξεων, κατά την αλλαγή της θέσης από την ύπτια στην όρθια και η σπαργή του δέρματος δίδουν πληροφορίες για την κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Η προνεφρική αζωθαιμία επί μη υπάρξεως οιδήματος υποδηλώνει υποογκαιμία, όμως το εύρημα αυτό δεν υπάρχει σε ασθενείς υπό δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λεύκωμα. Το ουρικό οξύ του ορού δίνει επίσης συμπληρωματικές πληροφορίες, αφού είναι μειωμένο σε υπερογκαιμικές καταστάσεις λόγω αυξημένης κάθαρσής του και τείνει να είναι αυξημένο σε υποογκαιμικές. Όμως και οι ευογκαιμικοί ασθενείς με κατακράτηση ύδατος και υπονατριαιμία έχουν ελαφρά υπερογκαιμία, οπότε το ουρικό τους στον ορό είναι συνήθως χαμηλό.
Νάτριο ούρων : Σε ευογκαιμικές καταστάσεις το νάτριο των ούρων είναι >30 mEq/L. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι στις περιπτώσεις αυτές (λ.χ. σε σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH), η υπερογκαιμία ή ευογκαιμία αναστέλλει την έκκριση της ALD, με αποτέλεσμα τη νατριούρηση. Μπορεί ωστόσο το νάτριο των ούρων να είναι χαμηλό, όταν οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται σε δίαιτα μειωμένης περιεκτικότητας σε νάτριο ή έχουν έντονες εξωνεφρικές απώλειές του. Αντίθετα υποογκαιμικοί ασθενείς με πρωτοπαθή νεφρική απώλεια νατρίου όπως αυτοί με νόσο του Addison, έχουν αυξημένη ποσότητα νατρίου στα ούρα. Οιδηματικοί ασθενείς με μειωμένο δραστικό όγκο κυκλοφορίας και υποογκαιμία έχουν χαμηλό νάτριο ούρων, γεγονός που σημαίνει ότι τα εργαστηριακά ευρήματα πρέπει να εκτιμώνται μαζί με αυτά από τη φυσική εξέταση. Λ.χ. διάγνωση απόλυτης υποογκαιμίας σε ασθενή με οίδημα είναι σπανιότατα σωστή. Ασθενείς με υποογκαιμία και προνεφρική αζωθαιμία λόγω εμέτων έχουν νάτριο ούρων αυξημένο, λόγω της μεταβολικής αλκάλωσης, ενώ το χλώριο εξαφανίζεται πλήρως από τα ούρα.
Η δοκιμασία χορηγήσεως NaCΙ βοηθά επίσης στη διαφορική διάγνωση ανάμεσα σε ήπια υποογκαιμική και ευογκαιμική υπονατριαιμία. Όταν όμως αυτή αφορά σε υποσιτιζόμενους ασθενείς ή σε αυτούς με σοβαρή υπονατριαιμία είναι πολύ επικίνδυνη και πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή, λόγω του κινδύνου γρήγορης αύξησης του νατρίου του ορού.
3.6.2. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ΑDH
Σε ευογκαιμική υπονατριαιμία η έκκριση της ADH είναι ανεξάρτητη κάθε αιμοδυναμικής διέγερσης γι’ αυτό και ονομάζεται απρόσφορη. Σε νοσοκομειακούς ασθενείς που ήταν πριν νορμονατριαιμικοί και έγιναν υπονατριαιμικοί, η αιτία της απρόσφορης έκκρισης είναι προφανής (φάρμακα, πνευμονία, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, αγγειακό επεισόδιο) και δε χρειάζεται παραπέρα διαγνωστική διερεύνηση.
Όταν δεν είναι προφανής η αιτία του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH, πρέπει να γίνεται εκτεταμένη εκτίμηση της κατάστασης και να αποκλείεται οπωσδήποτε ο μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα με πλήρη ακτινολογικό έλεγχο, αφού αποτελεί μία από τις συχνότερες αίτιες της. Πρέπει επίσης να αποκλείονται νόσοι του ΚΝΣ και να εκτιμώνται οι ενδοκρινείς αδένες για αποκλεισμό του υποθυρεοειδισμού και της ανεπάρκειας των επινεφριδίων (επίπεδα κορτιζόλης). Μερικές φορές σε ψυχωσικούς, διανοητικά καθυστερημένους, αλκοολικούς ή ηλικιωμένους ασθενείς δε βρίσκεται η αιτία του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH. Χρειάζεται ωστόσο προσεκτικός και σε τακτά διαστήματα έλεγχος, επειδή μπορεί αργότερα να διαγνωστεί κακόηθες νόσημα, το οποίο να ευθύνεται για την απρόσφορη έκκριση της ADH.
