Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 01.04.2002

 

1. Εισαγωγή

Η οξεοβασική ισορροπία αποτελεί το σύνολο των διαδικασιών που ευθύνονται για τη διατήρηση της οξύτητας των υγρών του σώματος σε σταθερά επίπεδα, παρά το πολύ μεγάλο φορτίο οξέων αλλά και βάσεων που παράγονται κατά τον μεταβολισμό των κυττάρων ή που προσλαμβάνονται καθημερινά με τις τροφές. Η εντυπωσιακή σταθερότητα της οξύτητας του αίματος είναι αποτέλεσμα λειτουργίας τριών διαφορετικών προστατευτικών μηχανισμών : α) Των ρυθμιστικών διαλυμάτων ή συστημάτων του οργανισμού (ενδο- και εξωκυττάριων), β) της αναπνευστικής ρύθμισης της μερικής πίεσης του CO2, που πετυχαίνεται με την απομάκρυνση του CO2 διαμέσου των πνευμόνων και γ) της νεφρικής επαναρρόφησης ή απέκκρισης της διττανθρακικής ρίζας (HCO3-) και της νεφρικής απέκκρισης οξέων (τιτλοποιήσιμη οξύτητα) και αμμωνίου.

Τα οξέα του οργανισμού διακρίνονται σε πτητικά (ανθρακικό οξύ), που παράγονται κατά την οξείδωση του άνθρακα των υδατανθράκων (γλυκόζης) σύμφωνα με την αντίδραση : C6H12O6 + 6O2  6CO2 + 6H2O και των λιπών και σε μη πτητικά, που παράγονται κυρίως κατά την οξείδωση αμινοξέων, την υδρόλυση νουκλεϊνικών οξέων και λιπών, κατά τον αερόβιο μεταβολισμό των υδατανθράκων, των νουκλεοπρωτεϊνών και κατά τη β-οξείδωση των λιπών. Γεγονός λοιπόν είναι ότι οι σημαντικότερες ποσότητες πτητικών οξέων παράγονται από το μεταβολισμό των τροφών (εξωγενής προέλευση).

Το σύμβολο Η+ αναφέρεται στην πυκνότητα των ιόντων υδρογόνου σε Moles/L ή ισοδύναμα/L (Eq/L). Η ποσότητα των ιόντων αυτών στο αίμα, σε φυσιολογικές καταστάσεις είναι απειροελάχιστη και κυμαίνεται από 0,000016-0,00016 mEq/L ή 16-160 nEq/L. Επειδή όμως οι αριθμοί αυτοί ήταν πολύ δύσκολο να χρησιμοποιηθούν στην κλινική πράξη και επειδή δεν ήταν δυνατό να μετρηθεί η συγκέντρωση των Η+ στο αίμα, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Sorensen ο όρος του pH, που προέρχεται από το Γαλλικό όρο puissance hydrogen, ο οποίος σημαίνει «ισχύς υδρογόνου». Αυτό παριστάνει τον αρνητικό δεκαδικό λογάριθμο της πυκνότητας των Η+, η οποία έχει εκφραστεί σε γραμμομόρια ανά λίτρο (mMol/L ή mEq/L) και δίδεται από την εξίσωση  Henderson-Hasselbalch : pH=pk+log HCO3-/0,03xPaCO2.

Για συγκεντρώσεις Η+ στο αίμα που είναι συμβατές με τη ζωή (0,000016-0,000160 ή 16-160 nEq/L), το αντίστοιχο pH κυμαίνεται από 6,80-7,80. Τα φυσιολογικά επίπεδα των Η+ κυμαίνονται από 36-44 nEq/L (διακύμανση pH από 7,36-7,44).

Η σημασία του pH είναι πολύ σημαντική αφού η δραστηριότητα των χιλιάδων ενδοκυττάριων ενζύμων και άλλες φυσιολογικές λειτουργίες του οργανισμού εξαρτώνται σε κάποιο βαθμό από τα επίπεδά του. Επίσης η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου ποικίλλει και εξαρτάται σε πολύ μεγάλο βαθμό από τις μεταβολές του εξωκυττάριου pH. Στο πλάσμα η πυκνότητα των Η+ επιδρά στην κατανομή και κατάσταση ιονισμού των ηλεκτρολυτών, όπως του Κ+ και του Ca++, η δε μεταβολή της συγκέντρωσής τους, μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

2. Αέρια αίματος και οξεοβασικές παράμετροι

Αίμα από οποιοδήποτε μέρος του σώματος (αρτηριακό ή φλεβικό) περιέχει κάποια ποσότητα Ο2. Το ποσοστό σύνδεσης της αιμοσφαιρίνης με το Ο2 ονομάζεται κορεσμός οξυγόνου. Στους πνεύμονες με μερική πίεση O2 (PaO2)=100 mmHg, μερική πίεση CO2 (PaCO2)=40 mmHg, pH=7,40 και θ=37 οC, περίπου 19,5 ml O2 μπορούν να μεταφερθούν από την Ηb/100 ml αίματος, οπότε στην περίπτωση αυτή ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης είναι ίσος με 97,5% (διότι κορεσμός 100% σημαίνει μεταφορά 20,1 ml/100 ml).

Το ολικό CO2 παριστάνει το CO2 του αίματος κάθε μορφής (διαλελυμένο στο πλάσμα, αυτό που προέρχεται από τις ρίζες των HCO3-και αυτό που προέρχεται από το ανθρακικό οξύ), δηλαδή : Ολικό CO2=HCO3– + διαλελυμένοCO2 + H2CO3. Φυσιολογικά τα 19/20 του ολικού CO2 του πλάσματος προέρχονται από τα HCO3-, γι’ αυτό και ο προσδιορισμός του ολικού CO2 του πλάσματος παρέχει κατά προσέγγιση την τιμή των HCO2-. Η φυσιολογική τιμή της μερικής πίεσης του CO2 ισούται με : PaCO2=40 mmHg.

Ρυθμιστική βάση είναι το σύνολο των ανιόντων του αίματος, τα οποία προσφέρονται για εξουδετέρωση των οξέων. Αυτά είναι κυρίως τα διττανθρακικά  (~50% του συνόλου της ρυθμιστικής βάσης) και η αιμοσφαιρίνη (~30% του συνόλου της ρυθμιστικής βάσης και συνιστά τα 3/4 του ρυθμιστικού συστήματος που δεν στηρίζεται στη διττανθρακική ρίζα). Το υπόλοιπο ποσοστό της ρυθμιστικής βάσης καλύπτεται από τα φωσφορικά και τις πρωτεΐνες του ορού. Όλα τα ανιόντα εκτός από τα HCO3-, χαρακτηρίζονται με το σύμβολο Buf-. Άρα ρυθμιστική βάση = [HCO3-] + [Buf-].

