Περί οξεοβασικής ισορροπίας
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.09.2008
Η οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων είναι γενικά σοβαρότερη (όσον αφορά στη συχνότητα της θανατηφόρου έκβασης) έναντι της οξέωσης με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων
Οι γαστρεντερικές απώλειες HCO3– μπορεί να διαφοροδιαγνωστούν από τις νεφρικές με το χάσμα ανιόντων των ούρων, που αποτελεί έναν έμμεσο τρόπο εκτίμησης της συγκέντρωσης της ΝΗ4+. Ένα αρνητικό χάσμα (<0) υποδηλώνει καλή νεφρική αποβολή ΝΗ4+ και δείχνει ότι υπάρχει γαστρεντερική απώλεια HCO3– ως αιτία της οξέωσης. Αντίθετα η ύπαρξη θετικού χάσματος ανιόντων (Na++K+>CI–) υποδηλώνει τη διαταραγμένη παραγωγή ΝΗ4+, οπότε η αιτιολογία της οξέωσης είναι νεφρική
Το ωσμωτικό χάσμα σε ασθενή με μεταβολική οξέωση υποδηλώνει την ύπαρξη οξέωσης από δηλητηρίαση (η ωσμωτικότητα προσδιορίζει σωματίδια σ’ ένα διάλυμα). Αν η διαφορά της υπολογιζόμενης από την προσδιοριζόμενη ωσμωτικότητα είναι >10 mOsmol/Kg Η2Ο τότε υπάρχει οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων
Σε οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική, τα αυξημένα επίπεδα φωσφόρου (λόγω απελευθέρωσης ανόργανου φωσφόρου από τα κύτταρα) αποτελούν ισχυρό στοιχείο για ύπαρξη γαλακτικής οξέωσης
Η ραβδομυόλυση αποτελεί σπάνια αιτία μεταβολικής οξέωσης, η οποία μάλιστα οφείλεται στην απελευθέρωση Η+ και ανιόντων από τους μύες
Η μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων ονομάζεται και υπερχλωραιμική, διότι στους νεφρούς μαζί με το Na+ αντί να επαναρροφώνται HCO3–, επαναρροφάται CI–
Η σοβαρή οξυαιμία (pH<7,10) σε μεταβολική οξέωση προκαλεί συμπτώματα όπως ναυτία, εμέτους και κόπωση. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται και σε υψηλότερα επίπεδα pH αν η οξέωση εγκατασταθεί γρήγορα
Η αναπνοή Kussmaul είναι παρατεταμένη, βαθιά και φυσιολογικού ρυθμού, δηλαδή είναι μία υπέρπνοια και όχι μία ταχύπνοια
Κάθε φορά που προσδιορίζεται το χάσμα των ανιόντων πρέπει αυτό να διορθώνεται αν υπάρχει υπολευκωματιναιμία (αυτή μειώνει το ΧΑ κατά 2,5 mEq/L για κάθε μείωση της λευκωματίνης κατά 1 gr/dl)
Αν το ΧΑ είναι πάνω από 20 mEq/L άσχετα με τα επίπεδα των HCO3– και του pH υπάρχει μεταβολική οξέωση
Σε προχωρημένη ΧΝΑ όσο ο GFR μειώνεται και πέφτει κάτω από 20 ml/min η ικανότητα των νεφρών να διηθήσουν τα ανιόντα και τα οργανικά οξέα μειώνεται σημαντικά και έτσι υπάρχει κατακράτηση φωσφορικών, θειικών, ουρικών και ιππουρικών ανιόντων, οπότε ο άρρωστος εγκαθιστά μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ
Η οξέωση στη ΧΝΑ είναι συνήθως ήπια διότι τα Η+ που παράγονται καθημερινά εξουδετερώνονται από τα ρυθμιστικά διαλύματα των οστών
Το pH των ούρων δεν είναι διαφορο-διαγνωστικό των οξεώσεων (νεφρικής ή εξωνεφρικής αιτιολογίας). Λ.χ. όξινα ούρα δεν δηλώνουν αναγκαστικά και καλή καθαρή έκκριση Η+ από τους νεφρούς. Αν λ.χ. για κάποιο λόγο η νεφρική σύνθεση ΝΗ3 ανασταλεί (χρόνια υπερκαλιαιμία), θα υπάρχει μειωμένη διαθέσιμη ποσότητα ΝΗ3 στα άπω σωληνάρια ως ρυθμιστικό διάλυμα και μικρές ποσότητες Η+ που εκκρίνονται στα άπω σωληνάρια θα οδηγούν σε οξινοποίηση των ούρων. Στην περίπτωση αυτή το pH των ούρων είναι όξινο, όμως η καθαρή έκκριση οξέων θα είναι μειωμένη (λόγω της μειωμένης έκκρισης ΝΗ3). Παρομοίως, τα αλκαλικά ούρα δεν δηλώνουν αναγκαστικά και διαταραχή στην οξινοποίηση των ούρων. Στις περιπτώσεις όπου διεγείρεται ο μεταβολισμός της ΝΗ3, η άπω έκκριση Η+ ενώ μπορεί να είναι αυξημένη, τα ούρα παραμένουν αλκαλικά, προφανώς λόγω της ρυθμιστικής δράσης της ΝΗ3.