3.7. Θεραπεία
3.7.1. Προσδιορισμός ελλείμματος νατρίου
Η ποσότητα του νατρίου που χρειάζεται για να αυξηθούν τα επίπεδά του στον ορό σε επιθυμητά, μπορεί να υπολογιστεί από την εξίσωση :
Έλλειμμα νατρίου=Όγκος κατανομής νατρίου x Έλλειμμα νατρίου/L
Επειδή όμως το νάτριο κατανέμεται κυρίως στον εξωκυττάριο χώρο, μεταβολή των επιπέδων του στον ορό, αφορά περίπου στο 60% του σωματικού βάρους άνδρα και το 50% γυναίκας (όγκος κατανομής νατρίου). Έτσι από την εξίσωση αυτή φαίνεται ότι για να αυξηθεί το νάτριο ανδρός σε ασφαλή επίπεδα, που θεωρούνται τουλάχιστον τα 120 mEq/L χρειάζεται η εξής ποσότητα :
Έλλειμμα νατρίου = 0,6 x Σ.Β. x (120-Νάτριο ορού)
Βέβαια κατά τη διάρκεια της θεραπείας χρειάζονται συνεχείς προσδιορισμοί του νατρίου του ορού, για να είναι ασφαλής η αποκατάσταση της διαταραχής. Ωστόσο εκτός από το έλλειμμα του νατρίου πρέπει να υπολογίζεται αν υπάρχει και το αντίστοιχο του ύδατος από τη σπαργή του δέρματος, την πίεση στη σφαγίτιδα και το νάτριο των ούρων. Ένας ασθενής χρειάζεται να αποβάλλει τουλάχιστον 40 mEq νατρίου/L ούρων, για να θεωρηθεί ότι έχει αποκατασταθεί η ευογκαιμία του.
3.7.2. Ενδείξεις θεραπείας-στόχοι-ρυθμός αποκατάστασης νατρίου ορού
Η θεραπεία ασθενούς με υπονατριαιμία καθορίζεται από τέσσερις παράγοντες :
α) Την κατάσταση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας,
β) το βαθμό της υπονατριαιμίας,
γ) τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και
δ) τη διάρκεια της υποωσμωτικότητας
Αρχικά λοιπόν πρέπει να εκτιμάται η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς και στους υποογκαιμικούς να χορηγούνται ισότονα διαλύματα NaCI, οπότε με τον τρόπο αυτό αντιμετωπίζεται και η αιτία της απελευθέρωσης ADH. Αντίθετα στους υπερογκαιμικούς πρέπει να χορηγείται θεραπεία για την υποκείμενη νόσο τους (καρδιακή ή ηπατική ανεπάρκεια), επειδή η βελτίωση της λειτουργίας του οργάνου που πάσχει είναι πολύ πιθανό να βελτιώσει και την ηλεκτρολυτική διαταραχή. Όσον αφορά στη θεραπεία ευογκαιμικής υπονατριαιμίας, ίσως αυτή είναι η δυσκολότερη.
Οι σημαντικοί θεραπευτικοί στόχοι σε όλους τους ασθενείς με υποωσμωτικότητα πρέπει να είναι :
α) Η μη επιδείνωση της υπονατριαιμίας,
β) η ανακούφιση των συμπτωμάτων με μερική διόρθωσή της,
γ) η αποφυγή θεραπευτικών επιπλοκών και
δ) η αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτίων της κατακρατήσεως ύδατος
Βέβαια οι προτεραιότητες στην αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας είναι δύο :
α) Η αύξηση του νατρίου του ορού σε ασφαλή επίπεδα και
β) η αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου
Γενικά η υπονατριαιμία όταν συνοδεύεται από υποογκαιμία, διορθώνεται με χορήγηση ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου (κύριο πρόβλημα είναι η υποογκαιμία και όχι η υποωσμωτικότητα) και με περιορισμό λήψης του ύδατος όταν οι ασθενείς είναι ευογκαιμικοί ή οιδηματικοί. Επιθετικότερη θεραπεία (υπέρτονο διάλυμα NaCI) χρειάζεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με νάτριο ορού <110 mEq/L, αφού στις περιπτώσεις αυτές είναι δυνατό να προκληθούν μη αναστρέψιμες νευρολογικές βλάβες ή και ο θάνατος. Ωστόσο σε όλες τις περιπτώσεις υπονατριαιμίας ο περιορισμός λήψης ή χορήγησης ύδατος χωρίς ηλεκτρολύτες (υπότονων διαλυμάτων) είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας, αν και όταν υπάρχει αντιδιουρητική κατάσταση, ο ρυθμός διόρθωσης είναι πολύ βραδύς.
Ασθενείς με νάτριο ορού>120 mEq/L δε βρίσκονται σε κίνδυνο για εμφάνιση αποπληξίας (εμφανίζεται κυρίως με χαμηλότερα επίπεδα νατρίου). Όμως ασθενείς με οξεία υπονατριαιμία και νάτριο ορού<120 mΕq/L (ιδίως αυτοί που την εμφανίζουν μετεγχειρητικά) ή οι ηλικιωμένοι που λαμβάνουν θειαζιδικά διουρητικά έχουν υψηλή θνησιμότητα από αποπληξία ή αναπνευστική ανεπάρκεια, μετά δε τη θεραπεία παραμένουν πολλές υπολειμματικές βλάβες.