Ο όρος περίσσεια βάσης (base excess) υποδηλώνει την περίσσεια των ανιόντων που υπάρχουν στο αίμα και τα οποία μπορούν να εξουδετερώσουν τα οξέα του. Φυσιολογικά η περίσσεια βάσης κυμαίνεται από -2,5 έως +2,5. Αν η περίσσεια βάσης έχει θετική τιμή σημαίνει ότι στο διάλυμα υπάρχουν περισσότερες βάσεις απ’ αυτές που θα έπρεπε φυσιολογικά.

Μια μεταβολική παράμετρος που προτάθηκε από παλιά για την εκτίμηση των οξεοβασικών διαταραχών ήταν και η τυποποιημένη συγκέντρωση διττανθρακικών ή standard bicarbonate. Το μέγεθος αυτό είναι θεωρητικό και αντιστοιχεί στην τιμή της συγκέντρωσης των HCO3– στο δεδομένο pH του αίματος, όταν η PaCO2=40 mmHg και το αίμα είναι πλήρως οξυγονωμένο. Αύξηση των τυποποιημένων διττανθρακικών σημαίνει μεταβολική αλκάλωση και μείωση μεταβολική οξέωση. Η διαφορά μεταξύ των τυποποιημένων διττανθρακικών και της συγκέντρωσης διττανθρακικών του αίματος σημαίνει αναπνευστική αλκάλωση ή οξέωση.

Τελικά η οξεοβασική ισορροπία του αίματος καθορίζεται από το pH, το οποίο παριστάνει τη σχέση που υπάρχει μεταξύ της συγκέντρωσης των Η+, της PaCO2 (σε mmHg) και της συγκέντρωσης των HCO3– (σε mEq/L) στο αίμα. Δηλαδή η φυσιολογική πυκνότητα των HCO3– ή της PaCO2 δε σημαίνει απαραίτητα ότι είναι φυσιολογική και η τιμή του pH και αντίθετα, η φυσιολογική τιμή του pH δεν είναι ενδεικτική φυσιολογικής πυκνότητας HCO3– ή PaCO2. Με άλλα λόγια το pH δεν εξαρτάται από την απόλυτη συγκέντρωση του H2CO3, αλλά αποκλειστικά και μόνο από τη διατήρηση σταθερής της αναλογίας HCO3-/H2CO3.

3. Καταλληλότητα δειγμάτων αίματος για εκτίμηση παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας

Για να εκτιμηθεί μία διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας πρέπει να προσδιοριστεί το pH, η PaCO2 ή η συγκέντρωση των HCO3– του αίματος. Για μία πλήρη εκτίμηση είναι απαραίτητες δύο από τις παραπάνω παραμέτρους, οπότε από την εξίσωση των Henderson-Hasselbalch μπορεί να προσδιοριστεί και η τρίτη. Παράγοντες που παίζουν ρόλο στη σωστή εκτίμηση των οξεοβασικών παραμέτρων είναι το είδος του αντιπηκτικού που χρησιμοποιείται για τη λήψη του δείγματος (κατάλληλα είναι τα άλατα ηπαρίνης με νάτριο ή λίθιο), η ποσότητα ηπαρίνης που περιέχει η σύριγγα αιμοληψίας (είναι αρκετή η διαβροχή των τοιχωμάτων της με ηπαρίνη), η ποσότητα του αίματος που λαμβάνεται σαν δείγμα (όχι μεγαλύτερη από 1 ml), η συντήρηση του δείγματος όταν ο προσδιορισμός των παραμέτρων δε μπορεί να γίνει άμεσα (δεν απαιτείται συντήρηση όταν αυτός γίνει μέσα σε 15 min, ενώ η συντήρηση στους 2-4 oC επιτρέπει τον προσδιορισμό τους και μετά από 3,5-4 ώρες). Επίσης δεν επιτρέπεται η παραμονή φυσαλίδων αέρα μέσα στο προς εκτίμηση δείγμα αίματος, ούτε και η δυνατότητα επικοινωνίας του με τον ατμοσφαιρικό αέρα, ενώ η παρουσία μικροπηγμάτων δημιουργεί συνθήκες λαθεμένης εκτίμησης κατά τον προσδιορισμό των οξεοβασικών παραμέτρων.

4. Ρυθμιστικά συστήματα

Η άμεση εξουδετέρωση ποσότητας οξέος ή βάσεως που προστίθεται στον οργανισμό γίνεται με τα ρυθμιστικά διαλύματα ή συστήματα, τα οποία αρχίζουν τη δράση τους μέσα σε κλάσματα του δευτερολέπτου, με σκοπό να εμποδίσουν την εμφάνιση σημαντικών μεταβολών στη συγκέντρωση των Η+. Τελικά τα ρυθμιστικά συστήματα έχουν σα στόχο τους να περιορίσουν τις μεταβολές του pH, οι οποίες προκαλούνται από την προσθήκη οξέος ή βάσεως στο χώρο που βρίσκονται. Είναι διαλύματα, που αποτελούνται από δύο ή περισσότερες χημικές ενώσεις. Συνήθως είναι ασθενή οξέα με τα άλατά τους με μία ισχυρή βάση σε ιονισμένη μορφή. Τα ανιόντα των ασθενών αυτών οξέων συνδέονται ελεύθερα με Η+, τα οποία κατά τον τρόπο αυτό εξουδετερώνονται από την κυκλοφορία. Τα ισχυρά οξέα, όπως το HCI δεν είναι δυνατό να λειτουργήσουν σα ρυθμιστικά διαλύματα, αφού στο pH των υγρών του σώματος, βρίσκονται σχεδόν πλήρως στην ιονισμένη τους μορφή και δεν μπορούν να συνδεθούν με Η+. Η πολύ μεγάλη αποτελεσματικότητα των ρυθμιστικών συστημάτων φαίνεται από το γεγονός ότι η διαφορά του pH μεταξύ φλεβικού αίματος, που πηγαίνει προς τους πνεύμονες και αρτηριακού αίματος που εγκαταλείπει τους πνεύμονες, σπάνια ξεπερνά τα 0,04 της μονάδας.

Τα ρυθμιστικά συστήματα του οργανισμού μας είναι : α) Του ανθρακικού οξέος  (NaHCO3/H2CO3), το οποίο αποτελεί την κύρια μορφή εφεδρείας βάσης του εξωκυττάριου χώρου που διατίθεται σε πολύ μεγάλες ποσότητες στον οργανισμό και το τελικό του προϊόν αποτελεί το διοξείδιο του άνθρακα, που απομακρύνεται εύκολα από τον οργανισμό δια των πνευμόνων, β) των φωσφορικών (NaH2PO4/Na2HPO4) που απαντά ενδοκυττάρια, αλλά και στα νεφρικά σωληνάρια (είναι υπεύθυνο για την απομάκρυνση της τιτλοποιήσιμης οξύτητας), γ) των ερυθροκυττάρων (απαντά μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια και αποτελεί πολύ σημαντικό ρυθμιστικό σύστημα αφού εκτός από την εξουδετέρωση του πλεονάζοντος ιόντος το μεταφέρει στους πνεύμονες για την τελική του απομάκρυνση), δ) των οστών (που υπάρχει σε πολύ μεγάλες ποσότητες) και ε) των πρωτεϊνών.

