Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

Η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και πως αντιμετωπίζεται

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής

 

1. Τι είναι η νεφρική ανεπάρκεια;

Όταν είναι κανείς σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, στο αίμα μαζεύονται καθημερινά άχρηστες και βλαβερές ουσίες (ουρία, κρεατινίνη, κ.ά), αλλά και νερό, τις οποίες οι νεφροί πλέον δεν μπορούν να απομακρύνουν από τον οργανισμό, ενώ παράλληλα δεν παράγονται από αυτούς χρήσιμες ουσίες που παίζουν σημαντικό ρόλο στη ζωή μας, όπως η ερυθροποιητίνη (βοηθά στην παραγωγή αίματος), η βιταμίνη D (βοηθά στα κόκαλα να ασβεστοποιούνται και να είναι ανθεκτικά στα κατάγματα) κ.ά.. Ωστόσο εδώ και τουλάχιστον 40 χρόνια με την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης με τεχνητό νεφρό, αλλά και τελευταία με την εφαρμογή της περιτοναϊκής κάθαρσης (αιμοκάθαρση με τη βοήθεια του περιτοναίου που αποτελεί φυσιολογικό όργανο του οργανισμού), πετυχαίνεται μερική αποκατάσταση του προβλήματος της πλήρους ανεπάρκειας ενός τόσο σημαντικού οργάνου, όπως είναι ο νεφρός. Έτσι παρά το ότι με τις μεθόδους αυτές προσφέρεται καθημερινά περίπου το 15% της νεφρικής λειτουργίας, σε σχέση με αυτή που θα είχε ο νεφροπαθής αν οι νεφροί του δουλεύανε φυσιολογικά, δίδεται η δυνατότητα να ζήσει, χωρίς μάλιστα ιδιαίτερα προβλήματα. Ακόμη μετά την ανακάλυψη και της ερυθροποιητίνης, η οποία όπως αναφέρθηκε φυσιολογικά παράγεται από τους νεφρούς και δεν μπορεί πλέον να παραχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια, οι νεφροπαθείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας δεν έχουν το πρόβλημα της αναιμίας που υπήρχε πριν το 1987, με αποτέλεσμα να απαλλάσσονται απ’ όλα όσα προκαλούσε αυτή (εύκολη κούραση, αδυναμία, ανορεξία, μειωμένη διάθεση για sex, προβλήματα από την καρδιά κ.ά.), και το κυριότερο έδωσε στους ασθενείς αυτούς μία ζωή, ποιοτικά εφάμιλλη των φυσιολογικών ατόμων.

 

2. Τι είναι  η αιμοκάθαρση;

Είναι μία διαδικασία κατά την οποία μεταφέρονται άχρηστες ουσίες που παράγονται καθημερινά στον οργανισμό των νεφροπαθών, διαμέσου φίλτρων και φεύγουν από το σώμα, ενώ παράλληλα χρήσιμες ουσίες περνούν από το διάλυμα της κάθαρσης προς το νεφροπαθή. Με τη διαδικασία αυτή που διαρκεί περίπου 4-5 ώρες ημέρα παρά ημέρα, ο άρρωστος καταφέρνει να είναι αρκετά καλά και να μην κινδυνεύει παρά το ότι του λείπει ολοκληρωτικά ένα όργανό. Για να γίνει αυτή η διαδικασία χρειάζεται ένα μηχάνημα τεχνητού νεφρού, ένα φίλτρο, κάποιες γραμμές (σωλήνες πλαστικοί ειδικής κατασκευής και σύνθεσης), που θα συνδέσουν τον άρρωστο με το φίλτρο και το μηχάνημα. Ακόμη χρειάζεται ο άρρωστος να έχει προετοιμαστεί έτσι ώστε να μπορεί η νοσηλεύτρια ή ο νοσηλευτής να τσιμπήσει μία φλέβα (σε δύο σημεία ημέρα παρά ημέρα), η οποία να είναι ανθεκτική στην καταπόνηση αυτή, αλλά και να παρέχει ικανοποιητική ποσότητα αίματος προς το φίλτρο (περίπου 300 κυβικά εκατοστά κάθε λεπτό). Η προετοιμασία αυτή γίνεται από χειρουργό, ο οποίος ενώνει μία αρτηρία με μία φλέβα (φίστουλα λέγεται αυτή η αναστόμωση φλέβας-αρτηρίας), έτσι ώστε να αυξάνεται η ροή αίματος στην φλέβα και σιγά-σιγά η τελευταία να ωριμάζει και στη συνέχεια να μας δίνει το αίμα που χρειαζόμαστε για τη διαδικασία της αιμοκάθαρσης. Αν δεν μπορεί να γίνει καλή φίστουλα με καλή παροχή αίματος υπάρχει η λύση της τοποθέτησης μοσχεύματος (έτοιμος σωλήνας ειδικής σύνθεσης, με τον οποίο συνδέεται μία αρτηρία με μία φλέβα) ή η τοποθέτηση μόνιμου καθετήρα αιμοκάθαρσης σε μία μεγάλη φλέβα (καλύτερα στη σφαγίτιδα ή στη μηριαία).