Οι προτάσεις για τη σωστή αντιμετώπιση της σοβαρής υπονατριαιμίας δεν είναι ξεκάθαρες. Είναι ωστόσο γενικά αποδεκτό ότι ο βαθμός διόρθωσης την πρώτη ημέρα αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα, απ’ ότι ο ρυθμός αύξησης του νατρίου σε μία ώρα ή σε μία ορισμένη χρονική περίοδο (πρέπει να είναι <12 mEq/L/ημέρα, δηλαδή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς το νάτριο του ορού να αυξάνεται το πολύ κατά 0,5 mEq/L/ώρα ή 18 mEq/L/48ωρο). Εξαίρεση του κανόνα αυτού αποτελούν οι ασθενείς με παραλήρημα ή άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις που σχετίζονται άμεσα με το νάτριο του ορού. Στις περιπτώσεις αυτές ο κίνδυνος από την αντιμετωπιζόμενη υπονατριαιμία και το εγκεφαλικό οίδημα είναι μεγαλύτερος έναντι της αναμενόμενης γεφυρικής μυελινόλυσης που μπορεί να προκύψει από τη γρήγορη αύξηση του νατρίου του ορού, οπότε και προτείνεται αύξησή του κατά 1,5-2 mΕq/L για 3-4 ώρες, μέχρις ότου βελτιωθεί η νευρολογική συνδρομή. Βέβαια ακόμη και με αυτή τη γρήγορη διόρθωση, το νάτριο του ορού δεν πρέπει να αυξάνεται παραπάνω από 12 mEq/L/ημέρα. Σε περίπτωση βέβαια γρήγορης διόρθωσης της υπονατριαιμίας προκαλείται όπως αναφέρθηκε η κεντρική απομυελινωτική βλάβη (κεντρική γεφυρική μυελινόλυση ή σύνδρομο ωσμωτικής απομυελίνωσης), μέσα σε μία έως αρκετές ημέρες, ιδιαίτερα στη γέφυρα η οποία χαρακτηρίζεται από παραπάρεση, τετραπάρεση, δυσαρθρία, δυσφαγία, κώμα και σπανιότερα παραλήρημα. Η διάγνωση καθίσταται ύποπτη από τα παραπάνω κλινικά ευρήματα και επιβεβαιώνεται με αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Τονίζεται ωστόσο ότι η βλάβη αυτή μπορεί να μη διαγιγνώσκεται ακτινολογικά τις πρώτες τέσσερις εβδομάδες.
Αν και η γρήγορη αποκατάσταση του νατρίου προκαλείται σε χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCI, υπάρχουν δύο καταστάσεις όπου προκύπτει το ίδιο πρόβλημα, χωρίς τη χορήγηση νατρίου : α) Η στέρηση μόνο του ύδατος στην πρωτοπαθή πολυδιψία και β) η αποκατάσταση της υποογκαιμίας. Και στις δύο η απελευθέρωση ADH είναι απρόσφορα κατασταλμένη από την υπονατριαιμία, οπότε χάνεται μεγάλη ποσότητα ύδατος υπό την μορφή αραιών ούρων.
3.7.3. Υπονατριαιμία οιδηματικών καταστάσεων
Στις οιδηματικές καταστάσεις υπάρχει πραγματική αύξηση του εξωκυττάριου όγκου (υπερυδάτωση), οπότε η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στην αφαίρεση του ύδατος. Αν δε υποτεθεί ότι η ποσότητα του ύδατος που παράγεται καθημερινά από τον μεταβολισμό των τροφών είναι ίση με αυτή που χάνεται δια της αδήλου αναπνοής (δέρμα, αναπνευστικό), τότε είναι προφανές ότι επιτυγχάνεται αρνητικό ισοζύγιο ύδατος αν οι ποσότητες που χορηγούνται στο 24ωρο είναι μικρότερες από αυτές που αποβάλλονται δια των ούρων.
Είναι λοιπόν λογικό σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπονατριαιμία και οιδήματα, λόγω σημαντικού βαθμού καρδιακής ανεπάρκειας, να συστήνεται περιορισμός στην πρόσληψη ύδατος. Βέβαια αυτό είναι δύσκολο σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, διότι η χαμηλή καρδιακή παροχή και τα υψηλά επίπεδα της αγγειοτασίνης-ΙΙ διεγείρουν έντονα τη δίψα τους. Όταν αυτοί εμφανίσουν συμπτώματα μπορεί να αυξηθεί το νάτριο του ορού με τη χρήση διουρητικών της αγκύλης, σε συνδυασμό με χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCI ή σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις με περιτοναϊκή κάθαρση ή αιμοκάθαρση.
Σε μερικούς ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να γίνει συνδυασμός διουρητικών της αγκύλης με α-ΜΕΑ, όπου οι δύο αυτοί παράγοντες επιδρούν συνεργικά τουλάχιστον σε δύο επίπεδα : α) Το διουρητικό της αγκύλης αυξάνει την προσφορά ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια δι’ αναστολής της επαναρρόφησης του χλωρίου και νατρίου στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle, β) οι α-ΜΕΑ μειώνουν την επαναρρόφηση ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια, τόσο διαμέσου αναστολής της απελευθέρωσης υπερβολικών ποσοτήτων ADH (διαμέσου αυξήσεως της καρδιακής παροχής), όσο και με ανταγωνιστική δράση στη σωληναριακή επίδραση της ADH (δια διεγέρσεως της τοπικής παραγωγής προσταγλανδινών). Βέβαια οι α-ΜΕΑ επιδρούν ευεργετικά και λόγω του ότι μειώνουν τα επίπεδα της αγγειοτασίνης ΙΙ (οπότε μειώνεται η διέγερση του αισθήματος της δίψας).
