Το ξέρατε ότι VI
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 03.10.2004
1. Πού εντοπίζεται η βλάβη στη νόσο του Alport:
Απάντηση : Εντοπίζεται στο Χ-χρωμόσωμα και δη στο γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την παραγωγή της α-5 αλύσου του κολλαγόνου V.
2. Πόσα παιδιά με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία που αντιμετωπίζονται από νεφρολόγο, νομίζεται ότι τελικά θα έχουν νόσο Alport;
Απάντηση : Το 20% των παιδιών που αναφέρθηκαν θα έχουν τελικά νόσο Alport.
3. Ποια είναι τα σημαντικότερα κλινικά ευρήματα της νόσου του Alport;
Απάντηση :Λευκωματουρία και ΧΝΑ εμφανίζονται νωρίς κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής. Τελικά στάδιο ΧΝΑ τελικά εμφανίζεται σε όλα τα αγόρια που έχουν τη νόσο, όμως ρυθμός προόδου της νεφρικής βλάβης ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή. Το 60% τω αγοριών τελικά φθάνουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ στα 30 τους χρόνια και το 80% στα 40 τους.. Παράλληλα πρέπει να τονισθεί ότι το 80-90% των προσβεβλημένων αγοριών έχουν κώφωση αμφοτερόπλευρη στις υψηλές συχνότητες στην ηλικία των 40 χρόνων.
4. Ποια είναι τα χαρακτηριστικότερα ευρήματα της διάμεσης νεφρίτιδας;
Απάντηση : Τυπικά υπάρχει λευκωματουρία με λιγότερα από 2 γραμ. λεύκωμα στα ούρα 24ώρου, όπου το λεύκωμα είναι μη σπειραματικής προέλευσης. Υπάρχει στείρα πυουρία (συχνότερα) και μικροσκοπική αιματουρία (σπανιότερα). Η αναιμία που παρατηρείται είναι βαρύτερη από την αναμενόμενη για το βαθμό της ΧΝΑ (η βλάβη στα εγγύς σωληνάρια συχνά σχετίζεται με μείωση της παραγωγής ερυθροποιητίνης και βιταμίνης D). Η εωζινοφιλουρία απαντά στο 30% των περιπτώσεων και δεν είναι χαρακτηριστική μόνο της κατάστασης αυτής (απαντά και σε οξεία Σ/Ν, Σ/Ν με μηνοειδείς σχηματισμούς, απόρριψη μοσχεύματος, φλεγμονώδη διάμεση νεφρίτιδα κ.ά.).
5. Ποια σχέση υπάρχει μεταξύ ποσότητα αναλγητικών που πρέπει να προσληφθεί και νεφροπάθειας από αναλγητικά και με ποιο μηχανισμό προκαλείται η βλάβη αυτή;
Απάντηση : Σε ασθενείς που εμφανίζουν σημαντικού βαθμού ΧΝΑ από νεφροπάθεια αναλγητικών είναι απαραίτητο να έχουν λάβει τα φάρμακα αυτά για 15 χρόνια περίπου και σε συνολική ποσότητα περίπου 10 κιλών. Το ελάχιστο ποσό που είναι απαραίτητο για να προκληθεί η νεφρική βλάβη είναι τουλάχιστον 1 γραμμάριο αναλγητικού καθημερινά για τουλάχιστον 3 χρόνια.
Ο μηχανισμός της βλάβης φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενος. Ειδικότερα ο μεταβολισμός της ακεταμινοφαίνης διαμέσου του κυττοχρώματος p-450 οδηγεί στην παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου, οι οποίες εξαντλούν τα αποθέματα της γλουταθειόνης τους διπλούς δεσμούς με τις κυτταρικές σουλφυδριλικές ομάδες, που οδηγούν σε κυτταρικό θάνατο.
6. Ποια είναι η συχνότητα της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης και ποια η σύγχρονη θεραπεία της;
Απάντηση : Μελέτες σε πληθυσμούς έδειξαν ότι απαντά σε λιγότερο από το 1% των υγιών παιδιών χωρίς ιστορικό λοίμωξης του ουροποιητικού. Ωστόσο τουλάχιστον το 1/3 των παιδιών που πάει σε γιατρό για να εκτιμηθεί η πρώτη του ουρολοίμωξη έχει κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.