Από τα παραπάνω φαίνεται ότι οι φλέβες του αρρώστου που έχει τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας είναι πολύ μεγάλης σημασίας για την επιβίωσή του. Θα μπορούσε να λεχθεί ότι αυτές είναι ισάξιες με τα μάτια του, αφού από την ύπαρξή τους θα εξαρτηθεί το πόσο θα ζήσει με τεχνητό νεφρό. Άρα θα πρέπει οι ίδιοι, αλλά και όλοι όσοι ασχολούνται με τους νεφροπαθείς να σέβονται τις φλέβες τους, να τις προσέχουν και να τις προφυλάσσουν από κάθε περιττό τσίμπημα ή άλλου είδους βλάβη. Βέβαια όταν δεν υπάρχουν φλέβες υπάρχει και η εναλλακτική λύση της περιτοναϊκής κάθαρσης ή και της μεταμόσχευσης νεφρού. Ναι είναι αλήθεια ότι υπάρχουν και αυτές οι λύσεις, όμως καλά είναι ότι υπάρχει διαθέσιμο να φυλάσσεται και να διατηρείται όσο γίνεται καλύτερα. Είναι πολύ σημαντικό αυτό. Παρακάτω αναφέρονται τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της αιμοκάθαρσης.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Υπάρχει  συνεχής επαφή με το γιατρό Χρειάζεται ημέρα παρά ημέρα μετακίνηση στη ΜΤΝ
Αρκούν 3 θεραπείες ανά εβδομάδα Χρειάζεται μόνιμη εσωτερική αγγειακή αναστόμωση
Δεν υπάρχει εξωτερικός καθετήρας (συνήθως) Χρειάζονται δύο τσιμπήματα ημέρα παρά ημέρα
Δε χρειάζεται εξοπλισμός στο σπίτι Η δίαιτα (τροφές, νερό) είναι αυστηρή

 

3. Τι είναι η περιτοναϊκή κάθαρση;