3.7.4. Οξεία υπονατριαιμία
α. Οξεία ασυμπτωματική : Σε πολλούς ασθενείς με οξεία ασυμπτωματική υπονατριαιμία, η ιδιαίτερη θεραπευτική παρέμβαση είναι περιττή αφού η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται επιτυχώς με περιορισμό του ύδατος ή με έντονη διούρηση. Έτσι σε υπονατριαιμία ψυχωσικών ασθενών (δηλητηρίαση με ύδωρ), δε χρειάζεται επιθετική θεραπευτική παρέμβαση, πέρα από τη διακοπή λήψης του ύδατος, αφού οι νεφροί μπορούν να μεγιστοποιήσουν την αραίωση των ούρων και να αποβάλλουν μεγάλες ποσότητές του. Τονίζεται ότι η οξεία υπονατριαιμία μπορεί να αποκατασταθεί γρήγορα χωρίς συνέπειες, όμως ακόμη και στην κατάσταση αυτή έχουν αναφερθεί περιπτώσεις απομυελινωτικής νόσου.
Σε ασθενείς με οξεία υπονατριαιμία των οποίων οι νεφροί δεν είναι ικανοί να αραιώσουν έντονα τα ούρα, πρέπει για την αντιμετώπισή της να χορηγούνται και υπέρτονα διαλύματα NaCI, όμως για να αποφευχθεί η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας καλό είναι να δίδονται μαζί με φουροσεμίδη (προκαλεί διούρηση όπου τα ούρα περιέχουν περίπου το 1/3 του νατρίου που περιέχεται στον φυσιολογικό ορό).
β. Οξεία συμπτωματική : Στην οξεία συμπτωματική υπονατριαιμία (χρόνος εγκατάστασης <24 ώρες) η ταχεία αποκατάσταση αποτελεί την μόνη ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση. Στην περίπτωση αυτή μπορεί το νάτριο του ορού να αυξάνεται κατά 1-2 mEq/L/ώρα και βέβαια η διόρθωση δεν πρέπει να ξεπερνά τα 12 mEq/L το πρώτο 24ωρο. Αυτή η αύξηση επιτυγχάνεται με χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCI, ίσως και διπλάσιας τονικότητας από αυτή του ορού (όσο χορηγούνται υγρά με Ω.Π. μεγαλύτερη από αυτή των ούρων, η Ω.Π. του ορού αυξάνεται). Σκοπός της παραπάνω παρεμβάσεως είναι η αύξηση της Ω.Π. του ορού, με στόχο την αφαίρεση ύδατος από τα οιδηματικά εγκεφαλικά κύτταρα.
3.7.5. Χρόνια ασυμπτωματική υπονατριαιμία
Σε τέτοιες περιπτώσεις ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι ο περιορισμός των προσλαμβανομένων υγρών. Ο βαθμός περιορισμού εξαρτάται από την αραιωτική ικανότητα των νεφρών του εκάστοτε ασθενούς. Αυτοί με μακρόχρονη υπονατριαιμία, φαίνεται να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης κεντρικής γεφυρικής μυελινόλυσης, γι’ αυτό και η θεραπεία της κατάστασης αυτής είναι η αντιφατικότερη. Γενικά αγωγή με υπέρτονο διάλυμα NaCI που να αυξάνει το νάτριο κατά 5-10 mEq/L (λιγότερο από 0,5 mEq/L/ώρα) είναι πιθανά ασφαλής και επαρκής για να περιορίσει τα συμπτώματα. Δεν επιτρέπεται απόλυτη αύξηση του νατρίου του ορού πάνω από 12 mEq/L την πρώτη ημέρα.
3.7.6. Επείγουσα θεραπεία
Επείγουσα θεραπεία είναι απαραίτητη μόνο όταν υπάρχει αποπληξία ή υποψία εγκεφαλικού οιδήματος επικίνδυνου για τη ζωή. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να χορηγούνται υπέρτονα διαλύματα NaCI 3% μαζί με διουρητικά της αγκύλης ή να γίνεται συνεχής αιμοδιήθηση (ΣΑΦΑ) ή οξεία αιμοκάθαρση με διάλυμα υψηλής περιεκτικότητας σε νάτριο.
3.8. Βιβλιογραφία
Cheng J-C, Zikos D, Skopicki HA, Peterson DR, Fisher KA. Long-term neurologic outcome in physiogenic water drinkers with severe symptomatic hyponatremia : The effect of rapid correction. Am J Med 1990; 88: 561-566.
Clutmans FH, Meinders AE. Management of severe hyponatremia : Rapid or slow correction? Am J Med 1990; 88: 161-166.
Gross P, Hensen J. Evaluation of hyponatraemia : Is there a rational approach? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1789-1791.