5. Απομάκρυνση οξέων από τον οργανισμό

Η αναπνευστική ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας περιλαμβάνει την απομάκρυνση του CO2 δια των πνευμόνων, το οποίο αποτελεί το κύριο τελικό προϊόν του οξειδωτικού μεταβολισμού. Η ρύθμιση αυτής της αποβολής αποτελεί ένα αποτελεσματικό και γρήγορο μέσο διατήρησης της οξεοβασικής ισορροπίας, άσχετα από τη συνολική ποσότητα H+ που υπάρχει.

Ο κύριος φυσιολογικός διεγέρτης της αναπνοής είναι η αύξηση της PaCO2, διαμέσου κεντρικών και περιφερειακών χημειοϋποδοχέων του αναπνευστικού κέντρου και η μείωση της PaO2 (υποξαιμία), διαμέσου περιφερικών χημειοϋποδοχέων, που είναι τα καρωτιδικά σωμάτια. Ο κυψελιδικός αερισμός επίσης επηρεάζεται από μεταβολικές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, διαμέσου περιφερειακών και κεντρικών χημειοϋποδοχέων.

Δια των πνευμόνων αποβάλλονται καθημερινά 16000-22000 mmol CO2 από τη συνολική ποσότητα που παράγεται καθημερινά, έτσι ώστε να διατηρούνται τα επίπεδα της PaCO2 γύρω στα 40 mmHg. Το αναπνευστικό κέντρο και τα καρωτιδικά σωμάτια εποπτεύουν την αναπνοή, διότι αυτά όντας ευαίσθητα στις μεταβολές του pH και της μερικής πίεση του CO2 του εξωκυττάριου χώρου, μπορούν και τροποποιούν τις λειτουργίες της αναπνοής, σύμφωνα με τις εκάστοτε ανάγκες του οργανισμού.

Η νεφρική ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας περιλαμβάνει την επαναρρόφηση των HCO3– [αυτών που διηθούνται (περίπου 4500 mEq/24ωρο) και αυτών που παράγονται τοπικά (~70 mEq/ημέρα)] και την έκκριση οξέων υπό τη μορφή αμμωνίας ή τιτλοποιήσιμης οξύτητας. Ποικίλοι παράγοντες επιδρούν στα εγγύς σωληνάρια και επηρεάζουν την επαναρρόφηση των HCO3-, όπως : α) Η ποσότητά τους που διηθείται, β) το ενδοκυττάριο pH, γ) ο εξωκυττάριος όγκος υγρών, δ) η PaCO2, ε) η συγκέντρωση των CI- στο πλάσμα και στ) διάφορες ορμόνες.

Τιτλοποιήσιμη οξύτητα αποτελεί την ποσότητα των Η+ που υπάρχει στα ούρα σε συνδυασμό με βασικά ρυθμιστικά διαλύματα που διηθούνται σ’ αυτά, εκτός από την αμμωνία. Τα φωσφορικά αποτελούν σε φυσιολογικές καταστάσεις το κύριο ρυθμιστικό διάλυμα δια του οποίου αποβάλλεται τιτλοποιήσιμη οξύτητα. Στο φυσιολογικό pH του πρόουρου, η ποσότητα των φωσφορικών που διηθείται, βρίσκεται υπό την μορφή του Na2HPO4, όσο δε τα ούρα γίνονται πιο όξινα (από την έκκριση των Η+ στον αυλό των σωληναρίων), το μονόξινο αυτό άλας μετατρέπεται σε δισόξινο (NaH2PO4), που αποτελεί το κυρίως μόριο της τιτλοποιήσιμης οξύτητας. Όταν επιτευχθεί το κατώτερο pH των ούρων (περίπου 4,4), όλα τα μόρια του Na2HPO4 μετατρέπονται σε NaH2PO4, οπότε η επιπλέον προσθήκη ακόμη και μικρής ποσότητας ιόντων υδρογόνου, οδηγεί σε γρήγορη μείωση του pH.

Η αμμωνία συντίθεται από όλα τα τμήματα των σωληναρίων, κυρίως όμως από τα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς εσπειραμένων, όπου το ένζυμο γλουταμινάση Ι βρίσκεται σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις, αν και αυτή βρέθηκε επίσης σε αυξημένες συγκεντρώσεις και στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια. Φυσιολογικά εκκρίνονται στα ούρα 30-50 mEq αμμωνίας/24ωρο. Όμως σε σημαντικού βαθμού οξέωση, η ποσότητα αυτή δεκαπλασιάζεται (περίπου 500 mEq/ημέρα), χωρίς να μεταβάλλεται το pH των ούρων. Παρατηρήθηκε δηλαδή ότι σε οξέωση εκτός από την αύξηση της τιτλοποιήσιμης οξύτητας, υπάρχει και αύξηση της αποβολής αμμωνίου (ΝΗ4+), γεγονός που δείχνει ότι η ΝΗ3 πρέπει να αποτελεί τον αποδέκτη της πρόσθετης ποσότητας Η+.

Το pH των ούρων, η ποσότητα της γλουταμίνης που είναι διαθέσιμη για μεταβολισμό, η χρονιότητα της οξέωσης, η σχέση μεταξύ περισωληναριακής ροής αίματος και σωληναριακού υγρού (πρόουρου), η μάζα των σωληναριακών κυττάρων που ευθύνονται για την παραγωγή NH3 και η ποσότητα του Na+ που προσφέρεται για επαναρρόφηση στα σωληνάρια, επηρεάζουν την έκκριση της αμμωνίας, η οποία παράγεται μέσα στα σωληναριακά κύτταρα. Σε φυσιολογικές καταστάσεις αλλά και σε μεταβολική οξέωση, υπάρχει αντίστροφη σχέση μεταξύ pH ούρων και συνολικής ποσότητας αμμωνίου και αμμωνίας που εκκρίνονται στα ούρα. Όσο πιο όξινα είναι τα ούρα, τόσο πιο μεγάλη ποσότητα αμμωνίας υπάρχει σε ιονισμένη μορφή.

