Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 14.02.2006
Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών από τον οργανισμό είναι πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων. Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες. Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους ορούς.
Τα υγρά του οργανισμού κατανέμονται σε δύο κυρίως χώρους, τον ενδοκυττάριο και τον εξωκυττάριο (αυτός χωρίζεται στον διάμεσο και στον αγγειακό). Τα υγρά παραμένουν στο χώρο τους με διάφορους «φρουρούς» που υπάρχουν σε κυτταρικό επίπεδο. Στη λειτουργία των φρουρών αυτών παίζουν ρόλο το νάτριο του ορού, η ωσμωτικότητα, η γλυκόζη, η λευκωματίνη, η αντιδιουρητική ορμόνη και η αλδοστερόνη.
Το νάτριο είναι το κύριο εξωκυττάριο κατιόν, το οποίο ευθύνεται για την κατακράτηση υγρών στον οργανισμό. Όταν υπάρχει έλλειμμα νερού, χάνεται λιγότερο νάτριο διαμέσου των νεφρών, με αποτέλεσμα να κατακρατείται στον οργανισμό που το έχει ανάγκη. Το νάτριο εκτός από την παραπάνω λειτουργία προάγει και την νευρομυική λειτουργία, βοηθά στην οξεοβασική ισορροπία και επηρεάζει τα επίπεδα του χλωρίου και του καλίου. Η νοσηλεύτρια θα πρέπει να αντιλαμβάνεται πότε ένας ασθενής είναι αφυδατωμένος από τους ξηρούς βλεννογόνους, την μειωμένη σπαργή του δέρματος (υπερκλείδια και έσω βουβωνική χώρα), την υπόταση, την ταχυκαρδία, την δυσκοιλιότητα, την άμβλυνση των εγκεφαλικών λειτουργιών και την μείωση της ποσότητας των ούρων.
Η αντιδιουρητική ορμόνη που ονομάζεται και βαζοπρεσσίνη εκκρίνεται από την υπόφυση σε περιπτώσεις υποογκαιμίας ή αυξημένης ωσμωτικότητας. Μία αύξηση της ωσμωτικότητας απλά σημαίνει αύξηση των διαλελυμένων ουσιών. Με άλλα λόγια η αντιδιουρητική ορμόνη κατακρατά υγρά ή ενυδατώνει ασθενείς που αφυδατώθηκαν (αραιώνει τα πολλά διαλελυμένα σωματίδια του οργανισμού). Για παράδειγμα αν βάλετε ένα κουταλάκι αλάτι σε ένα ποτήρι νερό, το αλάτι διαλύεται.
Η αλδοστερόνη επίσης προωθεί την επαναρρόφηση νερού στους νεφρούς, με σκοπό την ενυδάτωση του οργανισμού.
Η ωσμωτική πίεση είναι αυτή που συμβάλλει στην μετακίνηση των υγρών από τον αραιότερο προς τον πυκνότερο, έτσι ώστε τελικά να αποκατασταθεί νέα ωσμωτική ισορροπία (στόχος είναι πάντα η ωσμωτική πίεση σε όλα τα διαμερίσματα του οργανισμού να είναι ίδια).
Στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να χρησιμοποιηθούν ισότονα, υπότονα ή υπέρτονα διαλύματα (σε σχέση με το πλάσμα ή την γενική ωσμωτική πίεση των διαλυμάτων του οργανισμού). Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mOsmol/L θεωρείται ισότονο. Όταν η ωσμωτικότητά του είναι πάνω από 340 mOsmol/L θεωρείται υπέρτονο και όταν είναι κάτω από 240 mOsmol/L θεωρείται υπότονο.
| ΔΙΑΛΥΜΑ | ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ | ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΧΡΗΣΗΣ |
| D/W 5% | Ισότονο (252 mOsmol/L) | Παρέχει ελεύθερο Η2Ο στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο. Προάγει τη νεφρική αποβολή διαλελυμένων ουσιών, δεν παρέχει ηλεκτρολύτες και δίνει ανά λίτρο 170 θερμίδες |
| D/W 10% | Υπέρτονο (505 mOsmol/L) | Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, παρέχει Η2Ο και 340 θερμίδες/λίτρο. Μπορεί να είναι ερεθιστικό για τις φλέβες όπου δίδεται |
| D/W 20% | Υπέρτονο (1011 mOsmol/L) | Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, χωρίς να προσφέρει ηλεκτρολύτες. Διαλύματα γλυκόζης με πυκνότητα >10% πρέπει να δίδονται σε κεντρικές φλέβες. |
| D/W 50% | Υπέρτονο (1700 mOsmol/L) | Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, χωρίς να προσφέρει ηλεκτρολύτες. |