Madias NE. Management of the dysnatremias : a new approach to corrective fluid administration. Ελληνική Νεφρολογία 1996; 8: 150-156.
Oh MS, Kim H-J, Carroll HJ. Recommendations for treatment of symptomatic hyponatremia. Nephron 1995; 70: 143-150.
Sterns RH. The treatment of hyponatremia : First, do no harm. Am J Med 1990; 88: 557-560.
Yang CW, Kim YS, Park IS, Chang YS, Yoon YS, Bang BK. Treatment of severe acute hypernatremia and renal failure by hemodialysis. Nephron 1995; 70: 372-373.
4. Αντιμετώπιση του οιδηματικού ασθενούς
Οι οιδηματικές καταστάσεις που αποτελούν συχνά πρόβλημα, ως προς την αντιμετώπισή τους και την απομάκρυνση του πλεονάζοντος ύδατος περιλαμβάνουν τη σημαντικού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια (σταδίου ΙΙΙ και IV), την κίρρωση του ήπατος με ασκίτη και το νεφρωσικό σύνδρομο. Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντώνται σε κάθε οιδηματικό ασθενή είναι : α) Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται ένα οίδημα και β) Πόσο γρήγορα πρέπει να αφαιρείται το πλεόνασμα του ύδατος;
1. Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το οίδημα : Είναι γνωστό ότι μόνο το πνευμονικό οίδημα απειλεί τη ζωή και για τον λόγο αυτό χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Αντίθετα σε άλλες οιδηματικές καταστάσεις το ύδωρ μπορεί να αφαιρείται σταδιακά, αφού δεν υπάρχει κανένας άμεσος κίνδυνος για τη ζωή του ασθενή. Αυτό είναι πολύ σημαντικό ιδιαίτερα μάλιστα σε κιρρωτικούς ασθενείς, όπου η υποκαλιαιμία, η μεταβολική αλκάλωση και η ταχεία αφαίρεση του ύδατος που επιτυγχάνονται με τα διουρητικά, μπορεί να οδηγήσουν στο ηπατικό κώμα ή και στο ηπατονεφρικό σύνδρομο.
2. Πόσο γρήγορα πρέπει να αφαιρείται το ύδωρ του οιδήματος : Όταν χορηγούνται διουρητικά, το ύδωρ που χάνεται προέρχεται αρχικά από το πλάσμα. Αυτό προκαλεί μείωση της φλεβικής και συνεπώς και της υδραυλικής πίεσης στα τριχοειδή, γεγονός που βοηθά στην αποκατάσταση του όγκου του πλάσματος, διαμέσου κινητοποίησης του ύδατος του διαμέσου χώρου (οιδήματος) προς τον αγγειακό (η ταχύτητα με την οποία συμβαίνει αυτό ποικίλλει). Σε ασθενείς με γενικευμένο οίδημα λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή νεφρωσικού συνδρόμου, το ύδωρ μπορεί να μετακινείται γρήγορα (2-3 λίτρα μέσα σε 24 ώρες). Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και ασκίτη (όχι αυτοί με περιφερικό οίδημα), στους οποίους το ύδωρ μπορεί να μετακινείται μόνο διαμέσου των περιτοναϊκών τριχοειδών. Έχει εκτιμηθεί ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η μέγιστη ποσότητα που μπορεί να μετακινείται με ασφάλεια είναι 500-750 ml το 24ωρο, οπότε είναι προφανές στις περιπτώσεις που η διούρηση είναι εντονότερη, το ασκιτικό υγρό αδυνατεί να αποκαταστήσει γρήγορα την μείωση του πλάσματος, με αποτέλεσμα την αζωθαιμία και πιθανά την εμφάνιση ηπατονεφρικού συνδρόμου. Για τον λόγο αυτό σε τέτοιους ασθενείς πρέπει τα διουρητικά να χρησιμοποιούνται με προσοχή και να μην λησμονείται ότι αυτοί πρέπει καθημερινά να ζυγίζονται, να προσδιορίζεται η αρτηριακή τους πίεση και να εκτιμάται η νεφρική τους λειτουργία, έτσι ώστε να τροποποιείται η δόση τους και η πρόσληψη του άλατος, με στόχο ένα επιθυμητό ενδαγγειακό όγκο υγρών και μια επιθυμητή κατάσταση εξωκυττάριου χώρου.
Όσον αφορά στην έναρξη της διουρητικής αγωγής σε οιδηματικούς ασθενείς, ενδείκνυται μόνο όταν τα συντηρητικά μέσα, όπως ο περιορισμός πρόσληψης νατρίου και η κατάκλιση, αδυνατούν να κινητοποιήσουν το οίδημα. Άλλες βέβαια ενδείξεις τους είναι η παρουσία διαταραχών της αναπνευστικής λειτουργίας, η ανύψωση του διαφράγματος από το ασκιτικό υγρό και η μείωση της καρδιακής παροχής λόγω της υπερογκαιμίας. Αναφερόμενοι στη δράση των διουρητικών, πρέπει να σημειωθεί ότι νατριούρηση μπορεί να συμβεί λόγω αναστολής της επαναρρόφησης του νατρίου σε κάθε τμήμα του σωληναρίου, ενώ νεφρική απώλεια ύδατος διαπιστώνεται, όταν κάποιος διουρητικός παράγοντας παρεμβαίνει στη δράση της αντιδιουρητικής ορμόνης.
