Λοιμώξεις που σχετίζονται με την παρουσία κεντρικών φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής
Εισαγωγή
Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, που χρησιμοποιούνται ευρύτατα, ευθύνονται για το 90% των νοσοκομειακών λοιμώξεων (βακτηριαιμιών), από τις οποίες, στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, το 10-20% έχουν θανατηφόρο έκβαση. Αντίστοιχα οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης αποτελούν ακόμη και σήμερα σημαντικό μέσο για την αντιμετώπιση των ασθενών με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) με αιμοκάθαρση, η δε σήψη αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή εξ αιτίας της παρουσίας τους (1) Οι λοιμώξεις που σχετίζονται με την παρουσία των κεντρικών φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία θνησιμότητας, που σχετίζεται μάλιστα με αυξημένη θνητότητα. Παρά όμως το γεγονός αυτό, αλλά και άλλες επιπλοκές που σχετίζονται με τη παρουσία τους, χρησιμοποιούνται ευρύτατα, αφού τουλάχιστον το 50% των ασθενών φθάνουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ, χωρίς να έχουν έτοιμη εσωτερική αρτηριοφλεβική (Α-Φ) αναστόμωση.
Συχνότητα
Αναφερόμενοι στις λοιμώξεις από την παρουσία κεντρικών φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης, εννοούμε τόσο αυτές του σημείου εισόδου τους, όσο και τις βακτηριαιμίες, στις οποίες και θα αναφερθούμε ξεχωριστά. Η συχνότητα λοιπόν των βακτηριαιμιών, όπως αυτή φαίνεται από πολλές μελέτες, κυμαίνεται από 0,5-13 επεισόδια ανά 1000 ημέρες παρουσίας των καθετήρων στις φλέβες (2), όπως διαπιστώσαμε και εμείς (3) και είναι κατά 7,5 περίπου φορές περισσότερες από αυτές που διαπιστώνονται στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, στους οποίους χρησιμοποιείται ως αγγειακή προσπέλαση εσωτερική Α-Φ αναστόμωση (4). Η συχνότητα των βακτηριαιμιών από την παρουσία καθετήρων αυξάνεται, όσο αυξάνεται η διάρκεια παραμονής τους στις φλέβες (5) και εξαρτάται από το είδος του καθετήρα (σπανιότερες σ΄ αυτούς με Cuff, όπως λ.χ. οι μόνιμοι) και από τη φλέβα στην οποία τοποθετήθηκαν (συχνότερες στους μηριαίους και σφαγιτιδικούς σε σχέση με τους υποκλείδιους) (6). Βέβαια σημαντικό ρόλο στη συχνότητα των βακτηριαιμιών αυτών παίζει και η περιποίηση του σημείου εισόδου του καθετήρα (συχνότητα, τρόπος επικάλυψης κ.ά.), όπως και το είδος του αντισηπτικού που χρησιμοποιείται, η παρουσία του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου στα ρουθούνια του νοσηλευτικού προσωπικού ή και των ασθενών, η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη, η ύπαρξη κάθε είδους στομίας κ.ά. (4). Τέλος η συχνότητα βακτηριαιμιών από την παρουσία αγγειακών μοσχευμάτων είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή εξ αιτίας της παρουσίας των καθετήρων και μάλιστα αρκετά μακριά από τους στόχους μας (διαπιστώνονται σε ποσοστό 11-20% των ασθενών στη διάρκεια παρουσίας τους).
Όσον αφορά στις λοιμώξεις που σχετίζονται με τα σημεία εισόδου των φλεβικών καθετήρων, αναφέρονται σε ποσοστά από 0,4 έως 4,5 ανά 1000 ημέρες παραμονής των καθετήρων στις φλέβες, ενώ εμείς τις διαπιστώσαμε σε 0/1000 και 17,1/1000 περιπτώσεις (ανάλογα με το αντισηπτικό που χρησιμοποιήθηκε στην περιποίησή του) (3), γεγονός με το οποίο συμφωνούν και άλλοι (7).