Η νεφρική παραγωγή αμμωνίας δεν ρυθμίζεται μόνο από τις μεταβολές των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας, αλλά και από τις οξείες ή χρόνιες αιτίες αύξησης των επιπέδων του K+ του οργανισμού. Έτσι η υπερκαλιαιμία αναστέλλει τη νεφρική παραγωγή αμμωνίας από την γλουταμίνη, ενώ αντίθετα υποκαλιαιμία δεν επηρεάζει την παραγωγή αμμωνίας από τους νεφρούς.

 

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ

1. Βασικές αρχές που βοηθούν στη διάγνωση των οξεοβασικών διαταραχών

α) Όσο περισσότερο αναζητούνται οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, τόσο συχνότερα ανακαλύπτονται. Γι’ αυτό κατά την εκτίμηση ασθενούς δεν πρέπει κανείς να περιορίζεται στην αναζήτηση μόνο των γνωστών καταστάσεων. Βέβαια σημαντικό ρόλο για τη σωστή διάγνωση των οξεοβασικών διαταραχών παίζει το ιστορικό του ασθενή.

β) Σε κάθε ασθενή με ηλεκτρολυτική διαταραχή πρέπει να αναζητάται η συνύπαρξη οξεοβασικής διαταραχής και το αντίθετο.

γ) Για τη διάγνωση της οξεοβασικής διαταραχής η σημασία της κλινικής εικόνας είναι πολύ μεγάλη. Έτσι ο πτερυγοειδής τρόμος αποτελεί κλινική εκδήλωση της υπερκαπνίας (αναπνευστική οξέωση), το μεγάλο εύρος των αναπνευστικών κινήσεων (αναπνοή Kussmaul) διαπιστώνεται σε μεταβολική οξέωση, αλλά και σε απόφραξη των αεροφόρων οδών, η επιπόλαιη αναπνοή διαπιστώνεται σε βλάβη του αναπνευστικού κέντρου (δηλητηρίαση από βαρβιτουρικά, κώματα) κ.ά.

δ) Σε κώμα ο υπεραερισμός υποδηλώνει την ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης ή αναπνευστικής αλκάλωσης, λόγω διέγερσης του αναπνευστικού κέντρου. Και στις δύο περιπτώσεις τα επίπεδα της PaCO2 και των HCO3– είναι μειωμένα. Στην πρώτη περίπτωση το pH είναι χαμηλό (<7,30), ενώ στη δεύτερη υψηλό (>7,50).

ε) Στην κλινική πράξη οι κυριότερες αίτιες μεταβολικής οξέωσης είναι η κετοξέωση, η ουραιμία και η γαλακτική οξέωση.

στ) Οι κυριότερες αίτιες αναπνευστικής αλκάλωσης που συνοδεύονται από κώμα είναι η ηπατική ανεπάρκεια, η σήψη και μερικές νόσοι των πνευμόνων.

2. Σημασία ειδικών παραμέτρων για τη διάγνωση των οξεοβασικών διαταραχών

Όσον αφορά στη συχνότητα των διαφόρων διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας σε νοσοκομειακούς ασθενείς, μία μελέτη έδειξε ότι οι συχνότερες ήταν η μεταβολική και η αναπνευστική αλκάλωση, ενώ μία άλλη διαπίστωσε ότι η συχνότερη ήταν η αναπνευστική αλκάλωση. Ωστόσο και οι μικτές διαταραχές είναι πολύ συχνές.

Βέβαια σε κάθε περίπτωση η αναγνώριση της ακριβούς οξεοβασικής διαταραχής είναι πολύ σημαντική διότι, ορισμένες από αυτές έχουν πολύ μεγάλη σημασία για την πρόγνωση. Μερικές φορές μάλιστα αποτελούν την μοναδική παθολογική κατάσταση που έχει ο ασθενής, η οποία μπορεί να είναι και επικίνδυνη για τη ζωή του. Ακόμη μπορεί η διαπίστωση της οξεοβασικής διαταραχής να βοηθήσει σημαντικά στην πρώιμη διάγνωση παθολογικών καταστάσεων. Τα παρακάτω αποτελούν σημαντικά και απαραίτητα στοιχεία που βοηθούν να τεθεί η τελική διάγνωση της διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας :

α) Η εκτίμηση της ορθότητας των αποτελεσμάτων

β) Ιστορικό και κλινική εξέταση

γ) Χάσμα ανιόντων

δ) Αναγνώριση πρωταρχικών οξεοβασικών διαταραχών (απλών ή μικτών)

ε) Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης

στ) Μεταβολές νατρίου, χλωρίου και HCO3– πλάσματος

ζ) Hλεκτρολύτες και pH ούρων και άλλες εργαστηριακές παράμετροι

 

2.1. Εκτίμηση της ορθότητας των αποτελεσμάτων

Είναι πιθανό για ποικίλους λόγους τα αποτελέσματα από τα αέρια του αίματος να μην είναι σωστά. Αυτό μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις όπου χρησιμοποιήθηκε περισσότερη ηπαρίνη στη σύριγγα αιμοληψίας, οπότε διαπιστώνονται λάθος χαμηλές τιμές PaCO2 και HCO3-. Ακόμη μπορεί να διαπιστωθούν χαμηλότερες τιμές HCO3– κατά 3-5 mEq/L αν το δείγμα εκτεθεί στον ατμοσφαιρικό αέρα για χρόνο μεγαλύτερο από 90-120 min και χάσει μέρος του CO2 που περιέχει.

Η ακρίβεια των αποτελεσμάτων των αερίων του αίματος μπορεί να εκτιμηθεί με την εξίσωση Henderson : Η+=24xPaCO2/HCO3– (όπου τα H+ προσδιορίζονται σε nEq/L, η PaCO2 σε mmHg και τα HCO3– σε mEq/L). Στη συνέχεια από την πυκνότητα των Η+ μπορεί κανείς εύκολα να διαπιστώσει το pH του αίματος, αφού είναι γνωστό ότι για τιμές μεταξύ 7,20 και 7,50 για κάθε αύξηση ή μείωση του pH κατά 0,10, μειώνεται ή αυξάνεται αντίστοιχα η συγκέντρωση των Η+ κατά 10 nEq/L. Κατ΄ άλλο τρόπο όταν το pH βρίσκεται μεταξύ 7,28 και 7,45 η συγκέντρωση των Η+ είναι ίση με 80 μείον τα δεκαδικά ψηφία του pH. Έτσι σε pH 7,30 η συγκέντρωση των Η+ είναι : 80-30=50 nEq/L.