| N/S 0,9% | Ισότονο (308 mOsmol/L) | Αναπληρώνει το έλλειμμα σε NaCI και αποκαθιστά ή διατείνει τον εξωκυττάριο χώρο. Είναι το μόνο διάλυμα που μπορεί να δοθεί μαζί με προϊόντα αίματος |
| N/S 3% | Υπέρτονο (1026 mOsmol/L) | Αυξάνει το Na+ και την ωσμωτικότητα του εξωκυττάριου χώρου. Μετακινεί Η2Ο από τον ενδοκυττάριο χώρο. Πρέπει να χορηγείται σιγά-σιγά και να ελέγχονται οι πνεύμονες για πιθανή στάση (πνευμονικό οίδημα) όταν χορηγείται. Φορτώνει την κυκλοφορία |
| Ringer;s | Ισότονο (309 mosmol/L) | Αναπληρώνει το έλλειμμα K+, Na+, CI– και Ca++, ενώ δεν περιέχει γαλακτικά |
| Lactate Ringers | Ισότονο (273 mOsmol/L) | Έχει τη σύνθεση των ηλεκτρολυτών του ορού (χρειάζεται λίγο περισσότερο Κ+). Χρησιμοποιείται για αναπλήρωση υγρών του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα |
Όταν χορηγείτε υγρά με αντλία μπορείτε να ρυθμίσετε εύκολα τη δόση. Αν λ.χ. έχετε να δώσετε έναν ορό 1000 ml μέσα σε 4 ώρες, βάζετε στην αντλία σας να δίνει 250 ml/ώρα. Αν ρυθμίσετε τη δόση ανά ώρα στη συνέχει και πριν απομακρυνθείτε πρέπει να ξαναελέγξετε το σύστημα αν δουλεύει καλά (φλεβικός καθετήρας ή βελόνη) και ρυθμός ροής διαλύματος. Ακόμη πρέπει να ξαναδείτε αν το διάλυμα που δίνετε είναι το σωστό τουλάχιστον 2-3 φορές, έτσι ώστε να είστε βέβαιη ότι δεν κάνατε κανένα λάθος. Πάντα σε κάθε ασθενή που του δίνετε ενδοφλέβια υγρά να ελέγχετε τις συνδέσεις να είναι σωστές.
Αντίστοιχα όταν χορηγείτε υγρά χωρίς αντλία πρέπει να γνωρίζεται πόσες σταγόνες με τη συγκεκριμένη συσκευή κάνουν ένα ml. Έτσι ενώ αυτό αναφέρετε πάνω στις συσκευές έγχυσης χονδρικά αναφέρουμε ότι στις συσκευές μικροσταγόνων χρειάζονται 50-60 σταγόνες για κάθε ml, ενώ στις μεγαλοσταγόνες από 8-20 σταγόνες για κάθε ml. Για να υπολογίσουμε λοιπόν τον αριθμό των σταγόνων που πρέπει να δοθούν για να πάρει ο ασθενής συγκεκριμένη ποσότητα υγρών ανά ώρα εφαρμόζουμε την παρακάτω σχέση:
Σταγόνες/min=[Όγκος προς έγχυση (ml/h)xσταγόνες συσκευής/mi]/60 (min ώρας)
Αν λ.χ. θέλετε να δώσετε 1000 ml σε 8 ώρες με συσκευή που οι 30 σταγόνες=1 ml, τότε δώστε :Σταγόνες/min=[1000/8×30]/60=62,5 σταγόνες/min.
Οι επιπλοκές της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών περιλαμβάνουν :
1. Την έγχυση του διαλύματος στο διάμεσο χώρο (εξαγγείωση). Αυτό γίνεται αντιληπτό από το αλάρμ της αντλίας (όταν δίδεται το διάλυμα με αντλία) διότι αντιλαμβάνεται την αντίσταση στη ροή του διαλύματος. Όμως η επισκόπηση της περιοχής έγχυσης του διαλύματος δείχνει δέρμα ψυχρό, ωχρό, οιδαλέο και σε τάση. Αν κατεβάσουμε την συσκευή έγχυσης πιο κάτω από το επίπεδο της φλέβας και το σύστημα δεν δουλεύει (δεν τρέχει ο ορός), τότε δεν θα επιστρέψει αίμα στο σύστημα.
2. Φλεβίτιδα: Η διάγνωση στηρίζεται στο ότι η διαδρομή της φλέβας είναι ζεστή και κόκκινη, πονάει και έχει τάση στην ψηλάφηση. Παρά την ύπαρξη φλεβίτιδας πρέπει να τονισθεί ότι ο ορός μπορεί και συνεχίζει να τρέχει. Η φλεβίτιδα μπορεί να οφείλεται σε μικρόβια που μπήκανε μέσα από την παρακέντησης, ή σε ερεθισμό από το χορηγούμενο διάλυμα. Αντιμετωπίζεται το πρόβλημα με διακοπή της χορήγησης του διαλύματος και αφαίρεση του φλεβοκαθετήρα. Κατόπιν επιβάλλεται καθαρισμός της περιοχής με betadine ή οινόπνευμα και εφαρμογή στεγνής αποστειρωμένης γάζας. Ενημερώστε τον γιατρό για την επιπλοκή και ζητήστε να μπει στο χέρι ή πόδι με την φλεβίτιδα κάτι θερμό και υγρό σε επίθεμα. Βάλτε το χέρι ή πόδι ψηλότερα ώστε να φύγει το οίδημα εύκολα και τοποθετήστε τον ορό σε άλλο σημείο. Προσοχή!! Όταν χορηγείτε ερεθιστικά υγρά να ελέγχετε τον ασθενή συχνότερα μη τυχόν και προκληθεί ερεθισμός και τον προλάβετε.