Προδιαθεσικοί παράγοντες – πύλες εισόδου – είδη μικροβίων
Όσον αφορά στους φλεβικούς καθετήρες αιμοκάθαρσης τα μικρόβια εισέρχονται κυρίως διαμέσου του σημείου εισόδου τους, τόσο κατά την τοποθέτηση τους, όσο και στη συνέχεια με τους διάφορους χειρισμούς που συμβαίνουν εκεί από το προσωπικό αλλά και τον ασθενή με μολυσμένα χέρια, αλλά και διαμέσου του αυλού τους (χορήγηση μολυσμένου διαλύματος, είσοδος μικροβίων δια του στομίου του καθετήρα). Οι συνθήκες υπό τις οποίες τοποθετούνται οι καθετήρες σχετίζονται με την εμφάνιση των λοιμώξεων από αυτούς, γι’ αυτό και πρέπει να είναι άσηπτες και να λαμβάνονται όλα τα προστατευτικά μέτρα πριν και κατά την τοποθέτησή τους (ειδικός χώρος, γάντια, μάσκες, σκούφοι, σωστή αντισηψία δέρματος). Όμως και η διάρκεια παραμονής των καθετήρων σχετίζεται με τη συχνότητα εμφάνισης των λοιμώξεων από την παρουσία τους, γεγονός που επιβάλλει την ταχύτερη αφαίρεσή τους (αν βέβαια αυτό μπορεί να γίνει), όπως επίσης θετική επίδραση έχουν και οι κακοί χειρισμοί των καθετήρων και ο τρόπος περιποίησης του στομίου εισόδου τους .
Όσον αφορά στις εσωτερικές αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις (fistula, αγγειακά μοσχεύματα), οι προδιαθεσικοί παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση λοιμώξεων που σχετίζονται μ΄ αυτές είναι τοπικές (κακή αντισηψία δέρματος κατά την παρακέντηση, κνησμός πάνω από το δίκτυο που παρακεντείται), αλλά και γενικές (σωστή ή μη απολύμανση χεριών προσωπικού ή ασθενών και παρουσία ή μη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου στα ρουθούνια προσωπικού ή και ασθενών). Ειδικότερα οι λοιμώξεις εξ αιτίας των εσωτερικών Α-Φ αναστομώσεων είναι συχνότερες επί παρουσίας ψευδοανευρυσμάτων, αιματωμάτων γύρω από αυτές, σε περιπτώσεις που χρησιμοποιούνται από ναρκομανείς για άλλες φλεβοκεντήσεις, σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ή και σε ασθενείς με υπερφόρτωση σιδήρου (8).
Τα μικρόβια που διαπιστώνονται συχνότερα είναι είδη σταφυλόκοκκων (κυρίως χρυσίζοντας και επιδερμικός) (9), όπως διαπιστώσαμε κι εμείς (3) σε ποσοστά 40-77% και ακολουθούν εντερόκοκκοι, άλλα gram (-) μικρόβια και μύκητες (5).
Πρόληψη
Σημαντικότατο ρόλο στην πρόληψη των λοιμώξεων εξ αιτίας της παρουσίας των αγγειακών προσπελάσεων (fistula, αγγειακά μοσχεύματα, καθετήρες) παίζει η εκπαίδευση του ασθενούς και κυρίως του νοσηλευτικού προσωπικού. Αυτή περιλαμβάνει τη γνώση των κανόνων ασηψίας, την τήρηση των οποίων πρέπει να εφαρμόζουν με ευλάβεια (10). Πιο ειδικά τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν, το πλύσιμο των χεριών του νοσηλευτικού προσωπικού και τη σωστή περιβολή κατά την παρακέντηση ή την σύνδεση του ασθενούς (γάντια, σκούφος, μάσκα). Αντίστοιχα όσον αφορά στους ασθενείς επιβάλλεται να φορούν μάσκα κατά τη σύνδεση και αποσύνδεση του καθετήρα τους με τις γραμμές του συστήματος κάθαρσης (αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση κ.ά.).
Ειδικότερα, παράγοντες που σχετίζονται με μείωση της συχνότητας των λοιμώξεων εξ αιτίας της παρουσίας φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης, περιλαμβάνουν την εφαρμογή τοπικής αντισηπτικής αλοιφής, στο σημείο εισόδου του καθετήρα, αμέσως μετά την τοποθέτησή τους, αλλά και μετά από κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης (11,12) και την εκρίζωση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου από τα ρουθούνια των φορέων (ασθενών και νοσηλευτικού προσωπικού). Σημαντικό ρόλο επίσης παίζει και η χρήση των καθετήρων απόλυτα μόνο για τις συνεδρίες κάθαρσης (απαγορεύεται κάθε άλλη χρήση τους), η μείωση των χειρισμών σε σχέση με αυτούς και η χρήση αυτών που φέρουν cuff. Η εκτίμηση του σημείου εισόδου του καθετήρα σε κάθε σύνδεση του ασθενούς, η περιποίησή του μετά από κάθε συνεδρία και στη συνέχεια η εφαρμογή αποστειρωμένων γαζών σ’ αυτό (όχι διαφανών αυτοκόλλητων ταινιών), περιορίζουν σημαντικά τον κίνδυνο από λοιμώξεις. Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών (πριν την τοποθέτηση των καθετήρων, αλλά και κατά τη διάρκεια της παρουσίας τους), δεν φαίνεται να βοηθά στην πρόληψη των λοιμώξεων αυτών (13). Σχεδιασμοί για το μέλλον προβλέπουν ότι οι καθετήρες με ενσωματωμένα αντιβιοτικά (μινοκυκλίνη, κεφαζολίνη, ριφαμπικίνη), τα οποία και απελευθερώνουν σταδιακά, φαίνεται να αποτελούν καλή λύση στην προφύλαξη για την μείωση των λοιμώξεων εξ αιτίας της παρουσίας κεντρικών φλεβικών καθετήρων (14).
