Εμβολιασμοί στην παιδική ηλικία (06/07/2004)

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Σταμπολίδου Μ.

Παιδίατρος, Επιμελήτρια Α’, Κέντρου Υγείας Ιάσμου, 22.05.2004

 

Never in the history of human progress

has a better and cheaper method of

preventing illness been developed than

immunization as its best

G. Esdall, 1961

 

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Η αντίληψη ότι η πρόληψη των ασθενειών αποτελεί πολύ καλύτερη μέθοδο αντιμετώπισής τους από οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή, έχει επικρατήσει από πολύ παλιά. Αυτό φαίνεται από το γεγονός ότι η προσπάθεια του ανθρώπου να προλάβει την εκδήλωση ασθενειών με κάποια μέθοδο εμβολιασμού χρονολογείται αρκετούς αιώνες προ Χριστού.

Είναι ιστορικά τεκμηριωμένο ότι στην Κίνα και την Ινδία εφαρμόζονταν συστηματικά εμβολιασμός κατά της ευλογιάς, είτε τοποθετώντας εφελκίδες από τις δερματικές βλάβες ασθενούς, μέσα στη μύτη των παιδιών, είτε ντύνοντας τα παιδιά με μολυσμένα ρούχα ασθενούς. Οι μέθοδοι αυτές όμως δεν ήταν απαλλαγμένες από κινδύνους, γιατί συχνά τα παιδιά παρουσίαζαν νόσο και μάλιστα βαριάς μορφής, ενώ δεν ήταν σπάνια και η πρόκληση επιδημιών.

Η πρώτη αποτελεσματική και σχετικά ασφαλής μέθοδος εμβολιασμού κατά της ευλογιάς, ανακαλύφθηκε από τον Jenner το 1796, και από το 1801 άρχισε η συστηματική εφαρμογή της.

Την πραγματική όμως ώθηση για παρασκευή εμβολίων έδωσε η ανακάλυψη από τον Louis Pasteur του εμβολίου της λύσσας, το 1885. Η περίοδος που ακολούθησε από το 1892 έως το 1927 χαρακτηρίζεται ως εποχή ανακάλυψης εμβολίων εναντίον μικροβίων, ενώ στην περίοδο 1932-1949 ανακαλύπτονται τα πρώτα εμβόλια εναντίον ιών.

Η ανακάλυψη από τους Enders, Weller και Robbins το 1949 μεθόδου καλλιέργειας ιών σε ιστούς, απετέλεσε πραγματική επανάσταση και επέτρεψε την παρασκευή όλων των νεότερων εμβολίων εναντίον των ιογενών νόσων, τα οποία χρησιμοποιούμε σήμερα. Το επόμενο βήμα, το οποίο υπήρξε το ίδιο σημαντικό όπως το προηγούμενο και το οποίο φαίνεται ότι θα επιτρέψει στο μέλλον την παρασκευή πολλών νέων εμβολίων και μάλιστα με χαμηλό κόστος, είναι η ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας. Παράδειγμα τέτοιου εμβολίου είναι το νεότερο εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β, ενώ και πολλά άλλα εμβόλια βρίσκονται υπό μελέτη ή πρόκειται σύντομα να κυκλοφορήσουν.

Οι προσπάθειες που καταβάλλονται σήμερα, εκτός από την παρασκευή νέων εμβολίων, στοχεύουν και στην αναζήτηση τρόπων συνδυασμού των εμβολίων ώστε να αποφεύγονται οι πολλές ενέσεις, αλλά και στην μελέτη νέων, λιγότερο επώδυνων τρόπων χορήγησης των εμβολίων, όπως ενδορρινικά, με βοήθεια νεφελοποιητή ή με εφαρμογή δερματικών επιθεμάτων.

 

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΚΑΙ ΓΙΑΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ

Η ενεργητική ανοσοποίηση διακρίνεται σε φυσική, η οποία αποκτάται μετά από φυσική νόσηση και σε τεχνητή, που επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό. Τα εμβόλια μπορεί να περιέχουν νεκρωμένα ή εξασθενημένα μικρόβια, ιούς, τοξίνες μικροβίων και σήμερα, με την πρόοδο της βιοτεχνολογίας, μοριακά καθορισμένα συστατικά των μικροοργανισμών. Τόσο η φυσική νόσηση όσο και ο εμβολιασμός, διεγείρουν την αντισωματική ή κυτταρική ανοσιακή απάντηση του οργανισμού, που είναι ειδική για το μικροοργανισμό ο οποίος την προκάλεσε. Έτσι, αν ο συγκεκριμένος μικροοργανισμός εισβάλει και πάλι στον οργανισμό μας, δεν κινδυνεύουμε από νέα νόσηση ( ανοσία).

Στόχος λοιπόν του εμβολιασμού είναι η πρόκληση ισχυρής ανοσολογικής αντίδρασης μακράς διάρκειας, που μιμείται την αντίδραση μετά από φυσική λοίμωξη. Για να τεθεί όμως σε χρήση ένα εμβόλιο πρέπει να εκπληρώνει κάποιες προϋποθέσεις:

α) Να είναι ασφαλές. Να μην προκαλεί δηλαδή νόσο ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

β) Να είναι αποτελεσματικό. Να προκαλεί δηλαδή μακράς διάρκειας ισχυρή ανοσία.

γ) Να είναι φθηνό, ώστε το κόστος να μην είναι εμπόδιο για τον μαζικό εμβολιασμό του  πληθυσμού.

δ) Να παρασκευάζεται εύκολα και να μπορεί να μετρηθεί η αντισωματική απάντηση.

ε) Να μη μεταδίδει το εμβολιαζόμενο άτομο τη νόσο σε ευαίσθητα (επίνοσα) άτομα.

Βασικός λοιπόν στόχος των εμβολίων, είναι η προστασία του κάθε ατόμου που εμβολιάζεται, από συγκεκριμένες λοιμώξεις. Ο μαζικός εμβολιασμός στοχεύει επιπλέον στην προστασία της κοινότητας, γιατί με την ανοσοποίηση μεγάλου αριθμού επίνοσων ατόμων, δημιουργείται φραγμός στην εμφάνιση και την εξάπλωση επιδημιών.

Η ευρεία χρήση των εμβολίων περιόρισε θεαματικά τη συχνότητα των λοιμώξεων και απέδειξε ότι μπορεί να έχει εφαρμογή η ιδέα της ολικής εξάλειψης μιας νόσου. Αυτό συνέβη με την ευλογιά που από το 1979 θεωρείται ότι έχει πια εξαφανιστεί και πιστεύεται ότι πολύ σύντομα το ίδιο θα συμβεί και με άλλες λοιμώξεις όπως η πολιομυελίτιδα, η ιλαρά, η διφθερίτιδα και η συγγενής ερυθρά.

Βέβαια για την επιτυχία των προγραμμάτων αυτών απαραίτητη είναι η συμμετοχή του πληθυσμού σε υψηλό ποσοστό παγκοσμίως, γεγονός όμως το οποίο, όπως φαίνεται από τα επίσημα στοιχεία δεν έχει επιτευχθεί σε ικανοποιητικό επίπεδο. Οι αιτίες πρέπει να αναζητηθούν στη φτώχεια, τον υποσιτισμό, την περιορισμένη ενημέρωση του κοινού, τις ανεπιθύμητες παρενέργειες των εμβολίων που συχνά διογκώνονται από τα μέσα ενημέρωσης, αλλά και στο ανεπαρκές σύστημα διανομής των εμβολίων και την κακή συντήρησή τους. Οι γεωπολιτικές αλλαγές και οι εστίες πολέμου, που συμβαίνουν στον αιώνα μας σε συνδυασμό με τη μαζική μετανάστευση πληθυσμών, όχι μόνο επιδεινώνουν το πρόβλημα, αλλά επισείουν την απειλή των λοιμωδών νοσημάτων και σε χώρες, όπως η Ελλάδα, όπου λίγα χρόνια πριν ορισμένα από αυτά έτειναν να εκλείψουν.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η διφθερίτιδα, που πήρε επιδημικές διαστάσεις μετά το 1990 στις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης, όπου το 1994 καταγράφηκαν 47.802 περιπτώσεις και 1746 θάνατοι. Έτσι, παρόλο  που στην Ελλάδα το 1995 δεν υπήρξε κανένα κρούσμα διφθερίτιδας, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος επανεμφάνισης της νόσου, στη χώρα μας, λόγω της συχνότερης και μεγαλύτερης μετακίνησης ανθρώπων από και προς την Ελλάδα, Ρωσία και Ουκρανία σε συνδυασμό με το χαμηλό ποσοστό κάλυψης του πληθυσμού μας με τις αναμνηστικές δόσεις του αντιδιφθεριτικού εμβολίου (Td : διπλό τύπου ενηλίκου).

Πρέπει λοιπόν οι υπηρεσίες υγείας να βρίσκονται πάντα σε επαγρύπνηση, τόσο για την καταγραφή πιθανών κρουσμάτων, όσο και για την πλήρη εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού, ακόμα και για λοιμώξεις που κακώς θεωρούμε ότι έχουν εξαλειφθεί πλέον από την χώρα μας.

ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ

Τα σχήματα εμβολιασμών συνεχώς μεταβάλλονται τα τελευταία χρόνια. Ενώ στις δεκαετίες του ‘70 και του ‘80 μόνο ένα καινούριο εμβόλιο προστέθηκε στον εμβολιασμό ρουτίνας των παιδιών, μετά το 1989 τα σχήματα εμπλουτίστηκαν με 8-10 νέες δόσεις ή νέα εμβόλια. Κάθε χώρα ακολουθεί το δικό της σχήμα εμβολιασμών που διαμορφώνεται με βάση την επιδημιολογία των νοσημάτων, τους διαθέσιμους οικονομικούς πόρους, την ανοσολογική ωριμότητα του ατόμου, την αποτελεσματικότητα των εμβολίων και τις εμπειρίες που αποκτήθηκαν από τη χρήση των παλαιότερων εμβολίων. Όταν αλλάζουν τα παραπάνω δεδομένα, τροποποιείται ανάλογα και το σχήμα εμβολιασμών.