Είναι μία άλλη μέθοδος με την οποία καθαρίζεται το αίμα των νεφροπαθών. Κατ΄ αυτήν τοποθετείται στην κοιλιά του αρρώστου ένας καθετήρας και στη συνέχεια από το έξω στόμιο του καθετήρα βάζουμε μέσα στην κοιλιά ένα υγρό, το οποίο το αφαιρούμε μετά 6 ώρες (δηλαδή κάνουμε στο 24ωρο 4 αλλαγές). Στην κοιλιά γίνεται ανταλλαγή ουσιών από το αίμα προς το διάλυμα και αντίθετα, με αποτέλεσμα οι άχρηστες ουσίες να μαζεύονται στο υγρό και οι χρήσιμες να μπαίνουν στο αίμα. Αφαιρώντας το υγρό μετά 6 ώρες, αφαιρούμε και τις άχρηστες ουσίες και με τον τρόπο αυτό σιγά-σιγά καθαρίζουμε το αίμα. Η μέθοδος αυτή για να γίνει, εκτός από την τοποθέτηση του καθετήρα χρειάζεται και ειδική εκπαίδευση του αρρώστου, για να μην κινδυνεύει όσο γίνεται από την περιτονίτιδα (φλεγμονή του περιτοναίου που μπορεί να το χαλάσει και να περιορίσει την λειτουργικότητά του). Η εκπαίδευση διαρκεί περίπου 15 ημέρες, μετά την οποία ο άρρωστος πηγαίνει σπίτι του και κάνει μόνος πλέον ότι έμαθε. Φαίνεται δηλαδή ότι υπάρχει ανεξαρτησία του αρρώστου από το νοσοκομείο, αν και χρειάζεται τουλάχιστον μία επίσκεψη κάθε μήνα σ” αυτό, για εκτίμηση της απόδοσης της θεραπείας, της κατάστασης του αρρώστου, αλλά και των εργαστηριακών του τιμών. Τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της περιτοναϊκής κάθαρσης φαίνονται παρακάτω.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Ο άρρωστος μόνος του κάνει τη θεραπεία του Χρειάζονται 4 αλλαγές/24ωρο
Η δίαιτα του είναι λιγότερο αυστηρή Υπάρχει μόνιμος καθετήρας στην κοιλιά
Χρειάζεται μία επίσκεψη/μήνα στο νοσοκομείο Υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος για λοιμώξεις
Δε τσιμπιέται ημέρα παρά ημέρα Κερδίζει εύκολα βάρος (κίνδυνος παχυσαρκίας)
Μοιάζει περισσότερο με τη λειτουργία του νεφρού Χρειάζεται χώρος στο σπίτι για μέθοδο και υλικά
  Αλλάζει η εικόνα του σώματός του (μεγάλη κοιλιά)

 

4. Τι είναι η μεταμόσχευση νεφρού;

Με τη μεταμόσχευση νεφρού, τοποθετείται ένας καινούργιος νεφρός στον άρρωστο που έχει νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, για να δοθεί οριστική λύση στο πρόβλημα της ανεπάρκειας. Ο νεφρός αυτός συνήθως μπαίνει στο δεξί κάτω μέρος της κοιλιάς και μπορεί εύκολα να τον ψηλαφίσει κανείς στο δέρμα. Προέρχεται από συγγενή ζωντανό δότη (μητέρα, πατέρα ή αδελφό), από μη συγγενή ζώντανό δότη (φίλο, σύζυγο κ.ά.) ή και από πτωματικό (εγκεφαλικά νεκρό) δότη. Σημειώνεται ότι συνήθως δεν αφαιρούνται οι νεφροί του νεφροπαθή (εκτός από σπάνιες περιπτώσεις για ειδικούς λόγους). Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι δεν είναι κατάλληλοι δότες όσοι πεθαίνουν σε τροχαία ατυχήματα και δεν διατηρούνται ζωντανοί έστω και με τεχνητά μέτρα (διατήρηση αναπνοής και κυκλοφορίας αίματος), μέχρι τη στιγμή αφαίρεσης των οργάνων από οργανωμένη ομάδα χειρουργών. Ούτε και κάθε ένας που πεθαίνει μέσα στο νοσοκομείο είναι δυνατό να αποτελέσει δότη. Υπάρχουν και εδώ περιορισμοί ως προς την αρρώστεια του δότη (αποκλείονται καρκινοπαθείς, με συστηματικές λοιμώξεις κλπ) και βέβαια πρέπει να έχουν εγκεφαλικό θάνατο (βλάβη στελέχους εγκεφάλου). Άρα φυτά (βλάβη φλοιού εγκεφάλου) και ασθενείς με κλινικό θάνατο (άτομα στα οποία δε χτυπά η καρδιά τους, δεν αναπνέουν και έχουν χάσει τις αισθήσεις τους, όμως επαναλειτουργούν αυτόματα ή με μαλάξεις ή ηλεκτρικό ρεύμα ή και με τη βοήθεια φαρμάκων), δεν αποτελούν πτωματικούς δότες.