2.2. Ιστορικό και κλινική εικόνα 

Οι σημαντικότερες πληροφορίες σε μία οξεοβασική διαταραχή λαμβάνονται από το ιστορικό του ασθενή. Έτσι όταν αναφέρονται έμετοι, η διάγνωση που τίθεται εύκολα είναι η μεταβολική αλκάλωση, ενώ όταν ο ασθενής έχει σημαντικού βαθμού ηπατική ανεπάρκεια, η πιθανότερη διάγνωση είναι η αναπνευστική αλκάλωση. Φυσικά αν ένας ασθενής με ηπατική ανεπάρκεια έχει φυσιολογικά επίπεδα HCO3– στο αίμα, αυτό που πρέπει να υποτεθεί είναι ότι έχει μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο ασθενής που έχει σημαντικού βαθμού ΧΝΑ ή ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη αναμένεται να έχει μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων, ενώ αυτός που παίρνει διουρητικά θα έχει μεταβολική αλκάλωση. Τέλος ο ασθενής που είναι αφυδατωμένος, έχει χαμηλή αρτηριακή πίεση και ενδείξεις ιστικής υποξίας, αναμένεται να έχει γαλακτική οξέωση.

Στη διάγνωση βοηθά επίσης και το γεγονός ότι κάθε μία από τις απλές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας συνοδεύεται και από συγκεκριμένες κλινικές εκδηλώσεις. Έτσι η οξυαιμία χαρακτηρίζεται από διαταραχές της αισθητικότητας και μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, η υπερκαπνία από κεφαλόπονο και οίδημα της οπτικής θηλής, η αλκαλιαιμία από αποπληξία, κοιλιακές αρρυθμίες, μυϊκή αδυναμία και τετανία και η υποκαπνία από σπασμό των στεφανιαίων αγγείων και ανύψωση του διαστήματος ST στο ΗΚΓ/μα.

2.3. Χάσμα ανιόντων

Η μεταβολική οξέωση χαρακτηρίζεται από αύξηση των οξέων του οργανισμού ή από απώλεια HCO3– που μπορεί να χάνονται διαμέσου νεφρικών και εξωνεφρικών μηχανισμών. Είναι εύκολο να διαφοροδιαγνωσθεί η μεταβολική οξέωση που προκλήθηκε από πρόσθεση οξέων ή από απώλεια HCO3– προσδιορίζοντας το χάσμα των ανιόντων, το οποίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στη διάγνωση και ταξινόμηση των οξεοβασικών διαταραχών. Έτσι αφού στο πλάσμα ο αριθμός των ανιόντων είναι πάντα ίσος με τον αριθμό των κατιόντων, το χάσμα των ανιόντων αποτελεί έναν αριθμό που απλά δείχνει τα μη μετρήσιμα ανιόντα, που στην πλειονότητά τους είναι οι πρωτεΐνες του πλάσματος. Αυξημένο χάσμα ανιόντων θέτει τη διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης, η οποία είναι βέβαιη όταν είναι πάνω από 30 mEq/L. Χάσμα ανιόντων μεταξύ 20 και 30 mEq/L συνήθως οφείλεται σε μεταβολική οξέωση, χωρίς οι τιμές αυτές να είναι απόλυτα διαγνωστικές. Ωστόσο το χάσμα των ανιόντων μπορεί να είναι μέτρια αυξημένο και σε μεταβολική αλκάλωση (λόγω αύξησης του αρνητικού φορτίου των πρωτεϊνών του ορού), όμως αύξηση μεγαλύτερη από 5 mEq/L διαπιστώνεται βασικά σε μεταβολική οξέωση.

Έχοντας σα δεδομένο το γεγονός ότι τα φυσιολογικά επίπεδα των μη μετρήσιμων ανιόντων ποικίλουν πολύ, αν ήταν γνωστές οι τιμές των ηλεκτρολυτών των ασθενών πριν την εγκατάσταση των διαταραχών, τόσο των ηλεκτρολυτών, όσο και της οξεοβασικής ισορροπίας, ο υπολογισμός του χάσματος των ανιόντων θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σα βασική τιμή και θα βοηθούσε σημαντικά. Σ’ όλες τις περιπτώσεις και κυρίως όταν δεν υπάρχουν οι βασικές τιμές που προαναφέρθηκαν, ο υπολογισμός των φυσιολογικών τιμών πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα επίπεδα των πρωτεϊνών του πλάσματος, των οποίων η μεταβολή συνοδεύεται και από μεταβολή του χάσματος των ανιόντων. Ειδικότερα ο υπολογισμός του χάσματος των ανιόντων που οφείλεται στα λευκώματα γίνεται αν προστεθούν ή αφαιρεθούν 2 mEq/L για κάθε γραμμάριο λευκώματος πάνω ή κάτω από τη φυσιολογική τιμή, που είναι 4 gr/dl για την λευκωματίνη και 6,5 gr/dl για τα ολικά λευκώματα. Έτσι το φυσιολογικό χάσμα των ανιόντων είναι 8 mEq/L όταν η λευκωματίνη ισούται με 2 gr/dl (όπως συμβαίνει σε νεφρωσικό σύνδρομο ή σε κίρρωση του ήπατος), όμως είναι 16 mEq/L όταν η λευκωματίνη ισούται με 6 gr/dl (όπως συμβαίνει σε σοβαρή υποογκαιμία).

Υπάρχουν βέβαια και σημαντικές επιδράσεις του pH του αίματος πάνω στο φορτίο των λευκωμάτων και στα επίπεδα των οργανικών οξέων του πλάσματος. Έτσι ενώ η οξυαιμία μειώνει το ανιονικό φορτίο των πρωτεϊνών και τα όξινα προϊόντα της γλυκόλυσης, αντίθετα αποτελέσματα διαπιστώνονται σε αλκαλιαιμία. Η επίδραση της αλκαλιαιμίας στον μεταβολισμό και στα επίπεδα του πυροσταφυλικού και γαλακτικού οξέος είναι σημαντικότερη έναντι αυτής της οξυαιμίας. Η συνισταμένη της επίδρασης του pH και των οργανικών οξέων πάνω στο χάσμα των ανιόντων είναι η μείωσή του κατά 1-3 mEq/L σε οξυαιμικές καταστάσεις και η αύξησή του κατά 3-5 mEq/L σε αλκαλιαιμικές, γεγονός που εξαρτάται από τη σοβαρότητα της οξεοβασικής μεταβολής. Παράδειγμα των παραπάνω αποτελεί ο ασθενής με ήπια υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση (pH=7,50) και λευκωματίνη ορού 5 gr/dl (λόγω συμπύκνωσης), ο οποίος αναμένεται να έχει χάσμα ανιόντων 17 mEq/L.