Θεραπεία
Σε μεταβολική οξέωση η αιμοκάθαρση χρειάζεται όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια και ορισμένες φορές σε δηλητηριάσεις από αιθυλενογλυκόλη, μεθανόλη και σαλικυλικά
Το έλλειμμα των HCO3– πρέπει να χορηγείται μέσα σε αρκετές ώρες. Το pH του ορού και τα HCO3– πρέπει να ελέγχονται μετά από 30-60 λεπτά από τη χορήγηση διότι ο χρόνος αυτός απαιτείται για να εξισορροπηθούν αυτά μεταξύ ενδαγγειακού και εξωκυττάριου χώρου
Μία καλή δόση HCO3– για την αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης είναι 1-2 mEq/kgΒΣ σε ισότονο διάλυμα γλυκόζης ή σε υπότονο διάλυμα (0,45%) NaCI σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση. Στόχος θα είναι η αύξηση του pH στα 7,2 και η αύξηση των HCO3– στα 10 mEq/L
Για να μην υπερθεραπεύεται μία μεταβολική οξέωση όσον αφορά στα HCO3–, συστήνεται αρχικά να θεωρείται ως χώρος κατανομής τους το 50% του ΣΒ, άσχετα με τη βαρύτητα της οξέωσης. Έτσι σε ασθενή 70 kg, με HCO3–=4 mEq/L για να τα αυξήσουμε στα 8 mEq/L πρέπει να δώσουμε : 4 x 70 x 0,5=140 mEq. Εκτός από την περίπτωση της βαριάς οξυαιμίας, τα HCO3– πρέπει να χορηγούνται σε μορφή έγχυσης (μέσα σε αρκετά λεπτά έως ώρες) και όχι ως ταχεία έγχυση
Σε δηλητηρίαση από σαλικυλικά επειδή ο κίνδυνος θανάτου και σοβαρών νευρολογικών εκδηλώσεων εξαρτάται από τη συγκέντρωση των σαλικυλικών στο ΚΝΣ, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στον περιορισμό της παραπέρα απορρόφησης του φαρμάκου με χορήγηση ενεργού άνθρακα και με προώθηση της εξόδου του φαρμάκου από το ΚΝΣ (διαμέσου αύξησης της αλκαλικότητας του αίματος). Έτσι εκτός κι αν το αίμα είναι ήδη αλκαλικό από την αναπνευστική αλκάλωση, πρέπει να δίδονται HCO3– για να διατηρείται το pHγύρω στα 7,45-7,50
Να γιατί αυξάνει το ΧΑ όταν προστίθεται στον οργανισμό ένα οξύ που δεν είναι το HCI (λ.χ. το Η+-Α–). Στην περίπτωση αυτή το Η+ θα αντιδράσει με HCO3– και θα δώσει H2CO3, το οποίο στη συνέχεια θα διασπαστεί σε CO2 (το οποίο θα αποβληθεί με την εκπνοή) και Η2Ο. Έτσι με τη διαδικασία αυτή καταναλώθηκε ένα HCO3– για να αδρανοποίηση το Η+ (οπότε μειώνονται τα HCO3–) και τη θέση τους παίρνει το μη μετρήσιμο ανιόν Α–. Μ’ άλλα λόγια τα HCO3– μειώνονται και τα Α– αυξάνονται. Αφού όμως το άθροισμα Na++K+ είναι σταθερό, είναι προφανές ότι το χάσμα ανιόντων θα αυξηθεί
Το ΧΑ πρέπει να προσδιορίζεται σε κάθε περίπτωση που υποψιαζόμαστε οξεοβασική διαταραχή, διότι μπορεί να αποκαλύψει την ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης ακόμη κι όταν το pH είναι φυσιολογικό ή αλκαλικό
Το Δέλτα Χάσμα χρησιμοποιείται για να διαπιστωθεί η παρουσία πρόσθετης οξεοβασικής διαταραχής σε ασθενείς που έχουν ΜΟ με αυξημένο χάσμα ανιόντων
Τόσο η μεταβολική, όσο και η αναπνευστική οξέωση προκαλούν παρόμοια καταστολή στο μυοκάρδιο, όμως η επίδραση της αναπνευστικής είναι αμεσότερη, προφανώς επειδή το CO2 εισέρχεται γρήγορα στα μυοκαρδιακά κύτταρα
Τόσο η αναπνευστική, όσο και η μεταβολική οξέωση αυξάνουν το φωσφόρο του ορού
Η οξεία αναπνευστική αλκάλωση προκαλεί μείωση της ροής αίματος στον εγκέφαλο, επίδραση που διαρκεί 6 ώρες. Αυτό ευθύνεται για τη σύγχυση, τις μυοκλονίες, στην αστηριξία και την απώλεια της συνείδησης που έχουν οι ασθενείς αυτοί