Το σχήμα που σήμερα ισχύει στη χώρα μας, για μερικά από τα βασικά εμβόλια είναι το εξής:

DTP     (διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης) 2,4,6,18 μηνών, 4-6 ετών

Td        (τέτανος, διφθερίτιδα τύπου ενήλικα) 14-16 ετών και μετά ανά δεκαετία

OPV    (πολιομυελίτιδας – χορήγηση από το στόμα) 2,4,6,18 μηνών, 4-6 ετών

IPV       (πολιομυελίτιδας – ενέσιμο) 2,4,18 μηνών, 4-6 ετών

ΜMR    (ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας) 12-15 μηνών, 4-6 ετών

HIB      (αιμόφιλου ινφλουέντζας) 2,4,6 και 12-15 μηνών

HBV     (ηπατίτιδας Β) 2,3,6 μηνών, 11 ετών

Πρέπει να τονιστεί ότι η έναρξη των εμβολιασμών σε μικρή ηλικία (2^ος μήνας ζωής) και συνεπώς η συμπλήρωση των βασικών εμβολίων μέχρι τον 6^ο μήνα, κρίνεται αναγκαία. Έτσι αφ’ ενός μεν εξασφαλίζεται καλύτερη συμμόρφωση, αφ΄ ετέρου δε προστατεύεται νωρίτερα το βρέφος από τα λοιμώδη νοσήματα, και κυρίως από τον κοκκύτη, που έχει μεγάλη θνησιμότητα στην ηλικία αυτή.

ΜΕΡΙΚΑ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ

Συντήρηση εμβολίων: Όλα τα εμβόλια πρέπει να διατηρούνται από τη στιγμή της παρασκευής μέχρι τη χρησιμοποίησή τους, σε χαμηλή θερμοκρασία, μεταξύ 2-8 ⁰C. Η θερμοκρασία αυτή πρέπει να διατηρείται και κατά τη μεταφορά τους, ενώ η κατάψυξή τους πρέπει να αποφεύγεται. Επίσης τα εμβόλια και κυρίως αυτά που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, πρέπει να προστατεύονται από το φως, το οποίο μπορεί να ελαττώσει την αντιγονική τους ισχύ.

Εμβόλια που παρέχονται σε μορφή υδρόφιλης σκόνης, πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη ανασύστασή τους με τον διαλύτη που τα συνοδεύει. Εμβόλια που έχουν ανασυσταθεί, αλλά για οποιονδήποτε λόγο δεν χορηγήθηκαν αμέσως, μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασία 2-8 ⁰C για 8 ώρες περίπου. Τα εμβόλια που έχουν καταψυχθεί, καθώς και εκείνα των οποίων το χρώμα μετά την ανασύσταση είναι αλλοιωμένο, με όψη θολή ή κοκκώδη, είναι ακατάλληλα για χρήση. Επίσης απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων των οποίων η ημερομηνία λήξης έχει παρέλθει.

Θέση εμβολιασμού: Όλα τα εμβόλια χορηγούνται παρεντερικά, εκτός από το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας, με ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, που χορηγείται από το στόμα. Τα παρεντερικώς χορηγούμενα εμβόλια μπορούν να γίνουν ενδομυϊκά, υποδόρια ή ενδοδερμικά, σύμφωνα με τις συστάσεις του παρασκευαστή. Εμβόλια για ενδομυϊκή χρήση δεν πρέπει να γίνονται υποδόρια και αντιστρόφως.

Η θέση όπου θα γίνουν τα ενέσιμα εμβόλια, πρέπει να παρουσιάζει τις λιγότερες πιθανότητες να προκληθεί βλάβη νεύρων, αγγείων ή ιστών. Γενικά οι υποδόριες και οι ενδομυϊκές ενέσεις στα βρέφη και τα μικρά παιδιά (<2 ετών) είναι προτιμότερο να γίνονται στην άνω και έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού, γιατί στην ηλικία αυτή ο μηρός προσφέρει τη μεγαλύτερη μυϊκή μάζα. Στα μεγαλύτερα παιδιά (>2 ετών) και τους ενήλικες, ο εμβολιασμός είναι προτιμότερο να γίνεται στην περιοχή του δελτοειδούς μυός. Ο γλουτός, εκτός από ειδικές περιπτώσεις, δεν συνιστάται για εμβολιασμό, γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης του ισχιακού νεύρου και γιατί είναι δυνατό μια ποσότητα εμβολίου να χορηγηθεί κατά λάθος στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Τεχνική εμβολιασμού: Κατά τη χορήγηση των εμβολίων πρέπει η βελόνα που χρησιμοποιείται να έχει το κατάλληλο μήκος. Προκειμένου για ενδομυϊκή χορήγηση, πρέπει η βελόνα να έχει αρκετό μήκος, για να φθάσει μέσα στο μυϊκό ιστό και να αποφευχθεί έτσι η διάχυση του εμβολίου στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για εμβόλια όπως το DTP, των οποίων τα αντιγόνα είναι προσροφημένα σε ουσίες, όπως το αργίλιο και τα οποία πρέπει να χορηγούνται βαθιά ενδομυϊκά. Η υποδόρια χορήγηση τέτοιων εμβολίων, εκτός του ότι αυξάνει τις πιθανότητες σχηματισμού στείρων αποστημάτων, μπορεί να περιορίσει και την αντισωματική απάντηση στο εμβόλιο.

Έτσι, για ενδομυϊκή χορήγηση σε βρέφη (έως 12 μηνών ) απαιτείται βελόνα εύρους 23^ο και μήκους 2,6 cm. Στα νήπια και τα μεγαλύτερα παιδιά, απαιτείται βελόνα εύρους 20–22^ο και μήκους από 2,5-3,2 cm.

Για την υποδόρια και ενδοδερμική χορήγηση, η βελόνα πρέπει να είναι εύρους 25^ο και μήκους 1,6 cm για όλες τις ηλικίες.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ

Η σαφής γνώση και πιστή εφαρμογή των επιστημονικών δεδομένων που αφορούν στις αντενδείξεις των εμβολίων, αποτελεί υποχρέωση κάθε παιδιάτρου. Οι εσφαλμένες αντιλήψεις γύρω από τις πραγματικές αντενδείξεις, θεωρούνται η σημαντικότερη αιτία καθυστέρησης ή αναβολής των βασικών εμβολιασμών.

Οι συνηθέστερες «ψευδείς» αντενδείξεις (όπου δεν υπάρχει λόγος αναβολής του εμβολιασμού) είναι:

• Ήπια λοίμωξη αναπνευστικού
• Θεραπεία με αντιβιοτικά και τοπικά ή εισπνεόμενα κορτικοειδή
• Περίοδος ανάρρωσης από μία νόσο
• Πρόσφατη έκθεση σε λοιμώδες νόσημα
• Προωρότητα
• Χαμηλό βάρος σώματος ή / και υποθρεψία
• Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό για αλλεργία, άσθμα, έκζεμα κ.τ.λ.
• Οικογενειακό ιστορικό σπασμών ή αιφνίδιου θανάτου ή αντιδράσεων σε εμβόλια
• Θηλασμός
• Ήπιο διαρροϊκό σύνδρομο
• Στατική νευρολογική συνδρομή ( π.χ. εγκεφαλική παράλυση, Σ. Down)
• Εγκυμοσύνη μητέρας εμβολιαζόμενου
• Χρόνια νοσήματα καρδιακά, πνευμονικά, νεφρικά ή ηπατικά

Οι πραγματικές, αν και σπάνιες, αντενδείξεις για εμβολιασμούς είναι:

• Οξεία φάση εμπύρετου λοιμώδους νοσήματος
• Αλλοίωση της ανοσολογικής ικανότητας του παιδιού
• Εξελισσόμενο νευρολογικό νόσημα (βρεφικοί σπασμοί, υψαρρυθμία κ.λ.π.)
• Σοβαρή αντίδραση σε προηγούμενο εμβολιασμό με το ίδιο εμβόλιο
• Σοβαρή αλλεργική αντίδραση σε συστατικό του εμβολίου

 

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ–ΤΕΤΑΝΟΣ–ΚΟΚΚΥΤΗΣ (DTP και DTPa)

H διφθερίτιδα είναι μια σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη, που μπορεί να προκαλέσει πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια, νευρική βλάβη και θάνατο από ασφυξία. Ο κοκκύτης είναι μια επίσης σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη, που μπορεί να προκαλέσει πνευμονία, εγκεφαλική βλάβη και θάνατο, ιδίως στα βρέφη. Ο τέτανος οφείλεται σε βακτηρίδια που βρίσκονται στο έδαφος και προκαλεί μυϊκούς σπασμούς, σοβαρή νευρολογική βλάβη και θάνατο.

Η ανακάλυψη της διφθεριτικής ανατοξίνης το 1923 και της τετανικής το 1927, οδήγησαν στην παρασκευή των αντίστοιχων εμβολίων. Το πρώτο αντικοκκυτικό εμβόλιο παρασκευάστηκε το 1926 και περιέχει ολόκληρους νεκρούς μικροοργανισμούς (ολοκυτταρικό). Στα τέλη της δεκαετίας του ‘70 παρασκευάστηκε και νέο εμβόλιο, που περιέχει ορισμένες μόνο πρωτεΐνες του μικροοργανισμού (ακυτταρικό).

Τα σκευάσματα που κυκλοφορούν στο εμπόριο είναι:

Τριπλά: Εμβόλιο διφθερίτιδας–τετάνου–κοκκύτη ολοκυτταρικό (DTP), που δεν χορηγείται σε άτομα >7ετών, λόγω των αυξημένων παρενεργειών του αντικοκκυτικού εμβολίου στις ηλικίες αυτές.

Εμβόλιο διφθερίτιδας–τετάνου–κοκκύτη ακυτταρικό (DTPa ), που μελετάται η χρήση του για άτομα >7 ετών

Διπλά: Εμβόλιο διφθερίτιδας – τετάνου (DT), για άτομα <7 ετών, όταν αντενδείκνυται ο αντικοκκυτικός εμβολιασμός

Εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου τύπου ενήλικα (Td), που περιέχει μειωμένη  ποσότητα διφθεριτικού αντιγόνου κατά το 1/5–1/10 αυτής που περιέχει το DT και χορηγείται σε άτομα >7 ετών, όπου οι αντιδράσεις στο αντιγόνο της διφθερίτιδας είναι αυξημένες.