Η αύξηση του χάσματος των ανιόντων μπορεί να συμβεί όταν προστίθεται στο αίμα και στα υγρά του οργανισμού ισχυρό οξύ. Αν πρόκειται για το HCI, το χάσμα των ανιόντων παραμένει φυσιολογικό, διότι όσο μειώνονται τα HCO3– κατά τον ίδιο βαθμό αυξάνονται τα CI-. Βέβαια και στην μεταβολική οξέωση που οφείλεται σε απώλεια HCO3– στα κόπρανα ή στα ούρα το χάσμα των ανιόντων δεν αυξάνεται. Αντίθετα αν το οξύ που προστίθεται στο αίμα δεν είναι το υδροχλωρικό (λ.χ. γαλακτικό), τότε η μείωση των HCO3– του πλάσματος συνοδεύεται από αύξηση των επιπέδων του οξέος αυτού, όπως επίσης και του χάσματος των ανιόντων. Έτσι σε μία απλή μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων η αύξηση του τελευταίου είναι συνήθως ίση με τη μείωση των HCO3-. Δηλαδή μία μείωση των HCO3– κατά 15 mEq/L συνοδεύεται από αύξηση του χάσματος των ανιόντων κατά 15 mEq/L. Το άθροισμα των HCO3– και της αύξησης των μη μετρήσιμων ανιόντων δίνει το επίπεδο των HCO3– που υπήρχαν στον ασθενή πριν την εγκατάσταση της μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο χάσμα ανιόντων. Με τον τρόπο αυτό αποκαλύπτεται η ύπαρξη μιας τυχόν συγκαλυμμένης μεταβολικής αλκάλωσης, αφού το παραπάνω άθροισμα υποδηλώνει τα επίπεδα των HCO3– πριν την πρόσθεση στον οργανισμό του οξέος που προκάλεσε την αύξηση στο χάσμα των ανιόντων. Σε αντίθεση με τα παραπάνω σε μία μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων, όπου η αύξηση του τελευταίου είναι μεγαλύτερη από την μείωση των HCO3-, αυτό υποδηλώνει τη συνύπαρξη πρόσθετης διαταραχής, όπως μεταβολικής αλκάλωσης ή αναπνευστικής οξέωσης. Βέβαια χάσμα ανιόντων χαμηλότερο από τη μείωση των HCO3– υποδηλώνει άλλες πρόσθετες διαταραχές, όπως υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση ή χρόνια αναπνευστική αλκάλωση.

Η αξία του χάσματος των ανιόντων φαίνεται και στις μικτές οξεοβασικές διαταραχές, όπου η αυξημένη του τιμή αποκαλύπτει την ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης, σε μερικές περιπτώσεις όπου η διάγνωση δεν είναι εύκολη. Έτσι η παρουσία αυξημένου χάσματος ανιόντων ίσως αποτελεί το πρώτο ή και το βασικότερο διαγνωστικό στοιχείο μιας μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο χάσμα ανιόντων. Στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχουν φυσιολογικά ή και αυξημένα επίπεδα HCO3– πλάσματος επιτρέπει να τεθεί η διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης με υψηλό χάσμα ανιόντων, μαζί με συνύπαρξη μεταβολικής αλκάλωσης ή αναπνευστικής οξέωσης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι σε μικτές οξεοβασικές διαταραχές, όπως αναφέρθηκε, η αλκάλωση (ιδιαίτερα η μεταβολική) μπορεί να προκαλέσει μέτρια αύξηση στο χάσμα των ανιόντων. 

2.4. Αναγνώριση πρωταρχικών οξεοβασικών διαταραχών (απλών ή μικτών)

Κάθε απλή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας συνοδεύεται και από την αντίστοιχη αντιρρόπησή της. Έτσι διαταραχή που αρχίζει με μεταβολή στα επίπεδα των HCO3– είναι μεταβολική και συνοδεύεται από δευτεροπαθή (αντιρροπιστική) μεταβολή της PaCO2, ενώ διαταραχή που αρχίζει με μεταβολή της PaCO2 συνοδεύεται από αντιρροπιστική μεταβολή των HCO3-. Οι αντιρροπήσεις πρέπει να γνωρίζουμε ότι συμβαίνουν μέσα σε συγκεκριμένο χρόνο, έχουν συγκεκριμένο μέγεθος και στοχεύουν στην επαναφορά του pH προς τα φυσιολογικά επίπεδα, αν και συνήθως δεν το καταφέρνουν (Πίνακας 1). Έτσι παραμένει κάποιος βαθμός οξυαιμίας ή αλκαλιαιμίας για όσο χρόνο υφίσταται η αιτία της οξεοβασικής διαταραχής.

α) Μεταβολική οξέωση
-PaCO2 =(1,5x HCO3-)+8+2
-PaCO2=Οι δυο τελευταίοι δεκαδικοί του pH
– HCO3-15=Δυο τελευταίοι δεκαδικοί του pH
-Μείωση PaCO2=Κατά 1-1,2 για κάθε μείωση των κατά 1 mEq/L
β) Μεταβολική αλκάλωση
-PaCO2=(0,9x HCO3-)+9+2
-PaCO2= Αύξηση κατά 0,6 mmHg για κάθε mEq/L αύξηση των HCO3-
γ) Αναπνευστική οξέωση
Οξεία : Αύξηση HCO3- κατά 1 για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10
Χρόνια : Αύξηση HCO3- κατά 4 για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10
δ) Αναπνευστική αλκάλωση
Οξεία : Μείωση των HCO3- κατά 2 mEq/L για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 mmHg κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα
Χρόνια : Μείωση των HCO3- κατά 5 mEq/L για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 mmHg κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα
Πίνακας 1. Υπολογισμός αναμενόμενου βαθμού αντιρρόπησης σε απλές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας

 

 

Για την αναγνώριση της πρωτοπαθούς οξεοβασικής διαταραχής πρέπει πρώτα απ’ όλα να προσδιορίζεται αν υπάρχει οξυαιμία (pH<7,38) ή αλκαλιαιμία (pH>7,42). Κατόπιν πρέπει να εκτιμάται η κατεύθυνση της μεταβολής των HCO3– (αύξηση ή μείωση). Αυξημένα επίπεδα δείχνουν ότι υπάρχει μεταβολική αλκάλωση ή ότι αποτελούν αντιρροπιστική απάντηση σε αναπνευστική οξέωση. Στις περιπτώσεις όπου το pH του αίματος είναι αυξημένο, η πρωταρχική διαταραχή είναι η μεταβολική αλκάλωση, ενώ όταν το pH είναι μειωμένο, η πρωταρχική διαταραχή είναι η αναπνευστική οξέωση. Αντίθετα τα μειωμένα επίπεδα HCO3– υποδηλώνουν μεταβολική οξέωση ή αντιρροπιστική απάντηση σε αναπνευστική αλκάλωση. Αν η υποδιττανθρακαιμία συνοδεύεται από μειωμένα επίπεδα pH, η πρωταρχική διαταραχή είναι η μεταβολική οξέωση, ενώ όταν συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα pH τότε η πρωταρχική διαταραχή είναι η αναπνευστική αλκάλωση. Μετά απ’ όλα αυτά πρέπει να διαπιστώνεται και η κατεύθυνση μεταβολής της PaCO2 (αύξηση ή μείωση) και να προσδιορίζεται αν αυτή θα μπορούσε να προκαλέσει τη μεταβολή που παρατηρήθηκε στο pH. Μόνο από την εκτίμηση των μεταβολών των HCO3– και της PaCO2 μπορεί να διαπιστωθεί η αιτία μεταβολής του pH.

