Το ξέρατε ότι XXIII (υγρά – Ηλεκτρολύτες) (13/01/2008)

Το ξέρατε ότι XXIII (υγρά – Ηλεκτρολύτες)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.01.2008

 

1. Η αδυναμία των νεφρών να αραιώσουν τα ούρα (στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle το άπω και το αθροιστικό σωληνάριο) αποβάλλοντας «ελεύθερο ύδωρ», η οποία αποτελεί την παθοφυσιολογική αφετηρία κάθε υπονατριαιμίας οφείλεται σ’ ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω αίτια: α) Σημαντική μείωση του σπειραματικού διηθήματος που φθάνει στον άπω νεφρώνα, όπως συμβαίνει σε υπογκαιμία και στη βαριά ΟΝΑ ή ΧΝΑ (οπότε υπάρχει αυξημένη επαναρρόφηση Na⁺ στο εγγύς ΕΣ), β) ελαττωμένη επαναρρόφηση NaCI άνευ Η₂Ο στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και στα άπω ουροφόρα σωληνάρια (όπως συμβαίνει στη χρόνια χρήση διουρητικών της αγκύλης και των θειαζιδών) και γ) κυρίως στην υπερέκκριση ADH με αποτέλεσμα την έντονη επαναρρόφηση Η₂Ο από τα αθροιστικά σωληνάρια. Η τελευταία έχει διαπιστωθεί ότι παρατηρείται σ’ όλες σχεδόν τις περιπτώσεις υπονατριαιμίας

 

2. Η υπογκαιμία ή ακριβέστερα η μείωση του ΔΟΚ είναι τόσο ισχυρό ερέθισμα ώστε να εξουδετερώνει πλήρως τη δράση της ελαττωμένης ΩΠ του πλάσματος στην έκκριση της ADH

 

3. Ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός της υπονατριαιμίας στους υπογκαιμικούς ασθενείς είναι η μη ωσμωτική έκκριση ADH που προκαλείται από την υπογκαιμία και ειδικότερα από την ελάττωση του ΔΟΚ. Εκτός αυτού όμως η υπογκαιμία: α) διεγείρει το αίσθημα της δίψας με αποτέλεσμα την αυξημένη πρόσληψη Η₂Ο και β) μειώνει την σπειραματική διήθηση και αυξάνει την επαναρρόφηση Η₂Ο και NaCI από τα εγγύς ΕΣ, με επακόλουθο τη μείωση της αποβολής ελευθέρου Η₂Ο

 

4. Στην εγκατάσταση της υπονατριαιμίας συμβάλλει και η απώλεια Κ⁺ από τον γαστρεντερικό σωλήνα ή τους νεφρούς, η οποία προάγει την έξοδο του Κ⁺ από τα  κύτταρα και την είσοδο του Na⁺ σ’ αυτά, καθώς και η συχνή αναπλήρωση των απωλειών Η₂Ο και Na⁺ με τη λήψη από του στόματος Η₂Ο μόνο ή τη χορήγηση σακχαρούχων ορών ενδοφλεβίως

 

5. Αύξηση του όγκου του εγκεφάλου κατά 10% της φυσιολογικής του τιμής συνεπάγεται τον κίνδυνο σφήνωσης το προμήκους και το θάνατο του ασθενή και άρα είναι κατανοητή πόσο επικίνδυνη είναι η ταχεία ανάπτυξη και προοδευτική επιδείνωση της υπονατριαιμίας. Για αντιρρόπηση σε τέτοιες περιπτώσεις τα εγκεφαλικά κύτταρα υφίστανται «ωσμωτική προσαρμογή» κατά την οποία εκδιώκουν ενδοκυττάρια ωσμώλια (Κ⁺, αμινοξέα) προς τα έξω, με αποτέλεσμα να βελτιώνουν κατά τον τρόπο αυτό το εγκεφαλικό οίδημα

 

6. Το μεγαλύτερο ποσοστό του Η₂Ο που κατακρατείται σε ισογκαιμική υπονατριαιμία (τα 2/3 περίπου), εισέρχεται στα κύτταρα για εξισορρόπηση της ωσμωτικής πίεσης μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου, γεγονός που ερμηνεύει τον χαρακτηρισμό της υπονατριαιμίας ως ισογκαιμικής

 

7. Υπάρχει μία μη γραμμική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων γλυκόζης ορού και μεταβολής του Na⁺ του ορού (υπονατριαιμία από αραίωση). Ειδικότερα μέχρι το επίπεδο των 400 mg/dl γλυκόζης ορού για κάθε μεταβολή της γλυκόζης κατά 100 mg/dl μειώνεται το Na⁺ του ορού κατά 1,6 mEq/L. Μετά το επίπεδο αυτό γλυκόζης ορού για κάθε μεταβολή της πάνω από τα 400 mg/dl κατά 100 mg/dl μεταβάλλεται το Na⁺ του ορού κατά 2,4 mEq/L

 

