Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 11.11.2015
Στο εγγύς σωληνάριο το διηθούμενο HCO3- επαναρροφάται με τη βοήθεια της καρβονικής ανυδράσης, διαδικασία που επηρεάζει και την επαναρρόφηση του Na+ και η οποία επηρεάζεται θετικά από την αγγειοτενσίνη-II. Στο τέλος του άπω σωληναρίου η αποβολή των Η+ γίνεται είτε με την βοήθεια του ΝΗ4+ ή ως τιτλοποιήσιμη οξύτητα (φωσφορικό οξύ) (αυτή διαδικασία επηρεάζεται θετικά από τη δράση της αλδοστερόνης).
Κατά τη διερεύνηση μιας οξεοβασικής ισορροπίας καλό είναι να ελέγχουμε βήμα-βήμα ορισμένα δεδομένα έτσι ώστε να καταλήξουμε αλάνθαστα σε συμπεράσματα:
| 1ο Βήμα: | Αν το pH<7,35 υπάρχει οξυαιμία (και τουλάχιστον μία οξέωση) |
| Αν το pH >7,45 υπάρχει αλκαλαιμία (και τουλάχιστον μία αλκάλωση) | |
| 2ο Βήμα: | Αν το pH είναι μεταξύ 7,35 και 7,45 και η PaCO2 Και τα HCO3- και το ΧΑ δεν είναι φυσιολογικά |
| υπάρχει ταυτόχρονα οξέωση και αλκάλωση του ίδιου βαθμού |
| PaCO2 | HCO3– | Χάσμα ανιόντων (ΧΑ) | Μικτή διαταραχή |
| Χαμηλή | Χαμηλά | Φυσιολογικό ή υψηλό | Μεταβολική οξέωση και Αναπνευστική αλκάλωση |
| Υψηλή | Υψηλά | Φυσιολογικό | Μεταβολική αλκάλωση και Αναπνευστική οξέωση |
| Υψηλή | Υψηλά | Υψηλό | Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ και Αναπνευστική οξέωση |
| Φυσιολογική | Φυσιολογικά | Υψηλό | Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ και Μεταβολική αλκάλωση |
| 3ο Βήμα: | Αν pH<7,35 και PaCO2<40 (κυριαρχεί η μεταβολική οξέωση) |
| Αν pH<7,35 και PaCO2>40 (κυριαρχεί η αναπνευστική οξέωση) | |
| Αν pH>7,45 και PaCO2<40 (κυριαρχεί η αναπνευστική αλκάλωση) | |
| Αν pH>7,45 και PaCO2>40 (κυριαρχεί η μεταβολική οξέωση) | |
| 4ο Βήμα: | Αν η αντιρρόπηση που υπολογίστηκε στο 3ο βήμα δεν είναι κατά προσέγγιση η αναμενόμενη, |
| τότε πρέπει να υπάρχει μία δεύτερη οξεοβασική διαταραχή (αν βέβαια δόθηκε ικανός χρόνος | |
| για αντιρρόπηση) | |
| 5ο Βήμα: | Αν το ΧΑ είναι αυξημένο, έχουμε μία μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα |
| 6ο Βήμα: | Αν το ΧΑ ανιόντων είναι αυξημένο πρέπει να υπολογίσουμε το Δέλτα Χάσμα, για να εκτιμηθεί |
| αν υπάρχει και δεύτερη μεταβολική διαtαρχή. Το Δέλτα Χάσμα συγκρίνει αν η απόκλιση του ΧΑ | |
| είναι ίδια ή όχι με την απόκλιση των HCO3–. Σε μία απλή μεταβολική οξέωση με ΧΑ οι τιμές | |
| αυτές είναι περίπου ίσες η μία με την άλλη (για κάθε μείωση των HCO3– κατά 1 αυξάνεται το ΧΑ | |
| κατά 1), ωστόσο επειδή δεν εξουδετερώνονται όλα τα Η+ από τα HCO3–, το Δέλτα ΧΑ | |
| συνήθως ξεπερνά το Δέλτα των HCO3–. | |
| 7ο Βήμα: | Αν υπάρχει μεταβολική οξέωση, πρέπει να ελέγχεται το pH των ούρων. Αν είναι όξινο (pH<6) |
| επί παρουσίας αλκαλαιμίας πρέπει να υποπτευθούμε είτε υπογκαιμία ή επίδραση | |
| αλατοκορτικοειδών. Αν είναι το pH βασικό (pH>6) επί παρουσίας οξυαιμίας, είναι πολύ πιθανό να | |
| υπάρχει νεφροσωληναριακή οξέωση | |
| 8ο Βήμα: | Αν υπάρχουν περισσότερες από μία διαταραχές, είναι σημαντικό να θυμάστε ότι αυτές μπορεί |
| να είναι ανεξάρτητες μεταξύ τους ή να είναι όλες δευτεροπαθείς εξαιτίας της ίδιας αιτίας |
Ουρητηροσιγμοειδοστομία: Η εμφύτευση των ουρητήρων στο παχύ έντερο ή στον ειλεό προκαλεί μεταβολική οξέωση με δύο μηχανισμούς: α) Το CI- που εισέρχεται στο έντερο με τα ούρα ανταλλάσσεται στο βλεννογόνο του εντέρου με HCO3- και β) το αμμώνιο των ούρων απορροφάται άμεσα από το έντερο και μεταφέρεται στο ήπαρ όπου μετατρέπεται σε NH3 και Η+.