Μετά τον προσδιορισμό της πρωταρχικής διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας είναι απαραίτητο να εκτιμάται αν αυτή είναι απλή ή μικτή. Έτσι όταν οι μεταβολές της PaCO2 και των HCO3– έχουν αντίθετη κατεύθυνση αυτό αποτελεί σημαντικό στοιχείο υπέρ της μικτής διαταραχής. Μικτή διαταραχή υπάρχει και όταν το pH είναι φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό, παρά την ύπαρξη μεταβολών στα επίπεδα των HCO3– και της PaCO2 (μοναδική εξαίρεση αποτελεί η αναπνευστική αλκάλωση). Τέλος όταν για την μεταβολή του pH φαίνεται ότι ευθύνονται η μεταβολή, τόσο της PaCO2, όσο και των HCO3-, τότε επίσης πρόκειται περί μικτής διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας.

2.5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης

Τα HCO3 και η PaCO2 μεταβάλλονται από τα φυσιολογικά επίπεδα προς την ίδια κατεύθυνση σ’ όλες τις απλές οξεοβασικές διαταραχές. Γι’ αυτό σε κάθε οξεοβασική διαταραχή πρέπει πρώτα απ’ όλα ελέγχεται η κατεύθυνση μεταβολής της PaCO2 και των HCO3.

Στη συνέχεια πρέπει σε κάθε απλή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας να ελέγχεται το μέγεθος της φυσιολογικής αντιρρόπησης (μεταβολή PaCO2 και HCO3). Βέβαια οι αναπνευστικές διαταραχές έχουν δύο φάσεις αντιρρόπησης, την οξεία που οφείλεται στα ρυθμιστικά συστήματα και τη χρόνια όπου συμμετέχουν αντιρροπιστικά πλέον και οι νεφροί. Αν η αντιρρόπηση είναι εκτός των αναμενόμενων ορίων τότε πρέπει να θεωρείται ότι υπάρχει μικτή οξεοβασική διαταραχή. Βέβαια η ακριβής εκτίμηση της οξεοβασικής διαταραχής προϋποθέτει εκτός από τη γνώση της ακριβούς αντιρρόπησης και τον χρόνο στον οποίο αναμένεται να συμβεί (Πίνακας 1).

2.6. Μεταβολές νατρίου, χλωρίου και HCO3- πλάσματος

α) Σημασία επιπέδων χλωρίου πλάσματος : Μη φυσιολογικά επίπεδα χλωρίου στο πλάσμα μπορεί να δώσουν πολύ σημαντικές πληροφορίες στη διάγνωση της πιθανής οξεοβασικής διαταραχής. Αυτό επειδή τα επίπεδά του συνήθως αυξάνονται ή μειώνονται όταν τα HCO3 μειώνονται ή αυξάνονται αντίστοιχα. Σε μεταβολική οξέωση που χαρακτηρίζεται από υψηλό χάσμα ανιόντων τα επίπεδα του χλωρίου παραμένουν σταθερά και δεν μεταβάλλονται. Επίσης τα μη φυσιολογικά επίπεδα χλωρίου πρέπει να εκτιμώνται και σε σχέση με τα επίπεδα του νατρίου του ορού. Έτσι σε ασθενείς με υπερνατριαιμία χωρίς διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας το χλώριο πρέπει να αυξάνεται ανάλογα με τον βαθμό αύξησης που παρουσιάζει το νάτριο και σε ασθενείς με υπονατριαιμία, το χλώριο πρέπει να μειώνεται κατά τον ίδιο βαθμό που μειώνεται και το νάτριο. Λ.χ. όταν το χλώριο είναι ίσο με 90 mEq/L και το νάτριο 126 mEq/L ή το χλώριο 110 mEq/L και το νάτριο 154 mEq/L οι μεταβολές αυτές δείχνουν ότι πρόκειται για διαταραχές της ενυδάτωσης των ασθενών (υπερυδάτωση ή αφυδάτωση αντίστοιχα).

Η αξία των επιπέδων του χλωρίου του ορού στις μικτές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας φαίνεται από τα παρακάτω παραδείγματα :

                     Νάτριο                 Χλώριο                 HCO3
    Ασθενής Α :  140 mEq/L          90 mEq/L           20 mEq/L

    Ασθενής Β :  126 mEq/L        100 mEq/L            2 mEq/L

Στην πρώτη περίπτωση (ασθενής Α) τα μειωμένα HCO3 δείχνουν ότι υπάρχει μεταβολική οξέωση ή αναπνευστική αλκάλωση. Όμως το χάσμα των ανιόντων : 140-(90+20)=30 mEq/L υποδηλώνει την ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης. Επειδή δε το μέγεθος αύξησης του χάσματος των ανιόντων ξεπερνά την μείωση των HCO3 πρέπει να συνυπάρχει και μεταβολική αλκάλωση ή αναπνευστική οξέωση. Στη δεύτερη περίπτωση (ασθενής Β) τα πολύ χαμηλά επίπεδα HCO3 μαζί με το αυξημένο χάσμα ανιόντων θέτουν τη διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης. Τα επίπεδα του χλωρίου ήταν φυσιολογικά και όχι μειωμένα όπως θα έπρεπε, ανάλογα με τα χαμηλά επίπεδα του νατρίου (μειωμένα κατά 10%), γεγονός που σημαίνει ότι υπήρχε υπερχλωραιμία. Τελικά πρέπει να συνυπάρχει και υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση ή αναπνευστική αλκάλωση.