Απλά: Εμβόλιο τετάνου (Te)

Στην Ελλάδα ο μαζικός εμβολιασμός έναντι και των τριών νοσημάτων, άρχισε στις αρχές του 1950. Σε πανελλαδικό επίπεδο το ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης για τη διφθερίτιδα και τον τέτανο είναι αρκετά υψηλό για τις 3 ή 4 πρώτες δόσεις (98,5 και 96,3% αντίστοιχα). Ο εμβολιασμός με την 5^η δόση είναι λιγότερο πλήρης, ενώ με την 6^η δόση (Td) είναι εμβολιασμένο έναντι του τετάνου το 55% και έναντι της διφθερίτιδας το 41,5% των εφήβων μας. Η εμβολιαστική κάλυψη έναντι του κοκκύτη είναι μικρότερη (93,5% για τις 3 πρώτες και 86,3% για τις 4 πρώτες δόσεις) και αποδίδεται στην εσφαλμένη ακόμη και σήμερα αντίληψη μικρού αριθμού γονέων και ιατρών σχετικά με την ασφάλεια του αντικοκκυτικού εμβολίου.

Μετά τη μαζική εφαρμογή του εμβολίου, η επίπτωση κρουσμάτων διφθερίτιδας στην Ελλάδα, μειώθηκε σημαντικά και αναφέρονται μόνο 4 περιπτώσεις τα τελευταία 15 χρόνια. Τα χαμηλά όμως ποσοστά κάλυψης του πληθυσμού με τις αναμνηστικές δόσεις του εμβολίου, σε συνδυασμό με την επανεμφάνιση της νόσου σε γειτονικές μας χώρες, ενέχουν τον κίνδυνο εμφάνισης κρουσμάτων στη χώρα μας, ακόμα και με τη μορφή επιδημικής έξαρσης.

Την ίδια πτωτική πορεία παρουσιάζει και η επίπτωση των κρουσμάτων τετάνου (από 33 το 1984 σε 3 το 1997). Η πλήρης εξάλειψη είναι δύσκολη. Εξάλλου, ο τέτανος δεν μεταδίδεται από τους πάσχοντες και συνεπώς ο εμβολιασμός προστατεύει μόνο τον εμβολιαζόμενο και δεν δημιουργείται ανοσία στην κοινότητα. Όμως το πιο σημαντικό είναι η εξάλειψη του νεογνικού τετάνου από την Ελλάδα (κανένα κρούσμα τα τελευταία 20 χρόνια), που αποτελεί και έναν από τους στόχους της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας.

Τα επιδημιολογικά όμως δεδομένα για την επίπτωση του κοκκύτη δεν είναι ενθαρρυντικά τόσο στη χώρα μας, όσο και στο διεθνή χώρο. Ενδεικτικά:

 

Επίπτωση του κοκκύτη στην Ελλάδα και μερικές γειτονικές χώρες
	Πληθυσμός	1984	1987	1992	1994	1995	1996	1997
Ελλάδα	10.416	1504	2784	509	204	253	94	106
Ιταλία	57157	12493	30324	2055	4246	13364
Τουρκία	60771	3145	279	712	693	442
Ουκρανία	51465			3363	6944	337

            Η πραγματική νοσηρότητα είναι δύσκολο να υπολογιστεί, λόγω ανακριβούς ή μη υποχρεωτικής δήλωσης όλων των κρουσμάτων και δεν οφείλεται αποκλειστικά στην αποτυχία επίτευξης υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης. Είναι γνωστό ότι η αντισωματική απάντηση στους εμβολιασθέντες εξασθενεί με το πέρασμα του χρόνου και οι περισσότεροι είναι ήδη επίνοσοι από τα πρώτα χρόνια της εφηβείας τους. Στη Φιλανδία, μια χώρα με υψηλά ποσοστά εμβολιασμού (98%), απομονώθηκε το μικρόβιο του κοκκύτη σε ποσοστό 60,8% μαθητών με χρόνιο παροξυσμικό βήχα.

 

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΟΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ (wP) ΚΑΙ ΑΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ (aP) ΕΜΒΟΛΙΟΥ ΚΟΚΚΥΤΗ

Η αποτελεσματικότητα του ολοκυτταρικού αντικοκκυτικού εμβολίου, θεωρείται ότι υπερβαίνει το 80%, αλλά η διάρκεια προστασίας που παρέχει είναι περιορισμένη. Δώδεκα χρόνια μετά τον εμβολιασμό, τα άτομα είναι ευαίσθητα στον κοκκύτη σε ποσοστό έως και 95%.

Αποτελείται από ολόκληρα, νεκρά μικρόβια και περιέχει προστατευτικά αντιγόνα (σε ποικίλες ποσότητες), αλλά και ουσίες με ανεπιθύμητη δράση (πχ ενδοτοξίνη). Εξαιτίας αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών, καθώς και μερικών θανάτων που συνδέθηκαν με το εμβόλιο, κατά τη δεκαετία του ’70, τα ποσοστά εμβολιασμού στη Μ. Βρετανία και την Ιαπωνία μειώθηκαν σημαντικά, ενώ στη Σουηδία το εμβόλιο αποσύρθηκε. Αυτό οδήγησε σε ταχεία και σημαντική αύξηση των κρουσμάτων κοκκύτη, που ανάγκασε τις χώρες αυτές να επαναλάβουν τον μαζικό εμβολιασμό. Μακροχρόνιες μελέτες που ακολούθησαν, έδειξαν ότι δεν τεκμηριώνεται σχέση του ολοκυτταρικού εμβολίου με χρόνια εγκεφαλική βλάβη, για την οποία άλλωστε είχε ενοχοποιηθεί. Επίσης έγινε σαφές, ότι το εμβόλιο δεν ευθύνεται για βρεφικούς σπασμούς και αιφνίδιο θάνατο βρεφών. Αντίθετα, οι ενδείξεις είναι επαρκείς για να τεκμηριώσουν τη σχέση του εμβολίου με την οξεία εγκεφαλοπάθεια, αναφυλαξία και shock.

Οι αμφισβητήσεις αυτές όμως, έγιναν συγχρόνως η αφορμή να ξεκινήσουν μεγάλες ερευνητικές προσπάθειες, για την παρασκευή ενός νέου, πιο ασφαλούς εμβολίου. Το αποτέλεσμα ήταν η παρασκευή των ακυτταρικών εμβολίων που κυκλοφορούν σήμερα και περιέχουν ένα ή περισσότερα αντιγόνα του μικροβίου, σε διαφορετικούς για το κάθε εμβόλιο συνδυασμούς και ποσότητες. Οι μελέτες απέδειξαν ότι τα ακυτταρικά εμβόλια είναι εξίσου αποτελεσματικά με το ολοκυτταρικό και έχουν σαφώς μικρότερο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών. Επίσης μελετάται η χρήση τους και σε άτομα άνω των 7 ετών, που αν και δεν εμφανίζουν σοβαρή νόσηση, αποτελούν πηγή μετάδοσης της νόσου. Στα άτομα αυτά, το ολοκυτταρικό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί, λόγω αυξημένων παρενεργειών.

 

Ανεπιθύμητες ενέργειες μέσα στις πρώτες 48-72 ώρες από τον εμβολιασμό σε ηλικία 2,4,6 μηνών (περιπτώσεις/100.000 δόσεις)

 

Ανεπιθύμητη ενέργεια	Ακυτταρικό	Ολοκυτταρικό
Επεισόδια υποτονίας/ ελαττωμένης αντίδρασης	3,5	67
Επίμονο κλάμα >3 ώρες	5	400
Θερμοκρασία>40ο C	28,5	240
Σπασμοί	7	16

            Οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα με το ακυτταρικό, περιλαμβάνουν ανεπαρκείς αριθμούς παιδιών για τον υπολογισμό του κινδύνου σπάνιων και σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (εγκεφαλοπάθεια ή άμεση αναφυλακτική αντίδραση). Εφόσον η συχνότητά είναι <1 περίπτωση στους 100.000 εμβολιασμούς με  ολοκυτταρικό, απαιτείται πολύ μεγάλος αριθμός εμβολιασθέντων με το ακυτταρικό για να θεωρηθεί ότι πράγματι αυτό ελαττώνει τη συχνότητά τους.

 

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟΥ

1. Συνιστάται να χρησιμοποιείται το ίδιο ακυτταρικό εμβόλιο για όλες τις δόσεις. Πάντως στην Ελλάδα αυτή τη στιγμή κυκλοφορεί ένα μόνο ακυτταρικό (Infanrix).
2. Εάν αρχίσει ο εμβολιασμός με ολοκυτταρικό, επιτρέπεται η ολοκλήρωση του εμβολιασμού με ακυτταρικό.
3. Παιδιά, που 48 ώρες μετά τη χορήγηση του ολοκυτταρικού εμφάνισαν υποτονία, επίμονο κλάμα >3 ώρες, πυρετό >40,5 ^οC ή που 72 ώρες μετά εμφάνισαν πυρετικούς σπασμούς, μπορούν να ολοκληρώσουν το σχήμα εμβολιασμού με ακυτταρικό. 
4. Δεν θα πρέπει να εμβολιάζονται για κοκκύτη (ολοκυτταρικό ή ακυτταρικό) τα παιδιά που παρουσίασαν εγκεφαλοπάθεια μέσα στις πρώτες 7 ημέρες από τον εμβολιασμό.
5. Σε παιδιά που είχαν άμεση αναφυλακτική αντίδραση δεν θα πρέπει να συνεχίζεται ο εμβολιασμός για κανένα από τα τρία νοσήματα (κοκκύτης, διφθερίτιδα, τέτανος) και να ακολουθεί εξέταση από αλλεργιολόγο.