Όλοι οι ασθενείς με παλινδρόμηση πρέπει σήμερα να αντιμετωπίζονται συντηρητικά, με καθημερινή προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών (2,5 mg/Kg.Β.Σ./ημέρα κοτριμοξαζόλης), για πρόληψη από τις ουρολοιμώξεις (χρειάζεται να γίνεται καλλιέργεια ούρων κάθε 3-4 μήνες) και κυστεογραφία κάθε 12-18 μήνες
7. Ποια τα πλεονεκτήματα και ποια τα μειονεκτήματα της κυστεοουρηθρογραφίας και του ραδιοϊσοτοπικού ελέγχου;
Απάντηση : Η κυστεογραφία δίνει τη δυνατότητα ακριβούς διάγνωσης του βαθμού της παλινδρόμησης, όπως επίσης και της απεικόνισης της ουρήθρας, με αποτέλεσμα να μπορεί να φανούν σε αγόρια οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας που επίσης προκαλούν παλινδρόμηση. Το μειονέκτημα είναι ΄ότι εκθέτει τον ασθενή σε μεγάλη ποσότητα ακτινοβολίας.
Η ισοτοπική εξέταση έχει το πλεονέκτημα ότι δεν παρέχει ιδιαίτερη ποσότητα ακτινοβολίας (1/100 της κυστεογραφίας) και είναι πιο ευαίσθητη στην αποκάλυψη της διαλείπουσας παλινδρόμησης. Το μειονέκτημα είναι ότι δεν αποκαλύπτει την παρουσία βαλβίδων της οπίσθιας ουρήθρας στα αγόρια.
8. Η χρήση περιτοναϊκών διαλυμάτων με ουδέτερο pH εκτός από την μείωση ή εξαφάνιση του πόνου κατά την είσοδο και έξοδο του περιτοναϊκού υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα προκαλούν μικρότερη αγγειοδιαστολή στα περιτοναϊκά αγγεία και αυτό θα πρέπει να εξηγεί τον μικρότερο βαθμό υπερδιήθησης με τα διαλύματα αυτά
9. Σε ασθενείς με ΧΝΑ δεν επιτρέπεται να χορηγούνται πάνω από 1500 mg/ημέρα στοιχειακού ασβεστίου από τα δεσμευτικά του φωσφόρου και η συνολικά προσλαμβανόμενη ποσότητα ασβεστίου την ημέρα (από δεσμευτικά και τροφές) δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2000 mg. Επίσης τα δεσμευτικά του φωσφόρου που περιέχουν ασβέστιο δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με ασβέστιο ορού πάνω από 10,2 mg/dl, όπως επίσης και σε αυτούς που έχουν πολύ χαμηλά επίπεδα PTH (<150 pg/ml σε δύο μετρήσεις τουλάχιστον)
10. Το 80% του ολικού CO2 του οργανισμού (περιλαμβανομένων των CO3–, HCO3-, CO2) βρίσκεται στα οστά. Από αυτά τα 2/3 βρίσκονται υπό μορφή HCO3- σε ενώσεις με ασβέστιο, κάλιο, νάτριο και άλλα κατιόντα, ενώ το υπόλοιπο 1/3 στον υδροξυαπατίτη, το οποίο δεν είναι έτοιμο για διάθεση στην κυκλοφορία. Σε οξείες οξυαιμίες τα οστά αποτελούν το buffer εξουδετέρωσης των Η+, έτσι ώστε να διατηρηθεί το pH προς τα φυσιολογικά επίπεδα, όπου σε ανταλλαγή με τα Η+, απελευθερώνονται τα ιόντα κάλιο, νάτριο και ασβέστιο από τα σύμπλοκα των HCO3- όπου συνυπάρχουν (φυσικοχημικός τρόπος οστικής λύσης).
Σε χρόνια οξέωση, δηλαδή μετά 24-48 ώρες από την εγκατάστασή της διαπιστώνεται απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά με κυτταρικό τρόπο. Ειδικότερα σε τέτοια μεταβολική οξέωση αναστέλλεται η οστεοβλαστική δραστηριότητα και διεγείρεται η οστεοκλαστική. Βέβαια σε ΧΝΑ υπάρχει και η PTH, η οποία διαπιστώθηκε ότι δρα αθροιστικά με την οξέωση και αναστέλλεται έτσι η οστεοβλαστική δραστηριότητα ακόμη περισσότερο (η PTH δρα και από απουσίας οξέωσης).
Οι προσταγλανδίνες επίσης απελευθερώνονται σε αυξημένα ποσά σε χρόνια μεταβολική οξέωση, μάλλον από τους οστεοβλάστες ( η προσταγλανδίνη Ε2 διεγείρει την οστική απορρόφηση (άρα η οστική απορρόφηση που παρατηρείται σε οξέωση και οφείλεται σε κυτταρικό μηχανισμό επιτυγχάνεται κατά ένα μέρος και από τις προσταγλανδίνες (Krieger NS, Frick KK, Bushinsky DA, Curent Oppinion in Nephrol and Hypertension 2004; 13: 423-436).