4.1. Καρδιακή ανεπάρκεια
Σε περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη βασική καρδιακή νόσο και στον μηχανισμό που ευθύνεται για το σχηματισμό του οιδήματος. Επί παρουσίας περιφερικού οιδήματος επιβάλλεται ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου (επιτρέπονται από 3-5 γραμμάρια άλατος την ημέρα). Βέβαια σε σοβαρή μείωση της πρόσληψης νατρίου επιβάλλεται και η μείωση της προσλαμβανόμενης ποσότητας ύδατος για να αποφεύγεται έτσι η πρόκληση υπονατριαιμίας. Η όρθια στάση του σώματος και η άσκηση μειώνουν τη φλεβική επαναφορά αίματος και ενισχύουν την αγγειοσύσπαση και την κατακράτηση νατρίου στους νεφρούς, ενώ αντίθετα η κατάκλιση αυξάνει την επαναφορά αίματος στην καρδιά και ενισχύει έτσι τους νατριουρητικούς μηχανισμούς, όπως επίσης καταστέλλει και το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης.
Τα διουρητικά της αγκύλης έχουν το πλεονέκτημα ότι μειώνουν απ΄ ευθείας την περίσσεια ύδατος (δεν αποκαθιστούν την καρδιακή λειτουργία), ενώ συνοδεύεται η χρήση τους από πολλές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), εκ των οποίων η πρώτη σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα αιφνίδιων θανάτων, όπως επίσης και από μεταβολική αλκάλωση.
Όμως σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να διαπιστωθεί αντίσταση στη δράση των διουρητικών της αγκύλης, ακόμη και όταν αυτά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις και η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι, μετά τη δράση τους στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και την μη επαναρρόφηση σημαντικής ποσότητας Na+, Cl– και ύδατος, οι νεφροί αντιρροπιστικά (λόγω μείωσης του ΔΟΚ) επαναρροφούν άπληστα νάτριο και ύδωρ, σε απώτερα σημεία των σωληναρίων, Το φαινόμενο αυτό αντιμετωπίζεται με αύξηση των ποσοτήτων του διουρητικού/δόση ή με συνεχή έγχυσή του και όχι με αύξηση της συχνότητας χορήγησής του ανά 24ωρο. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να δοκιμάζεται επίσης ο συνδυασμός διουρητικών της αγκύλης με θειαζίδες. Όμως και πάλι μπορεί να μην επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα (πιθανά λόγω έντονης δράσης της αλδοστερόνης που ασκείται σε απώτερο σημείο του σωληναρίου), εξ αιτίας του δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμού που υπάρχει στις περιπτώσεις αυτές. Αυτό το πρόβλημα αντιμετωπίζεται με ταυτόχρονη χορήγηση του διουρητικού της αγκύλης με σπειρονολακτόνη (12,5-75 mg/24ωρο). Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις με έντονο περιφερικό οίδημα, τα διουρητικά της αγκύλης δεν απορροφώνται από το βλεννογόνο του στομάχου (από τα 160-240 mg λιγότερο από το 50% απορροφάται και δρα), γι’ αυτό και πρέπει να χορηγούνται σε μεγαλύτερες δόσεις ή καλύτερα πρέπει να δίδονται ενδοφλέβια.
4.2. Κίρρωση ήπατος
Η θεραπεία του οιδήματος σε κίρρωση του ήπατος ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου. Έτσι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική βλάβη συνήθως αποβάλλουν τουλάχιστον 40 mEq νατρίου το 24ωρο και διατηρούν φυσιολογικό το νάτριο του ορού τους. Στην κατάσταση αυτή το ισοζύγιο του ύδατος μπορεί να επιτευχθεί με άναλο δίαιτα (<50 mEq νατρίου το 24ωρο) και κατάκλιση. Σε κιρρωτικούς όπως και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια κατά την κατάκλιση μεγιστοποιείται η ιστική αιμάτωση, οπότε αυξάνεται η ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και η αποβολή του νατρίου, με ή χωρίς χρήση διουρητικών.
Ωστόσο οι περισσότεροι κιρρωτικοί ασθενείς φαίνεται ότι χρειάζονται διουρητικά, από τη δράση των οποίων έχει ιδιαίτερη σημασία ο ρυθμός απώλειας των υγρών. Έτσι με τη χρήση τους και την επακόλουθη αποβολή ύδατος, κινητοποιείται το οίδημα (για να αποκατασταθεί ο όγκος του πλάσματος που μειώθηκε), όμως η αποβαλλόμενη ποσότητα δεν πρέπει να ξεπερνά κάποια επίπεδα, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τονίζεται μάλιστα ότι δε χρειάζεται έντονη διούρηση όταν δεν υπάρχει ασκίτης υπό τάση.