Γενικά, με τα σημερινά δεδομένα, το ακυτταρικό είναι εξίσου ή και περισσότερο αποτελεσματικό από το ολοκυτταρικό και σίγουρα περισσότερο ασφαλές. Μένει να αποδειχθεί ποιος είναι ο ιδανικότερος συνδυασμός αντιγόνων που θα πρέπει να περιέχει. Αυτό βέβαια θα γίνει μόνο με μελέτες που θα ακολουθήσουν την ευρεία χρήση του. Φαίνεται ότι το μόνο του μειονέκτημα είναι η υψηλή τιμή του.

 

ΠΟΛΙΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ (OPV και EIPV)

Η πολιομυελίτιδα οφείλεται σε εντεροϊό, που εμφανίζει τρεις ανοσολογικούς τύπους (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ). Βρίσκεται στα κόπρανα και τις εκκρίσεις της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας των αρρώστων ή των υγιών φορέων και μεταδίδεται συνήθως από άνθρωπο σε άνθρωπο με την άμεση επαφή, αλλά σπανιότερα και με το μολυσμένο νερό, τα λύματα και τα τρόφιμα. Μπορεί να προκαλέσει μόνιμες παραλύσεις, παραμορφώσεις μελών και θάνατο.

Το πρώτο εμβόλιο έναντι του ιού της πολιομυελίτιδας(IPV), που

περιείχε αδρανοποιημένους (νεκρούς) ιούς και των τριών τύπων και χορηγούνταν παρεντερικά, παρασκευάστηκε από τον Jonas Salk το 1955.

Το επόμενο σημαντικό βήμα υπήρξε η παρασκευή από τον Albert

Sabin το 1961, ενός νέου εμβολίου (OPV), με ζωντανούς εξασθενημένους ιούς και των τριών τύπων, το οποίο υιοθετήθηκε από τις περισσότερες χώρες του κόσμου, λόγω του χαμηλού κόστους, της εύκολης χορήγησης από το στόμα και γιατί μιμείται τη φυσική λοίμωξη. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου αυτού συνέτεινε στην μείωση των κρουσμάτων της νόσου ή και την εξαφάνισή της από χώρες της Αμερικής, της Δ. Ευρώπης και της Β. Αφρικής. Ανησυχία όμως άρχισε να προκαλεί, ιδιαιτέρως σε χώρες όπου η νόσος από το φυσικό ιό είχε εξαφανιστεί, το γεγονός της εμφάνισης κρουσμάτων πολιομυελίτιδας, οφειλόμενων στο εμβόλιο. Εκτιμάται ότι ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου μετά το OPV είναι περίπου 1:2.500.000 δόσεις, ενώ για την πρώτη δόση είναι ακόμα μεγαλύτερος (1:500.000-700.000 δόσεις) και αφορά όχι μόνο τους εμβολιαζόμενους, αλλά και τα άτομα που ήλθαν σε επαφή με αυτούς.

Το 1984 ερευνητές στην Ολλανδία παρασκεύασαν ένα νέο εμβόλιο

(EIPV) με αδρανοποιημένους (νεκρούς) ιούς και των τριών τύπων, χρησιμοποιώντας τα πρωτότυπα στελέχη του εμβολίου Salk, το οποίο χορηγείται επίσης παρεντερικά, έχει όμως μεγαλύτερη αντιγονική ισχύ. Μελέτες έδειξαν ότι σχεδόν 100% των εμβολιαζόμενων με EIPV αναπτύσσουν αντισώματα μετά από δύο δόσεις, ενώ χρειάζονται 3-4 δόσεις του IPV για να επιτευχθεί η ίδια αντισωματική απάντηση. Έτσι, η μεγάλη αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με την ασφάλεια, επέτρεψε σε πολλές χώρες να αντικαταστήσουν πλήρως το IPV ή και το OPV με το EIPV.

Η εμφάνιση του νέου εμβολίου, αναζωπύρωσε τον προβληματισμό, που είχε αρχίσει 30 χρόνια πριν, για τα σχετικά οφέλη του OPV και του EIPV.

Ως προς την αποτελεσματικότητα και τα δυο εμβόλια διεγείρουν εξ ίσου

ισχυρή ανοσολογική μνήμη και για τους τρεις τύπους του ιού. Η σαφής υπεροχή του OPV έγκειται στο αποτελεσματικότερο τείχος ανοσίας που δημιουργεί και που αποδίδεται σε δύο παράγοντες:

α) στην διασπορά του ιού του εμβολίου σε μη εμβολιασμένα άτομα τα οποία έτσι ανοσοποιούνται. Ωστόσο η διασπορά αυτή εμπεριέχει και τον κίνδυνο για πρόκληση της νόσου στα επίνοσα αυτά άτομα.

β) στην ικανότητα του OPV να δημιουργεί ισχυρή τοπική ανοσία στο έντερο, που εμποδίζει τον πολλαπλασιασμό και τη διασπορά του φυσικού ιού σε περίπτωση επαναμόλυνσης.

Οι δύο παραπάνω ιδιότητες του OPV, ουσιαστικά αντανακλούν μίμηση της φυσικής λοίμωξης και το καθιστούν εμβόλιο εκλογής σε περιπτώσεις επιδημίας και ιδιαίτερα χρήσιμο σε πτωχές χώρες όπου ακόμη και ποσοστό κάλυψης 80% δημιουργεί ένα πολύ καλό τείχος ανοσίας. Το EIPV σαφώς υπολείπεται στην ενίσχυση του τείχους ανοσίας, παρόλο που και αυτό δημιουργεί κάποιου βαθμού τοπική ανοσία, κυρίως στο φάρυγγα και λιγότερο στο έντερο. Εκεί που σαφώς το EIPV υπερέχει είναι στην ασφάλεια. Συνοπτικά μπορούμε να πούμε ότι το EIPV εξασφαλίζει μεγαλύτερη ασφάλεια και προστασία στον ίδιο τον εμβολιαζόμενο, ενώ το OPV καλύτερη προστασία στην κοινότητα.

Έτσι, σε χώρες όπου δεν έχουν αναφερθεί κρούσματα τα τελευταία χρόνια, προτιμάται το EIPV, ενώ σε χώρες όπου η νόσος εξακολουθεί να υφίσταται προτιμάται το OPV. Υπάρχουν όμως και χώρες, όπου εφαρμόζεται το μικτό σχήμα εμβολιασμού. Δηλαδή EIPV στον 2^ο και 4^ο μήνα και OPV στον 18^ο μήνα και το 4-6 έτος. Με αυτό το συνδυασμό αφ’ ενός μεν εξασφαλίζεται υψηλού βαθμού τοπική ανοσία, αφ’ ετέρου ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος για πολιομυελίτιδα οφειλόμενη στο OPV. Επιπλέον, η χορήγηση τουλάχιστον δύο δόσεων OPV έχει το πλεονέκτημα ότι μια ποσότητα εξασθενημένων ιών αποβάλλεται μέσω του εντέρου του εμβολιαζόμενου, λειτουργώντας ως «αναμνηστική» δόση για τα άτομα του άμεσου περιβάλλοντός του.

Στην Ελλάδα ο μαζικός εμβολιασμός αρχικά με το εμβόλιο του Salk και

στη συνέχεια του Sabin, άρχισε να εφαρμόζεται στις αρχές της δεκαετίας του ’60. Η εμβολιαστική κάλυψη του παιδικού πληθυσμού σε πανελλαδική κλίμακα υπερβαίνει το 90%, αλλά ακόμη και σήμερα η πλήρης εμβολιαστική κάλυψη των βρεφών (3 δόσεις μέχρι την ηλικία των 12 μηνών) είναι μόλις 82%. Η μείωση των κρουσμάτων στη χώρα μας είναι ανάλογη εκείνης των άλλων ευρωπαϊκών χωρών και έφτασε να είναι σχεδόν μηδενική από τα μέσα της δεκαετίας του ’80. Παρόλα αυτά ο κίνδυνος για την εμφάνιση επιδημικών εξάρσεων εξακολουθεί να υφίσταται. Συγκεκριμένα, το 1996 εμφανίστηκαν στην Ελλάδα πέντε κρούσματα παραλυτικής μορφής της νόσου, όλα σε ανεμβολίαστα παιδιά Ελλήνων αθίγγανων. Για το λόγο αυτό, στη χώρα μας, τα σχήματα εμβολιασμού που είναι περισσότερο αποδεκτά είναι το μικτό EIPV/OPV και αυτό μόνο με OPV. Η επανεμφάνιση της νόσου υποδεικνύει την αναγκαιότητα της υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης και των μειονοτικών ομάδων, για την επίτευξη συλλογικής ανοσίας και προστατευτικού ανοσιακού τείχους.

 

ΙΛΑΡΑ – ΕΡΥΘΡΑ – ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ

ΙΛΑΡΑ

Η ιλαρά είναι ιογενής εξανθηματική νόσος με παγκόσμια κατανομή. Εκδηλώνεται αρχικά με πυρετό, κακουχία, βήχα και ακολουθεί η εμφάνιση του κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος. Μεταδίδεται με τα σταγονίδια που εκπέμπονται από τον πάσχοντα και είναι πάρα πολύ μεταδοτική. Λόγω της μεγάλης της μεταδοτικότητας, επιδημίες μπορεί να εκδηλωθούν και όταν ένα μικρό ποσοστό 3-7% του πληθυσμού είναι επίνοσο.

Αν και στη συνείδηση του κόσμου έχει καθιερωθεί σαν μια καλοήθης νόσος της παιδικής ηλικίας, συχνά η κλινική της πορεία είναι βαριά και όχι σπάνια παρουσιάζει επιπλοκές, μερικές εκ των οποίων είναι πολύ σοβαρές. Πνευμονία εμφανίζεται σε 1-6% των περιπτώσεων και είναι η κυριότερη αιτία θανάτου. Η συχνότητα της μεθιλαρικής εγκεφαλίτιδας υπολογίζεται σε 1^ο/_οο και έχει υψηλή θνητότητα 15%. Επίσης 25-35% των περιπτώσεων θα επιζήσουν με σοβαρά νευρολογικά προβλήματα. Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, είναι επιπλοκή που εμφανίζεται αργότερα. Έχει εξελικτική πορεία και καταλήγει στο θάνατο.