Όσον αφορά στα αγγειακά μοσχεύματα και τις εσωτερικές Α-Φ αναστομώσεις, στη μείωση της συχνότητας των λοιμώξεων εξ αιτίας τους συμβάλλουν : α) Η αρχική εντόπιση του σημείου παρακέντησης (πριν τον τοπικό καθαρισμό και περιποίηση του δέρματος), β) ο αρχικός καθαρισμός της επιφάνειας του δέρματος του σημείου παρακέντησης με σαπούνι (αντιμικροβιακό) και νερό και τέλος γ) η τοποθέτηση του αντισηπτικού, του οποίου πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ο χρόνος που απαιτείται για να δράση, έτσι ώστε να είναι αποτελεσματική η εφαρμογή του (1 min για την αιθυλική αλκοόλη, 2-3 min για την ιωδιούχο ποβιδόνη και 1 min για το βενζαλκόνιουμ). Η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη λοιμώξεων από την παρουσία των εσωτερικών Α-Φ αναστομώσεων και των αγγειακών μοσχευμάτων δεν φαίνεται να βοηθά, ούτε και πριν τη δημιουργία της εσωτερικής Α-Φ αναστόμωσης. Ενδείκνυται ωστόσο να χορηγούνται πριν από την τοποθέτηση των αγγειακών μοσχευμάτων (15).
Θεραπεία
Η συστηματικές λοιμώξεις εξ αιτίας της παρουσίας και χρήσης των εσωτερικών Α-Φ αναστομώσεων πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως και οι υποξίες ενδοκαρδίτιδες (αντιβίωση σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα για 6 εβδομάδες), ενώ όταν μία τέτοια αναστόμωση διαπιστωθεί ότι ευθύνεται για σηπτικά έμβολα, πρέπει να κλείνει οπωσδήποτε. Όσον αφορά στις λοιμώξεις που σχετίζονται με την παρουσία αγγειακών μοσχευμάτων, η αντιμετώπισή τους ποικίλλει. Έτσι όταν αυτές είναι μόνο τοπικές, πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά και μερική αφαίρεση του μοσχεύματος, όταν είναι εκτεταμένες χρειάζονται αντιβιοτικά και ολική αφαίρεση του μοσχεύματος και όταν διαπιστωθεί λοίμωξη αμέσως μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος, αυτό πρέπει να αφαιρείται άμεσα (άσχετα από την έκταση της λοίμωξης). Σημειώνεται ότι πριν το αποτέλεσμα τα καλλιέργειας αίματος επιβάλλεται να επιλέγονται αντιβιοτικά που καλύπτουν τόσο τα gram θετικά, όσο και τα gram αρνητικά μικρόβια (16).
Σε λοιμώξεις του σημείου εισόδου καθετήρων αιμοκάθαρσης, επιβάλλεται η περιποίησή του και η εφαρμογή τοπικής αντιμικροβιακής αλοιφής. Σε μόνιμους φλεβικούς καθετήρες, όταν υπάρχει και εκροή πυώδους εκκρίματος από το tunnel, επιβάλλεται και η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών, ενώ ο καθετήρας αρχικά δεν αφαιρείται, εκτός και αν η λοίμωξη δεν απαντά στην εφαρμοζόμενη θεραπεία (οπότε πρέπει να αφαιρείται και να αντικαθίσταται) (16). Σε λοιμώξεις του tunnel φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης αυτοί πρέπει να αφαιρούνται, πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά και να τοποθετείται νέος καθετήρας σε άλλο σημείο ή άλλη φλέβα (νέο tunnel) (11).