Όμως συχνά σε κιρρωτικούς ασθενείς συμβαίνει να υπάρχει αντίσταση στη δράση της φουροσεμίδης, αφού περίπου μόνο οι μισοί απαντούν στις συνήθεις δόσεις της και το 90% στις μέγιστες. Σ’ αυτούς λοιπόν που έχουν πραγματική αντίσταση στη δράση των διουρητικών, η εξήγηση του φαινομένου βρίσκεται μάλλον στο βραδύ ρυθμό αποβολής του φαρμάκου στα ούρα. Ειδικότερα σημειώνεται ότι τα περισσότερα διουρητικά έχουν υψηλό βαθμό σύνδεσης με τα λευκώματα του ορού και για τον λόγο αυτό η είσοδός τους στα ουροφόρα σωληνάρια γίνεται με έκκριση και όχι με σπειραματική διήθηση. Η υπολευκωματιναιμία που οδηγεί σε μείωση της σύνδεσης του φαρμάκου με τα λευκώματα, συμβάλλει ώστε μεγαλύτερη ποσότητά του να διαχέεται στο διάμεσο χώρο, οπότε στους νεφρούς φθάνει τελικά μικρότερη. Στην κίρρωση του ήπατος η μείωση της έκκρισης των διουρητικών στα σωληνάρια οφείλεται και στην κατακράτηση των χολικών αλάτων, τα οποία δρουν ανταγωνιστικά με τα διουρητικά κατά τη διαδικασία έκκρισής τους ή και τοξικά. Αντίθετα, η σπειρονολακτόνη είναι το μόνο διουρητικό που δε χρειάζεται να περάσει στο σωληναριακό αυλό για να δράσει (διέρχεται από το πλάσμα στα σωληναριακά κύτταρα, όπου ανταγωνίζεται τη δράση της αλδοστερόνης), αν και σε πολλούς κιρρωτικούς ασθενείς δεν πετυχαίνεται επαρκής διούρηση, ακόμη και με 400 mg του φαρμάκου αυτού.
Η λευκωματίνη χρησιμοποιήθηκε αποτελεσματικά σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και οιδήματα, με στόχο την αύξηση του όγκου του πλάσματος και κατ’ επέκταση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (είναι το μόριο με την ισχυρότερη ογκοτική επίδραση και έχει τον μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής, σε σύγκριση με όλα τα τεχνητά μέσα που μπορούν να αυξήσουν τον όγκο του πλάσματος). Παρ’ όλα όμως αυτά, η χορήγησή της δεν πετυχαίνει πάντοτε την αναμενόμενη βελτίωση στην κυκλοφορία και στη νεφρική αιμάτωση, πιθανότατα λόγω της πολύ μεγάλης αγγειοδιαστολής που υπάρχει στη σπλαχνική κυκλοφορία των ασθενών αυτών. Έτσι αφού οι ωφέλειες από την εφαρμογή της λευκωματίνης στην κίρρωση του ήπατος είναι πολύ μικρές, σήμερα δεν υποστηρίζεται η χρήση της σε τέτοιες περιπτώσεις. Αντίθετα αυτή βρέθηκε ότι είναι αποτελεσματική στην προστασία της νεφρικής λειτουργίας, όταν εκτελείται παρακέντηση της κοιλιάς και παροχέτευση μεγάλων όγκων υγρών (ακόμη και του συνόλου του ασκιτικού υγρού).
Το διουρητικό πρώτης εκλογής στη θεραπεία της υπερυδάτωσης (οιδήματα – ασκίτης) της κίρρωσης του ήπατος είναι η σπειρονολακτόνη. Η καλύτερη απάντηση διαπιστώνεται με δόση 100 mg σπειρονολακτόνης μία φορά την ημέρα και μπορεί αυτή να αυξηθεί μέχρι και τα 400 mg/ημέρα.
4.3. Νεφρωσικό σύνδρομο
Κύριος στόχος της θεραπείας στο νεφρωσικό σύνδρομο με οιδήματα είναι η αντιμετώπιση της βασικής νεφρικής νόσου με κορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπου αυτό είναι εφικτό. Όμως ο περιορισμός του νατρίου της τροφής, η περιοδική ανύψωση των κάτω άκρων κατά τη διάρκεια της ημέρας και η σφικτή περίδεσή τους με ελαστικό επίδεσμο επίσης αυξάνει τη διούρηση, αφού έτσι αυξάνεται η φλεβική επιστροφή αίματος στην καρδιά, όπως επίσης αυξάνεται και ο δραστικός όγκος κυκλοφορίας. Τονίζεται, ωστόσο, ότι στο νεφρωσικό σύνδρομο όταν τα οιδήματα δεν είναι έντονα και δεν προκαλούν δυσφορία στον ασθενή, δεν χρειάζονται αντιμετώπιση με διουρητικά και ίσως ο περιορισμός μόνο του νατρίου της τροφής (50-70 mEq/24ωρο) είναι ικανός να τα περιορίσει.