Το πρώτο εμβόλιο ιλαράς κυκλοφόρησε  στις ΗΠΑ το 1963. Περιείχε ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, αλλά η χρήση του διακόπηκε το 1975 λόγω των συχνών παρενεργειών του. Την ίδια περίοδο χρησιμοποιήθηκε και ένα άλλο εμβόλιο, με νεκρούς ιούς, αλλά και αυτού η χρήση διακόπηκε το 1967, λόγω της μικρής διάρκειας ανοσίας, που επιτύγχανε. Από το 1970 κυκλοφορεί το συνδυασμένο εμβόλιο που περιέχει ζωντανούς εξασθενημένους ιούς ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας (MMR), το οποίο χρησιμοποιούμε σήμερα. Πριν την εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού, υπολογίζεται ότι η ιλαρά ήταν υπεύθυνη για τον θάνατο 3,5 εκατομ. παιδιών το χρόνο σε όλο τον κόσμο. Μετά τον εμβολιασμό, η παγκόσμια νοσηρότητα και θνητότητα έχουν ελαττωθεί κατά 74% και 85% αντίστοιχα. Η ιλαρά εξακολουθεί ακόμα να εμφανίζει επιδημίες σε πολλές χώρες, αλλά ο αριθμός των κρουσμάτων είναι κατά πολύ μικρότερος από ότι ήταν πριν τον εμβολιασμό. Για να διακοπεί η κυκλοφορία του ιού και να εξαφανιστούν οι επιδημίες, θα πρέπει το ποσοστό εμβολιασμού στα παιδιά ηλικίας 1-14 ετών να είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 95%.

Στην Ελλάδα ομαδικός εμβολιασμός των παιδιών άρχισε να εφαρμόζεται στα μέσα της δεκαετίας του ’70, αρχικά με το μονοδύναμο εμβόλιο και από το 1989 με το MMR. Το ποσοστό των Ελληνοπαίδων ηλικίας κάτω των 2 ετών που ήταν εμβολιασμένα για ιλαρά το 1994, ήταν περίπου 70%. Πάντως από επιδημιολογικές μελέτες της τελευταίας επταετίας, που έγιναν σε διάφορες περιοχές της χώρας, προκύπτει ότι τα ποσοστά εμβολιασμού για την ιλαρά κυμαίνονται από 63% έως 90%.

Τo 1992 και το 1996 εκδηλώθηκαν στη χώρα μας δύο επιδημικές εξάρσεις ιλαράς . Από τα επιδημιολογικά τους δεδομένα προκύπτει ότι : α) το 90% των κρουσμάτων ήταν ανεμβολίαστα παιδιά, ενώ το υπόλοιπο 10% αποδόθηκε σε αποτυχία του εμβολιασμού και β) τα περισσότερα κρούσματα παρατηρήθηκαν σε ανεμβολίαστα παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών, αλλά κυρίως σε παιδιά ηλικίας άνω των 11 ετών. Η στροφή αυτή προς τις μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται κατά κύριο λόγο στη χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (37%) των παιδιών προεφηβικής ηλικίας με την επαναληπτική δόση του εμβολίου έναντι της ιλαράς. Ειδικά στην τελευταία επιδημία, σχεδόν κανένα από τα κρούσματα της συγκεκριμένης ηλικιακής ομάδας δεν είχε επανεμβολιασθεί.

Το εμβόλιο της ιλαράς είναι ένα αρκετά αποτελεσματικό εμβόλιο. Η πρωτοπαθής αποτυχία του, δηλαδή η μη ανάπτυξη αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό, υπολογίζεται σε 2-5%. Ωστόσο, η συμβολή της πρωτοπαθούς αυτής αποτυχίας στην εκδήλωση επιδημιών, είναι σημαντική. Αντίθετα, η δευτεροπαθής αποτυχία του εμβολίου, δηλαδή η απώλεια των αντισωμάτων μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, δεν φαίνεται να παίζει ιδιαίτερο ρόλο στην εκδήλωση επιδημιών. Η μεγαλύτερη νοσηρότητα στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας συγκριτικά με τα μικρότερα παιδιά, αποδίδεται στη συσσώρευση μεγάλου αριθμού επίνοσων παιδιών στις μεγαλύτερες ηλικίες, τα οποία δεν ανέπτυξαν αντισώματα με τον αρχικό εμβολιασμό και όχι στο ότι τα παιδιά αυτά απώλεσαν την ανοσία τους με την πάροδο του χρόνου. Ο στόχος επομένως του επανεμβολιασμού είναι να ανοσοποιηθούν όσα παιδιά δεν ανοσοποιήθηκαν κατά τον αρχικό εμβολιασμό και όχι να ενισχυθεί η ανοσία των ήδη ανοσοποιημένων. Η δεύτερη δόση του εμβολίου προκαλεί αντισωματική απάντηση στο 96-100% των παιδιών που δεν είχαν αναπτύξει αντισώματα κατά τον αρχικό εμβολιασμό.

 

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΟΥ MMR

Το MMR είναι ένα ασφαλές εμβόλιο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές του είναι ήπιες και παροδικές.

Πυρετός. Υπερπυρεξία (>39,5^ο C) παρουσιάζει το 5-15%των εμβολιαζόμενων. Ο πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες. Σε 5% των περιπτώσεων συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα.

Σπασμοί. Οι σπασμοί, αν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν προδιαθέτουν σε επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη. Η ακριβής τους συχνότητα δεν έχει προσδιοριστεί, υπολογίζεται όμως ότι είναι μικρή.

Αλλεργικές αντιδράσεις. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες και περιορίζονται σε δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο της ένεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία είναι επιβραδυνόμενου τύπου και τα εξανθήματα εμφανίζονται 48-96 ώρες μετά τον εμβολιασμό.

Θρομβοκυτταροπενία. Η συχνότητά της ποικίλει στις διάφορες μελέτες από 1 περίπτωση ανά 25.000 έως 1 περίπτωση ανά 1 εκατομ. δόσεις. Στα υγιή παιδιά είναι παροδική, αυτοϊώμενη και σπάνια συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Συχνότερα εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις τα παιδιά με ιστορικό θρομβοπενικής πορφύρας. Παρότι ο κίνδυνος μετά από φυσική νόσηση είναι μεγαλύτερος, όταν αναφέρεται πρόσφατο επεισόδιο θρομβοκυτταροπενίας, ο εμβολιασμός είναι φρόνιμο να αναβάλλεται

Δεν αποδείχτηκε σχέση του εμβολίου με εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain–Barré, νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, νοσήματα, για τα οποία κατά καιρούς είχε ενοχοποιηθεί.

 

ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ MMR

Αλλεργία στο αυγό. Τα παιδιά με ιστορικό αλλεργίας στο αυγό δεν βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν αναφυλακτική αντίδραση και ο εμβολιασμός διενεργείται κανονικά. Αλλά και το μεγαλύτερο ποσοστό παιδιών με ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης στο αυγό, δεν παρουσιάζει αντίδραση στο εμβόλιο. Η αναφυλακτική αντίδραση μετά τον εμβολιασμό δεν αποδίδεται στο αυγό, αλλά στη ζελατίνη ή σε άλλες ουσίες που περιέχονται στο εμβόλιο

Φυματίωση. Ο ιός του εμβολίου δεν έχει ενοχοποιηθεί για αναζωπύρωση προϋπάρχουσας φυματίωσης. Ως εκ τούτου, η δοκιμασία Mantoux πριν από τον εμβολιασμό, θεωρείται άσκοπη. Εάν επιβάλλεται για άλλους λόγους, πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με τον εμβολιασμό ή 4-6 εβδομάδες αργότερα, καθότι ο εμβολιασμός καταστέλλει την αντίδραση.

 

ΕΡΥΘΡΑ

Η ερυθρά είναι μια ιογενής νόσος που εκδηλώνεται με μικροκηλιδώδες εξάνθημα, οπισθοωτιαία και οπισθοϊνιακή λεμφαδενίτιδα και σε αρκετές περιπτώσεις με χαμηλό πυρετό. Στους ενηλίκους συχνή είναι και η αρθραλγία. Στο 25-50% των περιπτώσεων, η νόσηση είναι υποκλινική. Οι κυριότερες επιπλοκές της στα παιδιά είναι η εγκεφαλίτιδα (1/6.000) και η θρομβοκυτταροπενία (1/3.000), που έχουν όμως και οι δύο καλή πρόγνωση.

Η σημαντικότερη συνέπεια της λοίμωξης από τον ιό της ερυθράς, ακόμα και όταν είναι υποκλινική, είναι το σύνδρομο της συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ). Οφείλεται στη λοίμωξη του εμβρύου κατά τις 20 πρώτες εβδομάδες της κύησης. Η συχνότητά του υπολογίζεται σε 20-25% των βρεφών, που γεννήθηκαν από μητέρες που νόσησαν κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Η συχνότητα αυτή αφορά στα βρέφη με σοβαρές ή μέσης βαρύτητας ανωμαλίες, στα οποία η διάγνωση τίθεται αμέσως μετά τη γέννηση. Στις περιπτώσεις όμως με ελαφρές βλάβες (κώφωση, ελαφρές καρδιακές ανωμαλίες) η διάγνωση μπορεί να τεθεί ύστερα από αρκετό χρόνο. Η συστηματική παρακολούθηση, επί 4 χρόνια, βρεφών που γεννήθηκαν από μητέρες που νόσησαν κατά την κύηση, έδειξε ότι το ποσοστό φθάνει το 85% όταν η μητέρα νοσήσει τις 8 πρώτες εβδομάδες και 52% όταν νοσήσει μεταξύ 9^ης και 12^ης εβδομάδας κύησης.

Το εμβόλιο της ερυθράς περιέχει ζωντανούς εξασθενημένους ιούς. Κυκλοφόρησε για πρώτη φορά στις ΗΠΑ το 1969 και στην Ευρώπη ένα χρόνο αργότερα. Στόχος του εμβολιασμού είναι η πρόληψη του ΣΣΕ και σήμερα γίνεται με το συνδυασμένο εμβόλιο MMR. Μετά τον εμβολιασμό, σε οποιαδήποτε ηλικία μετά τους 12 μήνες, προκαλείται αντισωματική απάντηση στο 95% των εμβολιαζόμενων. Η προστασία με 1 δόση εμβολίου διαρκεί για μακρό χρονικό διάστημα, ίσως και ισόβια.