8. Στο νεφρωσικό σύνδρομο η υπονατριαιμία οφείλεται μάλλον σε αδυναμία των νεφρών (νεφρική βλάβη) παρά στην υπολευκωματιναιμία (εκτός κι αν η λευκωματίνη του πλάσματος είναι κάτω από 1,5-2 gr/L)

 

9. Σε υπονατριαιμία η απελευθέρωση K⁺ από τα κύτταρα προς τον εξωκυττάριο χώρο, σε μία προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί το οίδημα των κυττάρων που προκαλεί η υποωσμωτικότητα ευθύνεται για την αύξηση των επιπέδων του K⁺ στον ορού (μαζί με τους άλλους παράγοντες που μπορεί να συνυπάρχουν)

 

10. Η μυελινόλυση ως επιπλοκή της γρήγορης αποκατάστασης της υπονατριαιμίας αποδίδεται στην ωσμωτική συρρίκνωση των νευραξώνων κατά τη θεραπεία (υπενθυμίζεται ότι στην υποωσμωτικότητα τα εγκεφαλικά κύτταρα χάνουν ωσμώλια και μάλιστα αρχικά Κ⁺ και Na⁺ και στη συνέχεια αμινοξέα-γλουταμίνη, γλουταμινικό οξύ, ταυρίνη- και μυοϊνοσιτόλη με στόχο τη μείωση του οιδήματός τους)

 

11. Ο εξωκυττάριος όγκος υγρών σε μία υπωσμωτική κατάσταση όταν χορηγηθεί φυσιολογικός ορός είναι λογικό να αυξηθεί κατά 1/3 του όγκου που χορηγείται. Έτσι αν χορηγηθεί ένα L φυσιολογικού ορού ο εξωκυττάριος χώρος αυξάνεται κατά 333 ml. Στην πραγματικότητα όμως η αύξηση είναι λίγο μεγαλύτερη, διότι καθώς αυξάνεται η ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου (αφού χορηγείται διάλυμα πυκνότερο από την ΩΠ του χώρου αυτού) θα μετακινηθεί H₂O από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο με αποτέλεσμα την παραπέρα αύξηση του εξωκυττάριου

 

12. Σε πραγματική υπογκαιμική υπωσμωτικότητα η χορήγηση Na⁺ και H₂O στην αρχή θα κατακρατηθεί. Στην κατάσταση αυτή ο ισότονος ορός θα διορθώσει την υποτονία με δύο τρόπους: α) θα αυξήσει σιγά-σιγά τα επίπεδα Na⁺ του ορού κατά 1-2 mΕq/L για κάθε L διαλύματος ισότονου ορού που θα χορηγηθεί (αφού ο φυσιολογικός ορός είναι πιο υπέρτονος από το πλάσμα) και β) η αποκατάσταση του όγκου θα διακόψει την απελευθέρωση ADH, γεγονός που θα επιτρέψει την περίσσια H₂O να αποβληθεί

 

13. Σε ΧΝΑ (GFR<10-15 ml/min) η ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν Η₂Ο περιορίζεται στα 1-4 L

 

14. Με μικρή απώλεια νεφρικής λειτουργίας οι πρώτοι δείκτες που αυξάνονται είναι η ουρία και η κρεατινίνη (διότι η συγκέντρωσή τους στο πλάσμα εξαρτάται μόνο από τον GFR και την ποσότητά τους που υπάρχει στον οργανισμό, είτε με ενδογενή παραγωγή, είτε με εξωγενή πρόσληψη). Τα επίπεδα HCO₃^–, Ca²⁺ και P0₄^3- διατηρούνται μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια μέχρις ότου χαθεί το 50-70% της νεφρικής λειτουργίας (διότι η αποβολή τους δεν εξαρτάται μόνο από τον GFR αλλά και από τη σωληναριακή αποβολή τους). Τέλος η συγκέντρωση του Na⁺, K⁺ και το ισοζύγιο του Η₂Ο διατηρούνται ακόμη κι όταν χαθεί το 75-90% της νεφρικής λειτουργίας (διότι η αποβολή τους δεν εξαρτάται μόνο από τον GFR αλλά και από την σωληναριακή λειτουργία)

Koeppen & Stanton, Renal Physiology, pp183

 

15. Στους νεφρώνες που απέμειναν σε ΧΝΑ και υπερτράφηκαν και λειτουργούν, πολλά ένζυμα αυξάνουν τη δραστηριότητά τους, όπως λ.χ. τα ένζυμα που είναι υπεύθυνα για το μεταβολισμό της γλουταμίνης (παραγωγή ΝΗ₄⁺). Αυτό σημαίνει ότι οι εναπομείναντες νεφρώνες αποβάλλουν μεγαλύτερες ποσότητες ΝΗ₄⁺ σε μία προσπάθεια να αποβάλλουν μεγαλύτερες ποσότητες οξέων επί ΧΝΑ

Koeppen & Stanton, Renal Physiology, pp 184