Γενικά υπάρχει μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας όταν η αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι μικρότερη ή μεγαλύτερη για μία δεδομένη πρωτοπαθή οξεοβασική διαταραχή
Σε μία απλή υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, η αύξηση του CI- ισούται με την μείωση των HCO3-. Αν δεν συμβαίνει αυτό πρέπει να υπάρχει μικτή οξεοβασική διαταραχή
Σαν γενικό κανόνα πρέπει να έχουμε ότι όσο σοβαρότερη είναι μία οξεοβασική διαταραχή, τόσο πιθανότερο είναι αυτή να συνοδεύεται από μία ακόμη οξεοβασική διαταραχή
Αν το pH είναι φυσιολογικό και η PaCO2 και τα HCO3– είναι παθολογικά, υπάρχει μικτή οξεοβασική διαταραχή. Εξαίρεση του κανόνα αποτελεί ο ασθενής με χρόνια αναπνευστική αλκάλωση, όπου μπορεί να υπάρχει πλήρης αντιρρόπηση και άρα με φυσιολογικό pH θα έχουμε παθολογική PaCO2 και HCO3-.
Όπως λέει στον υπόγειο του Λονδίνου, MIND THE GAP, δηλαδή σε μας θυμήσου να δεις τα χάσματα και για να κυριολεκτούμε:
1. Χάσμα ανιόντων
2. Δέλτα Χάσμα (λόγος Δ ΧΑ/ΔΧ HCO3-) (επί παρουσίας μεταβολικής οξέωσης με χάσμα ελέγχει την συνύπαρξη πρόσθετης οξεοβασικής διαταραχής)
3. Ωσμωτικό Χάσμα. Όταν η μετρούμενη ωσμωτική πίεση με ωσμώμετρο είναι μεγαλύτερη κατά 20 mOsm/L από την προσδιοριζόμενη από τον τύπο έχουμε μη μετρούμενο ωσμώλιο στα ούρα και μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα είναι συνήθως από αλκοόλη
4. Χάσμα ανιόντων ούρων: Το Χάσμα αυτό έχει περιορισμένη χρήση διότι το ιστορικό του συνήθως λύνει το πρόβλημα. Βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ νεφροσωληναριακής οξέωσης και διάρροιας ως αιτίας της μεταβολικής οξέωσης χωρίς αυξημένο χάσμα (φυσιολογική τιμή από -20 έως 0)
Αν ένας ασθενής έχει αυξημένο χάσμα προσδιόρισε αν αυτό αντιστοιχεί σε ανάλογη μείωση των HCO3-, δηλαδή υπολόγισε το δέλτα χάσμα από τη σχέση: Δέλτα Χάσμα=ΧΑ ασθενούς-12 (φυσιολογικό ΧΑ). Κατόπιν προσδιόρισε το δέλτα HCO3-=24 (Φυσιολογικά HCO3-)- HCO3– ασθενούς. Ο λόγος Δέλτα ΧΑ/Δέλτα HCO3– πρέπει να ισούται με 1-2 (διότι υπάρχουν και δρουν και τα μη HCO3– ρυθμιστικά διαλύματα. Μία τιμή <1 υποδηλώνει συνδυασμό μεταβολική οξέωση με ΧΑ και χωρίς ΧΑ. Μία τιμή >2 υποδηλώνει συνύπαρξη και μεταβολικής αλκάλωσης