Στις ΗΠΑ, η επιτυχία  του προγράμματος εκτεταμένου εμβολιασμού έναντι της ερυθράς, όχι μόνο παιδιών αλλά και επίνοσων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, ήταν εντυπωσιακή. Διαπιστώθηκε ελάττωση των περιπτώσεων ερυθράς κατά 99%, με αποτέλεσμα ο απόλυτος αριθμός κρουσμάτων ερυθράς το χρόνο, να είναι μικρότερος από 1000, των δε περιπτώσεων συγγενούς ερυθράς μικρότερος από 10.

Στην Ελλάδα το ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης έναντι της ερυθράς κυμαίνεται από 70-86,4%. Το 1989 και το 1993 εκδηλώθηκαν στη χώρα μας δύο επιδημικές εξάρσεις ερυθράς. Στην τελευταία, παρατηρήθηκε στροφή προς τις μεγαλύτερες ηλικίες. Το 1989 το ποσοστό των κρουσμάτων ηλικίας 12-14 ετών ήταν 19%, ενώ το 1993 έφθασε το 43%. Η στροφή αυτή οφείλεται κατά κύριο λόγο στην πολιτική εμβολιασμού, δηλαδή στον υποχρεωτικό εμβολιασμό όλων των παιδιών ηλικίας 15 μηνών, που εφαρμόστηκε στη χώρα μας με στόχο την επίτευξη υψηλών ποσοστών εμβολιαστικής κάλυψης και κατ’ επέκταση μείωση της διασποράς του ιού στα επίνοσα άτομα. Η μη επίτευξη του στόχου αυτού μέχρι σήμερα, σε συνάρτηση με τα χαμηλά ποσοστά επανεμβολιασμού (μόλις 19%) στην προεφηβεία, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της μέσης ηλικίας νόσησης στο γενικό πληθυσμό, αλλά κυρίως την αύξηση του απόλυτου αριθμού των επίνοσων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και μάλιστα σε επίπεδα υψηλότερα εκείνων της περιόδου πριν από την εφαρμογή των εμβολιασμών. Η αλλαγή στην επιδημιολογική συμπεριφορά της νόσου αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, επειδή σε συνδυασμό με την αμείωτη επίπτωσή της, μπορεί να ευθύνεται για την αύξηση των κρουσμάτων συγγενούς ερυθράς, που παρατηρήθηκε το 1993 στη χώρα μας. Χρειάζεται η εφαρμογή μιας νέας πολιτικής στα πλαίσια του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού. Μέχρι να διακοπεί η κυκλοφορία του ιού της ερυθράς, απαιτείται στενή επιτήρηση των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας με έλεγχο της ανοσίας τους και εμβολιασμό των επίνοσων.  

 

ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ

Η παρωτίτιδα είναι ιογενής και θεωρείται ένα καλοήθες αυτοϊόμενο νόσημα της παιδικής ηλικίας. Στο 15-20% των περιπτώσεων η λοίμωξη είναι υποκλινική. Το ποσοστό αυτό, είναι μεγαλύτερο στους ενήλικες. Οι κυριότερες επιπλοκές της νόσου, είναι η άσηπτη μηνιγγίτιδα, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η κώφωση και η ορχίτιδα. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα είναι καλοήθης και αυτοϊώμενη, ενώ η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα μπορεί να προκαλέσει μόνιμες νευρολογικές βλάβες. Πριν από τον εμβολιασμό η παρωτίτιδα θεωρούνταν η κύρια αιτία κώφωσης στα παιδιά. Η ορχίτιδα είναι συχνή επιπλοκή στους ενήλικες και για πολλά χρόνια θεωρούνταν σαν η κύρια αιτία στείρωσης. Οι μελέτες όμως απέδειξαν ότι η στείρωση από παρωτίτιδα είναι σπάνια.

Το πρώτο εμβόλιο κατά της παρωτίτιδας χρησιμοποιήθηκε το 1950 και περιείχε αδρανοποιημένο ιό, προκαλούσε όμως ανοσία μικρής διάρκειας. Το 1967 άρχισε να χρησιμοποιείται εμβόλιο με ζωντανούς εξασθενημένους ιούς. Η μαζική εφαρμογή του στις ΗΠΑ άρχισε 10 χρόνια αργότερα, σε συνδυασμό με τα εμβόλια ιλαράς και ερυθράς και περιόρισε σημαντικά τα κρούσματα της νόσου.

Στην Ελλάδα τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης για την παρωτίτιδα κυμαίνονται από 71% έως 87,7%. Σε αντίθεση με την ιλαρά και την ερυθρά, τα κρούσματα παρωτίτιδας στη χώρα μας, παρουσιάζουν συνεχή και σταθερή μείωση και δεν έχουν παρατηρηθεί επιδημικές εξάρσεις.

 

ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΑΙΜΟΦΙΛΟΥ ΙΝΦΛΟΥΕΝΤΣΑΣ

Ο αιμόφιλος είναι κοκκοβακτηρίδιο παθογόνο για τον άνθρωπο και μπορεί να προκαλέσει από απλό αποικισμό του αναπνευστικού, μέχρι σοβαρές λοιμώξεις όπως μηνιγγίτιδα. Διακρίνονται 6 ορότυποι (a, b, c, d, e, f), ανάλογα με τα αντιγόνα της κάψας του μικροβίου. Για τις συστηματικές λοιμώξεις σε βρέφη και παιδιά ευθύνονται σχεδόν πάντα τα στελέχη τύπου b.

Ο αιμόφιλος αποικίζει το ρινοφάρυγγα φυσιολογικών ατόμων σε ποσοστό 3-5% από όπου, κάτω από ορισμένες συνθήκες, μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία και να προκαλέσει λοίμωξη. Πριν από την ευρεία εφαρμογή του εμβολίου, ο αιμόφιλος αποτελούσε σοβαρό αίτιο νοσηρότητας σε βρέφη και παιδιά ηλικίας κυρίως από 3 μηνών έως 3 ετών. Στις ΗΠΑ ήταν το συχνότερο αίτιο μικροβιακής μηνιγγίτιδας σε άτομα <5 ετών και επίσης ήταν υπεύθυνος για το 95% των περιπτώσεων επιγλωττίτιδας, το 50% των περιπτώσεων σηπτικής αρθρίτιδας καθώς και για πολλές άλλες λοιμώξεις, όπως πνευμονία, κυτταρίτιδα, οστεομυελίτιδα, περικαρδίτιδα και περιτονίτιδα. Στην Ελλάδα, τους πρώτους 10 μήνες του 1998, καταγράφηκαν 301 κρούσματα μηνιγγίτιδας εκ των οποίων τα 5 οφείλονταν στον αιμόφιλο (1,6%).

Η κάψα του αιμόφιλου έχει πολυσακχαριδική σύνθεση και αποτελεί το κύριο λοιμογόνο τμήμα του μικροβίου. Η ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι της πολυσακχαριδικής αυτής κάψας προλαμβάνει τη λοίμωξη. Για το λόγο αυτό, τα εμβόλια για τον αιμόφιλο, στοχεύουν στην παραγωγή αντισωμάτων έναντι της κάψας του μικροβίου.

Το πρώτο εμβόλιο για τον αιμόφιλο παρασκευάσθηκε στις αρχές της δεκαετίας του ’70 και αποτελούνταν από κεκαθαρμένο πολυσακχαρίτη. Διαπιστώθηκε ότι το εμβόλιο αυτό ήταν ασφαλές, αλλά η ανοσολογική του απάντηση ήταν ασθενής για άτομα μικρότερα των 2 ετών. Έτσι, κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ το 1985 με κύρια ένδειξη τον εμβολιασμό παιδιών μεγαλύτερων των 24 μηνών. Σύντομα όμως μετά την κυκλοφορία του, ανακοινώθηκαν μελέτες που έδειξαν ότι η αποτελεσματικότητά του σε παιδιά άνω των 2 ετών ήταν μόνο 45-88%. Αν λάβει κανείς υπ’ όψιν το υψηλό ποσοστό αποτυχίας του καθώς και το γεγονός ότι το 75% των λοιμώξεων από αιμόφιλο παρατηρείται σε παιδιά κάτω των 2 ετών, όπου το εμβόλιο δεν συνιστάται, η παρασκευή νέου αποτελεσματικού εμβολίου ήταν αναγκαία.

Έτσι, παρασκευάστηκαν τα συνδεδεμένα εμβόλια, όπου ο πολυσακχαρίτης συνδέεται με ορισμένες πρωτεΐνες (διφθεριτική τοξίνη, τοξοειδές τετάνου κ.ά.). Με τον τρόπο αυτό, ο πολυσακχαρίτης γίνεται  αντιγονικά δραστικός σε όλες τις ηλικίες και προκαλεί ικανοποιητική αντισωματική απάντηση ακόμη και σε βρέφη 2 μηνών.

Στην Ελλάδα διατίθενται τρία εμβόλια για τον αιμόφιλο. Το Act-Hib και το Hiberix (συνδεδεμένα με τοξοειδές τετάνου) και το Hib-TITER (συνδεδεμένο με διφθεριτική τοξίνη). Η αντισωματική απάντηση και των τριών είναι ικανοποιητική (παραγωγή καλού τίτλου αντισωμάτων σε ποσοστό >90%). Το εμβόλιο του αιμόφιλου, μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με άλλα εμβόλια (DTP, MMR, Sabin, ηπατίτιδας Β), αλλά σε άλλο σημείο εμβολιασμού. Ο εμβολιασμός, δεν είναι απαραίτητο να συνεχίζεται με το ιδιοσκεύασμα της ίδιας εταιρίας.

Εμβολιασμός έναντι του αιμόφιλου συνιστάται σε όλα τα παιδιά από την ηλικία των 2 μηνών μέχρι 5 ετών. Σε μεγαλύτερη ηλικία, το εμβόλιο χορηγείται μόνο σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από αιμόφιλο, όπως άτομα με HIV λοίμωξη, ασπληνία, ανοσοκαταστολή, δρεπανοκυτταρική αναιμία κ.λ.π.