΄Όταν αναμένονται τα αποτελέσματα της θεραπείας της βασικής νεφρικής νόσου σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού οιδήματα μπορεί παράλληλα να χορηγούνται και διουρητικά της αγκύλης. Το γεγονός ότι συνήθως δεν υπάρχει στους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο υποογκαιμία έχει ως αποτέλεσμα το ότι πολλοί από αυτούς απαντούν ικανοποιητικά στα διουρητικά, αν και με μικρότερη νατριούρηση από την αναμενόμενη, παρά το ότι η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική. Επισημαίνεται βέβαια ότι μπορεί να διαπιστωθεί αντίσταση στη δράση των διουρητικών, κυρίως σε ασθενείς που έχουν βαριά υπολευκωματιναιμία (λευκωματίνη ορού <2 gr/dl) ή προχωρημένου βαθμού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, με τρεις πιθανούς μηχανισμούς. Πρώτον, εξ αιτίας της μειωμένης ποσότητας διουρητικού που φθάνει στον αυλό των σωληναρίων, όπου και δρουν, λόγω της υπολευκωματιναιμίας, δεύτερον, εξ αιτίας του ότι πάνω από το 70% του φαρμάκου που φθάνει στα σωληνάρια για να δράσει, συνδέεται με τα λευκώματα που υπάρχουν εκεί και αδρανοποιείται, αν και νεότερα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την αιτία αυτή (26) και τρίτον, εξ αιτίας μείωσης της ευαισθησίας των σωληναριακών κυττάρων στη δράση των διουρητικών. Για την αντιμετώπιση του φαινομένου αυτού επιβάλλεται η χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων διουρητικών (80-120 mg φουροσεμίδης ενδοφλεβίως) και μάλιστα σε διαιρημένες δόσεις (είναι προτιμότερες επειδή η ποσότητά τους που είναι συνδεδεμένη με τα λευκώματα έχει μικρότερη διάρκεια δράσης στους ασθενείς αυτούς έναντι των φυσιολογικών ατόμων, όπως επίσης προτιμότερη είναι και η χορήγησή τους από το στόμα, έναντι της ενδοφλέβιας οδού, επειδή η δράση της είναι ανάλογη με το εύρος της περιοχής που σχηματίζει η καμπύλη συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα και δεν επηρεάζεται από τις αιχμές συγκέντρωσής του). Σε όσους δεν απαντούν και στις δόσεις αυτές είναι απαραίτητο να προστίθεται και θειαζιδικό διουρητικό, έτσι ώστε να αναστέλλεται η επαναρρόφηση του νατρίου σε περισσότερα σημεία των σωληναρίων, γεγονός που επιτυγχάνεται και με συνδυασμό της φουροσεμίδης με σπειρονολακτόνη (έως και 400 mg την ημέρα). Όμως υπάρχουν ορισμένοι ασθενείς με σοβαρή υπολευκωματιναιμία που είναι ανθεκτικοί στην παραπάνω διουρητική αγωγή. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να παρασκευασθεί μίγμα διουρητικού της αγκύλης (40-80 mg φουροσεμίδης) μαζί με λευκωματίνη (100 ml διαλύματος 20%) και να γίνει ενδοφλέβια έγχυσή του στον ασθενή. Διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός αυτός οδηγεί σε αύξηση της αποβολής νατρίου και ύδατος από τους νεφρούς, άλλοι όμως θεωρούν ότι η λευκωματίνη δεν έχει καμία επίδραση.
Από τα παραπάνω φαίνεται ότι παρά την ύπαρξη προβλημάτων στην αντιμετώπιση των οιδηματικών καταστάσεων, υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις που οδηγούν σε αύξηση της διούρησης και σε αποκατάσταση του ισοζυγίου του ύδατος και του νατρίου.
4.4 Βιβλιογραφία
Capasso G, Pica A, Saviano C, Rizzo M, Mascolo N, DeSanto NG. Clinical complications of diuretic therapy. Kidney Int 1997; 51 (Suppl 59): S16-S20.
Cooper HA, Dries DL, Davis CE, et al. Diuretics and risk of arrhythmic death in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1999; 100: 1311-1315.
Taylor SH. Diuretics in heart failure : some knows and unknowns. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22: S40-S50.
Haller C, Salbach P, Katus H, Kubler W. Refractory oedema in congestive heart failure : a contributory role of loop diuretics? J Intern Med 1995; 237: 211-214.
Kramer BK, Schweda F, Rieger GA. Diuretic treatment and renal diuretic resistance in heart failure. Am J Med 1999; 106: 90-96.
Dormans TP, Garlag PG, Russel FG, Smits P. Combination diuretic therapy in severe congestive heart failure. Drugs 1998; 55: 165-172.
Roberts JS, Bratton SL. Colloid volume expanders. Problems, pitfalls and possibilities. Drugs 1998; 55; 621-630.
Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, et al Albumin improves the response to diuretics in patients with cirrhosis and ascites : results of a randomized controlled trial. J Hepatol 1999; 30: 639-645.
Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998; 27: 35-41.
Gines P, Arroyo V. Is there still a need for albumin infusion to treat patients with liver disease. Gut 2000; 46: 588-590.
Agarwal R, Gorski CJ, Sundbalk K, Brater CD. Urinary protein binding does not affect response to furosemide in patients with nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1100-1105.
Fliser D, Zurbruggen I, Mutschuler E, et al. Coadministration of albumin and furosemide in patients with nephrotic syndrome. Kidney Int 1999; 55: 629-634.