Σε συστηματικές λοιμώξεις (βακτηριαιμίες) εξ αιτίας της παρουσίας προσωρινών φλεβικών καθετήρων, επιβάλλεται η αφαίρεσή τους σε κάθε περίπτωση (άμεση αντικατάσταση με τη βοήθεια οδηγού ή αφαίρεση και τοποθέτηση νέου σε άλλη φλέβα). Ωστόσο όταν απομονώνεται στην καλλιέργεια αίματος Candida πρέπει ο καθετήρας να αφαιρείται οπωσδήποτε (17). Σε περιπτώσεις συστηματικών λοιμώξεων εξ αιτίας της παρουσίας μόνιμων καθετήρων αιμοκάθαρσης, αν ο ασθενής είναι σταθερός και δεν υπάρχει λοίμωξη του σημείου εισόδου και του tunnel, αυτοί πρέπει να αφαιρούνται (μέσα σε 36 ώρες), ενώ χρειάζεται συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για 3 εβδομάδες. Αν όμως ο ασθενής είναι ασταθής, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρείται άμεσα και δεν πρέπει να τοποθετείται νέος αν δεν περάσουν 48 ώρες από την αρνητικοποίηση της καλλιέργειας του αίματος (16).
Τα αντιβιοτικά που συστήνονται σε συστηματικές λοιμώξεις από καθετήρες περιλαμβάνουν την βανκομυκίνη, σε δόση 20 mg/Kg.Β.Σ./εβδομάδα ενδοφλεβίως (όταν χρησιμοποιούνται φίλτρα μεγάλης επιφάνειας ή υψηλού συντελεστή διαπερατότητας η δόση της βανκομυκίνης είναι 500 mg/συνεδρία κάθαρσης), μαζί με αμινογλυκοσίδη (1-2 mg/Kg.Β.Σ./συνεδρία κάθαρσης).
Επίλογος
Τελικά οι λοιμώξεις από την παρουσία φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Ευθύνονται για την απώλεια του 20% των εσωτερικών Α-Φ αναστομώσεων και αποτελούν τις συχνότερες λοιμώξεις που απαντούν στους ασθενείς αυτούς. Αποτελεί σημαντική ελπίδα μας για το μέλλον, η χρήση των καθετήρων που είναι εμποτισμένοι με αντιβιοτικά, αφού αναμένεται μείωση της συχνότητας των λοιμώξεων από καθετήρες περίπου κατά 50%.
Βιβλιογραφία
1. Bander SJ & Schwab SJ. Central venous angioaccess for hemodialysis and its complications. Semin Dial 1992; 5: 120-127.
2. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL. A multicenter prospective study of factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 869-876.
3. Νάτσε Τ, Τσουλφά Ε, Τσορλίνη Ε, Αναγνωστόπουλος Θ, Κοντοδήμου Α, Μαυροματίδης Κ. Συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας Tev-a-sept έναντι της ιωδιούχου ποβιδόνης στην προφύλαξη από λοιμώξεις του στομίου εισόδου του καθετήρα αιμοκάθαρσης. Γαληνός 1999; 41: 39-49.
4. Canaud B. Haemodialysis catheter-related infection : time for action. Nephrol Dial Transplant 1999; 2288: 2290.
5. Marr KA, Sexton D, Conlon PJ, et al. Catheter related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med 1997; 127: 275.
6. Moss AH, Vasilakis C, Holley JL, Foulks CJ, Pillai K, McDowell DE. Use of a silicone dual-lumen catheter with a Dacron cuff as long-term vascular access for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1990; 16: 211-215.
7. Minoz O, Pieroni L, Lawrence C, et al. Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients. Crit Care Med 1996; 24: 1818-1823.
8. Colon P, Little M. Nonthrombotic complications of chronic hemodialysis arteriovenous vascular access. UpToDate Mar 22, 2000.
9. Kairaitis LK & Gottlieb T. Outcome and complications of temporary haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1710-1714.
10. Thomas-Hawkins C. Nursing interventions related to vascular access infections. Adv Ren Replace Ther 1996; 3: 218-221.
11. Schwab SJ & Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum : Hate living with them, but can’t live without them. Kidney Int 1999; 56: 1-17.
12. Sesso R, Barbosa D, Leme I et al. Staphylococcus aureus prophylaxis in patients using central venous catheter : Effect of mupirocin ointment. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1085-1092.
13. Mavromatidis K, Kondodemou A, Tsoulfa S, Tsorlini E, Sombolos K. The impact of vancomycin administration on hemodialysis catheter-related infections. Dialysis & Transplantation 1999; 28: 727-733.
14. Kamal GD, Pfaller MA, Rempe LE, Jebson JR. Reduced intravascular catheter infection by antibiotic bonding. JAMA 1991; 265: 2364-2368.
15. Pearson ML. Reducing the risk for catheter-related infections : A new strategy. Ann Intern Med 1997; 127: 294-303.
16. NKF-DOQI guidelines : Vascular access : V. Management of complications : Optimal approaches for treating complications : Guidelines 19-28.
17. Marr KA, Schwab SJ, Sexton DJ. Management of infected cuffed central venous catheters used for hemodialysis. UpToDate 2000, Ver 8, No 3.