Τα εμβόλια του αιμόφιλου δεν έχουν ιδιαίτερες παρενέργειες. Προκαλούν ήπιες τοπικές αντιδράσεις, όπως πόνο, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο της ένεσης σε ποσοστό μέχρι και 25% των εμβολιαζόμενων που υποχωρούν σε 12-24 ώρες, ενώ συστηματικές αντιδράσεις όπως πυρετός και ανησυχία παρατηρούνται σπάνια.

 

ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΟΥ

            Οι μηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξεις αποτελούν συχνή αιτία θανάτου σε παγκόσμια κλίμακα και εμφανίζονται με ενδημική ή επιδημική μορφή, κυρίως ως μηνιγγίτιδα ή βαριά σηψαιμία, παρουσιάζουν δε υψηλή θνητότητα (13%) παρά την αντιμικροβιακή θεραπεία. Οφείλονται στον μηνιγγιτιδόκοκκο, ο οποίος βρίσκεται στο ρινοφάρυγγα των πασχόντων ή των υγιών φορέων, από όπου και μεταδίδεται με τα σταγονίδια και τις εκκρίσεις. Ο μηνιγγιτιδόκοκκος δεν επιβιώνει στο περιβάλλον. Οι ορότυποι του μικροβίου που ευθύνονται για συστηματικές λοιμώξεις, είναι οι A, B, C, X, Y, Z, W-135 και L. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι το 46-50% των μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων οφείλονται στον τύπο Β, το 40-45% στον τύπο C και σε μικρό ποσοστό στους υπόλοιπους τύπους. Στην Ελλάδα, οι τύποι που κυρίως ευθύνονται για τις λοιμώξεις είναι κατά σειρά συχνότητας οι Β, C και Α.

Από μηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξεις νοσούν κυρίως τα παιδιά και οι νεαροί ενήλικες. Αυξημένη συχνότητα, κυρίως από τον τύπο C, αναφέρονταν και στους

Οι προσπάθειες για την παρασκευή εμβολίου ξεκίνησαν πριν το 1940. Τα πρώτα εμβόλια αποτελούνταν από νεκρά μικρόβια, είχαν όμως μικρή αντιγονική δράση. Αργότερα, παρασκευάστηκαν εμβόλια από κεκαθαρμένους πολυσακχαρίτες της κάψας των αντίστοιχων τύπων του μικροβίου. Τα εμβόλια αυτά είναι το διδύναμο κατά των οροτύπων Α και C και το τετραδύναμο  κατά των οροτύπων Α, C, W135 και Y, τα οποία όμως ενδείκνυνται μόνο για τον εμβολιασμό παιδιών ηλικίας άνω των 2 ετών και ενηλίκων, σε ενδημικές περιοχές ή σε περιπτώσεις επιδημίας από τους παραπάνω ορότυπους. Επίσης, η ανοσία που προσφέρουν είναι μικρής διάρκειας και υπάρχει ανάγκη επανεμβολιασμών.

Λόγω των αδυναμιών αυτών, που παρουσιάζουν τα απλά πολυσακχαριδικά εμβόλια, έγιναν προσπάθειες για την  παρασκευή νέων, συνδεδεμένων με πρωτεΐνες εμβολίων, όπως και στην περίπτωση του εμβολίου κατά του αιμόφιλου. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν σήμερα δύο συνδεδεμένα εμβόλια, κατά του τύπου C. Το πρώτο που κυκλοφόρησε, ονομάζεται Meningitec ,φέρει την πρωτεΐνη CRM₁₉₇ και χορηγείται από την ηλικία των δύο μηνών, ενώ το δεύτερο ονομάζεται Neisvac-C, είναι συνδεδεμένο με τετανική ανατοξίνη και χορηγείται σε μία δόση σε παιδιά μόνο >12 μηνών. Το Meningitec, σε βρέφη < 12 μηνών, χορηγείται σε 3 δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός μηνός. Σε όλες τις άλλες ηλικίες χορηγείται σε μια εφάπαξ δόση.

Τα συνδεδεμένα αντιμηνιγγιτιδοκοκκικά εμβόλια, είναι αποτελεσματικά. Η αντισωματική απάντηση που προκαλούν είναι ισχυρή και μπορεί να φτάσει και το 100%. Η χρήση τους στην Αγγλία μείωσε το ποσοστό μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας από οροομάδα C κατά 75% στις ηλικίες <12 μηνών και κατά 90% στις ηλικίες 15-17 ετών. Επιπλέον, είναι ασφαλή. Το ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών τους είναι μικρό. Στα βρέφη προκαλούν ευερεθιστότητα (50%), πόνο (30%), ερυθρότητα (10%), οίδημα (10%), πυρετό (5%), ενώ στους εφήβους είναι λίγο πιο έντονα τα τοπικά φαινόμενα και μπορεί να εμφανισθεί κεφαλαλγία σε ποσοστό 45% και μυαλγία σε ποσοστό 50%.

Βέβαια τα συνδεδεμένα εμβόλια που κυκλοφορούν σήμερα, αφορούν μόνο τον τύπο C, που αποτελεί κατά μέσο όρο το 15-20% των περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας και προστατεύουν μόνο από αυτόν τον τύπο. Συνεπώς τα παιδιά δεν προστατεύονται πλήρως από την μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη. Μεγάλη ανάγκη υπάρχει και για την παρασκευή εμβολίων κατά του τύπου Β, που είναι υπεύθυνος για τα περισσότερα κρούσματα και για την πλειονότητα των θανάτων από μηνιγγίτιδα στα πρώτα 4 χρόνια ζωής και σήμερα οι έρευνες στοχεύουν και προς αυτή την κατεύθυνση.

 

ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α

Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας το ’60 η ηπατίτιδα Α αποτελούσε ένα σχεδόν υποχρεωτικό λοιμώδες νόσημα της παιδικής ηλικίας σε πολλές περιοχές του πλανήτη μας. Είναι ιογενής νόσος με παγκόσμια διάδοση και μεταδίδεται κυρίως με την κοπρανοστοματική οδό, μέσω στενής προσωπικής επαφής ή μέσω μολυσμένων τροφίμων και νερού. Η κλινική της εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει ίκτερο, εμέτους, διάρροιες, κοιλιακό άλγος, πυρετό, καταβολή και υπέρχρωση ούρων. Η σοβαρότητα της νόσου και η πιθανότητα εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων ποικίλει και σχετίζεται με την ηλικία. Στα παιδιά έως 6 ετών είναι συνήθως ασυμπτωματική και μόνο το 10% από αυτά εμφανίζει ίκτερο, ενώ στα παιδιά 6-14 ετών ίκτερος εμφανίζεται στο 40-50% και στους ενήλικες στο 70-80%. Είναι αυτοϊώμενη νόσος, αλλά σπάνια μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατική ανεπάρκεια, κυρίως σε ενήλικες. Η συχνότητα των θανάτων είναι 0,4% στο σύνολο των περιπτώσεων ηπατίτιδας Α.

Σε όλο τον κόσμο, καθορίζονται τρεις τύποι ενδημικότητας της νόσου. Η υψηλή όπου >80% των ενηλίκων είναι άνοσοι, γιατί νόσησαν σε μικρή ηλικία, η ενδιάμεση όπου το 30-50% των ενηλίκων είναι άνοσοι και η χαμηλή, όπου <30% των ενηλίκων είναι άνοσοι. Στις χώρες με χαμηλή ενδημικότητα, όπου τώρα πια συμπεριλαμβάνεται και η Ελλάδα, το σύνολο σχεδόν των νεαρών ενηλίκων είναι ευαίσθητο στη λοίμωξη. Έτσι, θεωρητικά, είναι δυνατή η εμφάνιση επιδημίας κάτω από τις κατάλληλες συνθήκες.

Το πρώτο εμβόλιο έναντι της ηπατίτιδας Α κυκλοφόρησε διεθνώς, αλλά και στη χώρα μας, στις αρχές της δεκαετίας του ’90. Αρχικά η χορήγησή του περιορίστηκε σε πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου. Όμως τα τελευταία 5-6 χρόνια σημαντικός αριθμός παιδιάτρων συστήνουν και εμβολιάζουν όλα τα παιδιά από τα πρώτα χρόνια της ζωής τους.

Το εμβόλιο (Havrix), υπάρχει σε δύο μορφές: το παιδικό για άτομα από 2 έως 18 ετών  και των ενηλίκων, για άτομα >18 ετών. Το μέχρι σήμερα συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμών για τα παιδιά ήταν η χορήγηση τριών δόσεων (η 2^η δόση, ένα μήνα μετά την πρώτη και η 3^η μετά 6-18 μήνες), ενώ για τους ενήλικες συνιστώνται μόνο δύο δόσεις. Νεώτερες όμως μελέτες έδειξαν ότι και σε άτομα >2 ετών αρκούν για την προστασία τους δύο μόνο δόσεις του παιδικού εμβολίου. Η αρχική και μια αναμνηστική δόση 6-12 μήνες μετά την πρώτη.

Οι παρενέργειές του είναι ελαφρές, όπως μέτρια ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο της ένεσης σε ποσοστό <4%. Γενικές αντιδράσεις, όπως κεφαλαλγία, κακουχία, πυρετός ή ζάλη, έχουν παρατηρηθεί στο 1-5% των εμβολιασθέντων. Η ανοσία που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο υπολογίζεται πολυετούς διάρκειας (τουλάχιστον 10ετούς) και καλύπτει >95% των εμβολιαζόμενων

Σήμερα κανείς δεν αμφισβητεί την αποτελεσματικότητα και την απουσία σημαντικών παρενεργειών του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Α. Η κύρια δυσχέρεια όμως που παρεμποδίζει την ευρύτερη εφαρμογή του,  είναι το υψηλό του κόστος. Για το λόγο αυτό, σε χώρες υψηλής ενδημικότητας, που είναι και οι πιο υπανάπτυκτες, συνιστάται κυρίως η εφαρμογή μέτρων δημόσιας υγείας για εξασφάλιση ασφαλούς ύδρευσης, σίτισης και αποχέτευσης. Σε χώρες χαμηλής ενδημικότητας, που είναι και οι πιο εύπορες, συνιστάται η επαγρύπνηση για τη διατήρηση άριστων συνθηκών υγιεινής, αλλά και ο εμβολιασμός των ομάδων υψηλού κινδύνου.