β) Σημασία επιπέδων καλίου του ορού : Πολλοί παράγοντες παρεμβάλλονται και επηρεάζουν τα επίπεδα καλίου του ορού, όπως η φύση της οξεοβασικής διαταραχής, η ωσμωτικότητα του ορού, η δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η ινσουλίνη κ.ά. Θεωρείται όμως ότι τα επίπεδα του καλίου του ορού μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση μιας οξεοβασικής διαταραχής, αφού μεταβολή τους συνήθως υποδηλώνει την παρουσία οξεοβασικής διαταραχής. Ειδικότερα υπάρχει η γνωστή σχέση όπου το κάλιο αυξάνεται ή μειώνεται κατά 0,6 mEq/L για κάθε μείωση ή αύξηση του pH κατά 0,10 αντίστοιχα. Οι αναπνευστικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν μεταβολές στα επίπεδα του καλίου του ορού, μικρού βέβαια βαθμού σε σχέση με αυτές που προκαλούν οι μεταβολικές διαταραχές. Με άλλα λόγια οι έντονες μεταβολές στα επίπεδα του καλίου του ορού συνήθως υποδηλώνουν την παρουσία μεταβολικής διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας. Ειδικότερα από τις απλές και γνωστές διαταραχές είναι γνωστό ότι η χρόνια αναπνευστική αλκάλωση συνοδεύεται συχνά από υποκαλιαιμία, όπως επίσης και η νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου Ι και ΙΙ, ενώ η νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV από υπερκαλιαιμία.

γ) Σημασία μεταβολής επιπέδων HCO3 : Στην αναγνώριση της οξεοβασικής διαταραχής συμβάλλει και το εύρος μεταβολής του επιπέδου των HCO3. Μεταβολή πάνω από 3 mEq/L από τα φυσιολογικά επίπεδα υποδηλώνει με πολύ μεγάλη πιθανότητα την ύπαρξη διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας. Όμως και τα φυσιολογικά επίπεδα HCO3 δεν αποκλείουν την ύπαρξη διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας. Επίπεδα HCO3 κατώτερα από 12-15 mEq/L συνήθως οφείλονται σε μεταβολική οξέωση, αφού η χρόνια αναπνευστική αλκάλωση σπάνια συνοδεύεται από μεταβολική αντιρρόπηση τόσο σημαντικού βαθμού. Κατά τον ίδιο τρόπο HCO3 πάνω από 45-50 mEq/L συνήθως υποδηλώνουν μεταβολική αλκάλωση, αφού η χρόνια αναπνευστική οξέωση σπάνια προκαλεί τόσο σημαντική αντιρροπιστική αύξηση των HCO3.

2.7. Ηλεκτρολύτες και pH ούρων – Άλλες εργαστηριακές διαταραχές

Χαμηλά επίπεδα νατρίου και καλίου στα ούρα διαπιστώνονται σε ασθενείς με διαρροϊκές κενώσεις, ενώ υψηλά σε νεφροσωληναριακή οξέωση. Υψηλά επίπεδα νατρίου στα ούρα και χαμηλά καλίου είναι ενδεικτικά υποαλδοστερονισμού. Στη διαφορική διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων ιδιαίτερη βοήθεια προσφέρει και η εκτίμηση του χάσματος ανιόντων των ούρων, που δίδεται από τη σχέση : Νa++-CI. Με τον τρόπο αυτό γίνεται έμμεσος προσδιορισμός της αμμωνίας που εκκρίνεται στα ούρα. Προϋπόθεση για την εκτίμηση της παραμέτρου αυτής είναι τα ούρα να μη περιέχουν ασυνήθη ανιόντα (κετονικά σώματα) και η απέκκριση των HCO3 σ’ αυτά να είναι χαμηλή. Αρνητικό χάσμα ανιόντων ούρων σημαίνει ότι τα CI είναι περισσότερα από το άθροισμα των Na+ και K+ και υποδηλώνει την παρουσία σ’ αυτά σημαντικών ποσοτήτων αμμωνίου (ένδειξη ότι δεν είναι επηρεασμένη η έκκριση αμμωνίου από τους νεφρούς). Όταν το χάσμα των ανιόντων των ούρων είναι θετικό και η τιμή του κυμαίνεται μεταξύ 20 και 30 mEq/L, αυτό υποδηλώνει ότι η έκκριση του αμμωνίου είναι περιορισμένη και αποτελεί σημαντικό παράγοντα για να προκληθεί μεταβολική οξέωση.

Ο προσδιορισμός του pH των ούρων σε άτομα με μεταβολική οξέωση και φυσιολογικό χάσμα ανιόντων βοηθά στην εκτίμηση διαταραχών της οξινοποίησης των ούρων. Αν σε δείγμα ούρων διαπιστωθεί pH<5,5 και η χορήγηση HCO3 μπορεί να το ανεβάσει πάνω από 6,5 πριν την αποκατάσταση των HCO3 του ορού, αυτό δείχνει ότι υπάρχει εγγύς νεφροσωληναριακή οξέωση. Αν τα ούρα παραμείνουν όξινα παρά τη χορήγηση HCO3, αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη άλλης διαταραχής που ευθύνεται για την οξέωση, όπως λ.χ. διαρροϊκές κενώσεις. Αν τα ούρα είχαν pH μεγαλύτερο από 6,0 και αυτό παρέμενε σταθερό κατά τη χορήγηση HCO3, τότε είναι προφανής η διάγνωση της άπω νεφροσωληναριακή οξέωση.

Άλλες παράμετροι που βοηθούν στη διάγνωση της οξεοβασικής διαταραχής είναι τα επίπεδα της γλυκόζης, του γαλακτικού και της κρεατινίνης του ορού. Επίσης βοηθούν διαγνωστικά η ύπαρξη κετοναιμίας ή κετονουρίας, όπως και η ωσμωτικότητα του ορού. Ύπαρξη ωσμωτικού χάσματος (διαφορά μεταξύ μετρούμενης και προσδιοριζόμενης ωσμωτικότητας) σημαίνει την παρουσία ουσίας που δρα ωσμωτικά, η οποία δε μπορεί να υπολογιστεί, όπως μεθανόλη ή αιθυλενογλυκόλη.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Bongard F, Sue D. Fluid, electrolytes and acid base. In : Current critical care diagnosis and treatment, eds. Bongard F, Sue D, Appleton & Lange, London 1994; p.p. 294-343.

Garella S. Clinical acid/base disorders. In : Oxford textbook of clinical nephrology, eds. Cameron S, Davison AM, Grunfeld J-P, Kerr D, Ritz E. Oxford Medical Publication, Oxford, 1992; p.p. 920-942.

Gilfix BM, Bique M, Magder S. A physical chemical approach to the analysis of acid-base balance in the clinical settings. J Crit Care 1993; 8: 187-197.

Haam Lee L. Regulation of acid base balance. In : The principles and practice of nephrology, eds. Jacobson HR, Striker GE, Klahr S. B.C. Decker, Inc, Philadelphia, 1991; p.p. 55-62.

McLaughlin ML, Kassirer JP. Rational treatment of acid-base disorders. Drugs 1990; 39: 841-855.

Rose BD. Acid base physiology. In : Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, eds. Rose BD, McGraw-Hill Book Company, New York 1994; p.p. 202-274-299.

Rose BD. Regulation of acid-base balance. In : Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, eds. Rose BD, McGraw-Hill Book Company, New York 1994; p.p. 300-345.