Στο σημείο αυτό είναι σκόπιμο να αναφέρουμε ότι το να γίνει κανείς δότης οργάνων πιθανά να αποτελέσει την πηγή ζωής συνανθρώπων μας (αυτό μπορεί να το ζητήσει από την κοινωνική λειτουργό του νοσοκομείο της πόλης του). Βέβαια όποιος είναι δότης δεν είναι βέβαιο ότι θα υλοποιήσει την επιθυμία του αυτή (μπορεί να πεθάνει υπό συνθήκες που δεν επιτρέπουν την λήψη των οργάνων του ή και σε μεγάλη ηλικία, πράγμα που επίσης αποκλείει την λήψη τους). Αντίθετα μπορεί κάποιος να μην υπήρξε ποτέ συνειδητά στη διάρκεια της ζωής του δότης, οι συγγενείς του όμως σε μία έκτακτη περίπτωση, όπου θα έχει εγκεφαλικό θάνατο και θα νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας, χωρίς να υπάρχει η παραμικρή ελπίδα να ζήσει (διάγνωση που τίθεται από 3 γιατρούς ειδικούς στο θέμα και μπορεί να επιβεβαιωθεί και με εργαστηριακό τρόπο), δωρίζουν τα όργανά του, καθιστώντας τον δότη.

Είναι λάθος η αποστασιοποίησή μας από το πρόβλημα της έλλειψης οργάνων για μεταμόσχευση και η  μη ενεργός μας συμμετοχή στη λύση του προβλήματος αυτού, όταν μπορούμε να βοηθήσουμε (φυσικά μετά τον εγκεφαλικό μας θάνατο). Η προσφορά ζωής στο συνάνθρωπό μας, η αποκατάσταση της ζωής του με κάτι που εμάς πλέον δε μας χρειάζεται είναι γενναία πράξη που πρέπει να γίνεται απ΄ όλους μας. Ο διπλανός με τέτοιο πρόβλημα, μπορεί αύριο να είναι δικός μας άνθρωπος. Είναι λάθος να κλείνουμε τα μάτια και να γυρνάμε την πλάτη σε τέτοια κοινωνικά προβλήματα. Μία απλή κίνησή μας μπορεί να λύσει τεράστια προβλήματα συμπολιτών μας.

Τελειώνοντας το θέμα της μεταμόσχευσης πρέπει να τονίσω ότι ο μεταμοσχευμένος χρειάζεται παρακολούθηση από τους γιατρούς στη αρχή συχνά και στη συνέχεια αραιότερα, πρέπει να παίρνει αρκετά φάρμακα, να είναι συνεπής και καλός ασθενής (τα λάθη μπορεί να έχουν σημαντικές συνέπειες για τη λειτουργία του μοσχεύματος ή και τη ζωή του μεταμοσχευμένου).

 

5. Πως επιλέγεται η μέθοδος κάθαρσης από τον κάθε ασθενή;

Αρχικά πρέπει να τονισθεί ότι και οι δυο μέθοδοι κάθαρσης (τεχνητός νεφρός και περιτοναϊκή κάθαρση) είναι το ίδιο αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου.

Η κλινική κατάσταση του ασθενή θα παίξει ρόλο για το ποια μέθοδο θα διαλέξει.

Αν λ.χ. είναι διαβητικός, ηλικιωμένος και με βαριά καρδιακή ανεπάρκεια είναι προτιμότερο να διαλέξει την περιτοναϊκή κάθαρση.

Αν έχει κάνει επεμβάσεις στην κοιλιά ή αν έχει οσφυαλγία, είναι προτιμότερο να κάνει τεχνητό νεφρό.

Αν ταξιδεύει συχνά, αν πρόκειται για παιδί σχολικής ηλικίας είναι προτιμότερο να κάνει περιτοναϊκή κάθαρση κ.ά.

            Σημείωση : Δεν πρέπει να ξεχνάτε ότι μπορείτε να αλλάξετε μέθοδο όποτε το ζητήσετε (αρκεί να μην έχετε αντένδειξη) και βέβαια πολλοί είναι αυτοί που έκαναν κάθαρση και με τις δύο μεθόδους. Πάντως όποιος αρχίζει με μία μέθοδο συνήθως θεωρεί ότι αυτή είναι και η καλύτερη.