Ομάδες υψηλού κινδύνου είναι:

1. Ταξιδιώτες προς περιοχές υψηλής ενδημικότητας
2. Προσωπικό και τρόφιμοι βρεφονηπιακών σταθμών
3. Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων καθυστερημένων παιδιών, στρατοπέδων, προσφύγων, φυλακισμένων κ.λ.π.
4. Μετακινούμενοι πληθυσμοί ( κυρίως οι μετανάστες από περιοχές υψηλού κινδύνου και οι αθίγγανοι)
5. Επαγγελματικές ομάδες ( ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, υπάλληλοι αποχέτευσης και επεξεργασίας λυμάτων, χειριστές τροφίμων κ.λ.π.)
6. Τοξικομανείς, ομοφυλόφιλοι, εκδιδόμενα άτομα
7. Χρόνιοι φορείς ηπατίτιδας Β ή C, χρόνοι ηπατοπαθείς, ανοσοκατεσταλμένοι

Σίγουρα, ο μαζικός εμβολιασμός αποτελεί το αποτελεσματικότερο και

ταχύτερο μέτρο για την εξάλειψη της ηπατίτιδας Α από έναν πληθυσμό και θα ήταν ιδανικός για χώρες χαμηλής ενδημικότητας. Η εφαρμογή του, θα καταστεί λιγότερο δυσχερής, όταν επιτευχθεί η ανάπτυξη ισόβιας ανοσίας με μία μόνο δόση και ταυτόχρονα μειωθεί και το κόστος του εμβολίου.

 

ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β

Ο ιός της ηπατίτιδας Β (HBV) αποτελείται από δίκλωνο DNA. Το DNA μαζί με το αντιγόνο e (HbeAg) και το αντιγόνο core (HbcAg), αποτελούν τον πυρήνα του ιού. Το εξωτερικό του περίβλημα, αποτελείται από το επιφανειακό αντιγόνο (HbsAg). Ο HBV μεταδίδεται με το αίμα, τα σωματικά υγρά και το σάλιο ατόμων με θετικό HbsAg. Από άτομο σε άτομο (οριζόντια) μετάδοση του ιού μπορεί να εμφανιστεί σε περιπτώσεις στενής επαφής, για μακρό χρονικό διάστημα. Η (κάθετη) μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο παιδί, συμβαίνει συνήθως κατά τον τοκετό, αλλά μπορεί να συμβεί και ενδομήτρια.

Ο HBV προκαλεί ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, το οποίο περιλαμβάνει ασυμπτωματική λοίμωξη, υποξεία νόσο με γενικά συμπτώματα ή εξωηπατικές εκδηλώσεις, κλινική ηπατίτιδα με ίκτερο αλλά και οξεία κεραυνοβόλο ηπατίτιδα στο 1-2% των συμπτωματικών ασθενών. Η εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων εξαρτάται κυρίως από την ηλικία κατά τη λοίμωξη. Τυπική κλινική εικόνα, εμφανίζει μόλις το 5-15% των παιδιών που μολύνονται κατά τα 5 πρώτα χρόνια της ζωής τους, ενώ τα μεγαλύτερα παιδιά και οι ενήλικες, εμφανίζουν συμπτωματική λοίμωξη σε ποσοστό 33-50%.

Η χρόνια HBV λοίμωξη με παραμονή του HbsAg, εμφανίζεται μέχρι και στο 90% των βρεφών που μολύνθηκαν περιγεννητικά, στο 30% των παιδιών που μολύνθηκαν μεταξύ 1-5 έτους της ηλικίας και από 2-6% στα μεγαλύτερα παιδιά, τους εφήβους και τους ενήλικες. Η χρόνια ηπατική νόσος από την HBV λοίμωξη, θεωρείται ιδιαιτέρως σημαντική, γιατί αποτελεί κύριο αίτιο θνητότητας παγκοσμίως, λόγω των επιπλοκών που προκαλεί, κίρρωση και καρκίνο του ήπατος.

Η διάγνωση γίνεται ορολογικά με την αναζήτηση των HbsAg και HbeAg, καθώς και των αντισωμάτων HbsAb, HbcAb και HbeAb.

Σήμερα υπολογίζεται ότι υπάρχουν 350 εκατομμύρια φορέων σε όλο τον κόσμο, που σε ποσοστό 30% θα πεθάνουν από τη χρόνια ηπατοπάθεια και τον καρκίνο του ήπατος. Παγκοσμίως ο ετήσιος αριθμός θανάτων φτάνει το 1 εκατομμύριο.

Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπάρχουν πάνω από 300.000 φορείς του ιού. Αυτό οφείλεται κυρίως στις παλαιότερα επικρατούσες συνθήκες υγιεινής. Τα τελευταία όμως χρόνια, η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής σε συνδυασμό με την ευρεία χρήση του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β, συνέβαλαν στην εντυπωσιακή μείωση των φορέων.

Το πρώτο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β κυκλοφόρησε το 1982 και περιείχε κεκαθαρμένο HbsAg από αίμα φορέων. Η τιμή του όμως ήταν πολύ υψηλή και για αυτό χρησιμοποιήθηκε μόνο για τον εμβολιασμό ομάδων υψηλού κινδύνου, των ανεπτυγμένων χωρών. Αργότερα όμως, η επίτευξη παραγωγής εμβολίου με γενετικό ανασυνδυασμό, μείωσε την τιμή του και επέτρεψε την ευρύτερη εφαρμογή του. Στην Ελλάδα, από το 1998 θεσπίστηκε υποχρεωτικός εμβολιασμός όλων των βρεφών. Ανεμβολίαστα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, θα πρέπει να εμβολιασθούν μέχρι την ηλικία των 12 ετών. Είναι απαραίτητο όμως, να εφαρμόζεται το εμβόλιο και σε όλα τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου.

ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1. Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και σπουδαστές επαγγελμάτων υγείας
2. Αιμοκαθαρόμενοι, πολυμεταγγιζόμενοι, ιδρυματικοί ασθενείς
3. Ομοφυλόφιλοι, τοξικομανείς
4. Ιερόδουλες
5. Μέλη οικογένειας φορέων

Σήμερα κυκλοφορούν στο εμπόριο δύο σκευάσματα γενετικά ανασυνδυασμένων εμβολίων: το Engerix και το Recombivax. Το εμβόλιο χορηγείται ενδομυϊκά, σε δοσολογικό σχήμα 0-1-6 μήνες. Είναι ασφαλές και δεν αναφέρονται παρενέργειες, εκτός από ήπιες τοπικές.

Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β, προσφέρει μακροχρόνια προστασία και είναι ο καλύτερος τρόπος πρόληψης. Η αποτελεσματικότητά του, ανέρχεται στο 90-95%. Η προστασία που παρέχει φαίνεται να είναι μακροχρόνια και η ανοσολογική μνήμη παραμένει για περισσότερο από 15 χρόνια, έστω και αν ο τίτλος των αντισωμάτων είναι χαμηλός. Σε φυσιολογικά παιδιά και ενήλικες δεν συνιστώνται με τα σημερινά δεδομένα, αναμνηστικές δόσεις. Επίσης δεν συνιστάται έλεγχος αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό.

Η μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β από μητέρα φορέα στο νεογνό της, μπορεί να προληφθεί στο 95% περίπου των περιπτώσεων, με την έγκαιρη παθητική και ενεργητική ανοσοποίηση του νεογνού. Την χορήγηση δηλαδή αμέσως μετά την γέννηση, της ειδικής ανοσοσφαιρίνης (έτοιμα αντισώματα κατά της ηπατίτιδας Β) και της πρώτης δόσης του εμβολίου. Ο εμβολιασμός ολοκληρώνεται στους πρώτους 6 μήνες ζωής. Με τον συνδυασμό αυτό, μειώνεται η πιθανότητα κάθετης μετάδοσης κατά 79-98%.

 

ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΑ ΕΜΒΟΛΙΑ

Οι εξελίξεις της ιατρικής βιοτεχνολογίας οδηγούν στην παρασκευή όλο και περισσότερων νέων εμβολίων για την πρόληψη των λοιμωδών νοσημάτων. Πολλά από αυτά εντάσσονται στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών. Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα των εμβολιασμών που προτείνει η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία, για να ολοκληρωθεί ο εμβολιασμός σε ένα παιδί μέχρι την ηλικία των 6 ετών, απαιτούνται 13 χωριστές ενέσεις αν και μερικές φορές ενδείκνυται η χορήγηση 3-4 επιπρόσθετων εμβολίων.

Οι συνδυασμοί εμβολίων αποτελούνται από μια ένεση που περιέχει πολλά αντιγόνα και προστατεύει το άτομο από διάφορα λοιμώδη νοσήματα. Έτσι, ελαττώνεται ο αριθμός των ενέσεων που απαιτούνται για να τηρηθεί το χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών. Επίσης με τη χορήγηση συνδυασμένων εμβολίων, πετυχαίνουμε να γίνει η χρονική κάλυψη σε άτομα που άργησαν να αρχίσουν τον εμβολιασμό.

Οι πρώτοι συνδυασμοί εμβολίων χρησιμοποιήθηκαν πριν 55 χρόνια. Στην Ελλάδα σήμερα κυκλοφορούν οι συνδυασμοί Infanrix-HepB, Infanrix-Hib-IPV, DTPa-Hib-HepB-IPV, DTPa-HepB-IPV, TETRACOQ (DTP-IPV) και προβλέπεται να κυκλοφορήσουν και καινούριοι στο εγγύς μέλλον, όπως π.χ. MMR συνδυασμένο με εμβόλιο ανεμευλογιάς.  Από τους συνδυασμούς των εμβολίων πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εκείνοι που έχουν πάρει άδεια από τον ΕΟΦ. Ο ΕΟΦ κατά τη χορήγηση μιας άδειας συνδυασμένου εμβολίου, στηρίζεται σε μελέτες που δείχνουν ότι η αντιγονικότητα, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά του είναι συγκρίσιμη με τα αντίστοιχα μονοδύναμα εμβόλια.