Νεφροτοξικότητα φαρμάκων
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.08.2008
- Ως οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) χαρακτηρίζεται η αύξηση της κρεατινίνης του ορού κατά 0,5 mg/dl πάνω από τα φυσιολογικά όρια ή η αύξηση της κρεατινίνης κατά 1 mg/dl πάνω από τα επίπεδα που προϋπήρχαν αν πρόκειται για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ)
- Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ορισμένα φάρμακα αναστέλλουν την έκκριση της κρεατινίνης στα σωληνάρια και γι΄ αυτό αυξάνουν την τιμή της στον ορό. Τέτοια είναι σπιρονολακτόνη, η τριαμπτερένη, η αμιλορίδη, η σιμετιδίνη και η κοτριμοξαζόλη
Ακτινοσκιαστικά
- Τέσσερις είναι οι πλέον νεφροτοξικές ομάδες φαρμάκων: ακτινοσκιαστικά φάρμακα, αμινογλυκοσίδες, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSADs) και α-ΜΕΑ
- Σε μη επιλεγμένο υλικό ατόμων το 2-6% απ’ αυτούς που θα λάβουν ακτινοσκιαστικά θα εμφανίσουν ΟΝΑ
- Η νεφροτοξικότητα από σκιαστικά διαπιστώνεται 1 ημέρα μετά τη λήψη τους (είναι ολιγουρική και τα ούρα έχουν αυξημένο ειδικό βάρος) και η κρεατινίνη μεγιστοποιείται τη δεύτερη ημέρα
- Παθογενετικά είναι άγνωστος ο μηχανισμός της ΟΝΑ από σκιαστικά. Θεωρείται ότι αυτά προκαλούν νεφρική ισχαιμία, διαμέσου ενδονεφρικής αγγειοσύσπασης
- Προληπτικά για την ΟΝΑ από σκιαστικά προτείνεται η ενυδάτωση του ασθενούς με Ν/S 0,45% και ρυθμό χορήγησης 1 ml/KgΒΣ/ώρα για 12 ώρες πριν και μετά τη χορήγηση του σκιαστικού
Αμινογλυκοσίδες
- Σε νεφροτοξικότητα από αμινογλυκοσίδες η κρεατινίνη του ορού αυξάνεται 3-5 ημέρες από την πρώτη χορήγησή της και η ΟΝΑ είναι μη ολιγουρική
- Πρέπει να θεωρούνται όλες οι αμινογλυκοσίδες το ίδιο νεφροτοξικές, αν και θεωρήθηκε ότι όσες έχουν λιγότερες μεθυλομάδες είναι λιγότερο νεφροτοξικές (η γενταμυκίνη είναι πιο νεφροτοξική από την νετελμυκίνη)
- Παθογενετικά θεωρείται ότι οι αμινογλυκοσίδες διηθούνται και στη συνέχεια επαναρροφώνται από την ψηκτροειδή παρυφή των εγγύς σωληναρίων (οι αμινογλυκοσίδες είναι ισχυρά κατιονικά φάρμακα και συνδέονται με την αρνητικά φορτισμένη όξινη φωσφο-ινοσιτόλη). Το σύμπλεγμα αυτό στη συνέχεια πινοκυτώνεται και προσλαμβάνεται από τα λυσσοσωμάτια, όπου συμβαίνει φωσφολιπίδωση των λυσοσωματίων, με αποτέλεσμα τα τυπικά μυελοειδή σωμάτια. Η συσσώρευση ενδοκυττάρια των λυσοσωματίων που υπέστησαν φωσφολιπίδωση οδηγεί σε κυτταρική δυσλειτουργία
- Η νεφροτοξικότητα των αμινογλυκοσιδών μειώνεται όταν χορηγείται η ημερήσια δόση εφ΄ άπαξ σε σύγκριση με την χορήγηση σε διηρημένες δόσεις
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSADs)
- Τα NSADs αναστέλλουν την παραγωγή της κυκλοοξυγενάσης και των αγγειοδιασταλτικών PGE2 και της προστακυκλίνης
- Υπό συνθήκες κυκλοφορικού στρες μειώνεται η αιμάτωση των νεφρών και τότε επισυμβαίνει μία ισορροπία μεταξύ αγγειοσυσπαστικών (θρομβοξάνη Α2, αγγειοτενσίνη-ΙΙ, κατεχολαμίνες, ενδοθηλίνη) και αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών, έτσι ώστε στο σπείραμα να υπάρχει πίεση διηθήσεως και να λειτουργούν οι νεφροί. Σε χορήγηση NSADs εξαφανίζεται η δράση των αγγειοδισταλτικών PG, οπότε μειώνεται τότε η πίεση διηθήσεως στο σπείραμα και προκαλείται ΟΝΑ
- Ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας ΟΝΑ από NSADs είναι η αφυδάτωση (διουρητικά) και η καρδιακή ανεπάρκεια
- Προκαλείται ήπία έως μέτριας βαρύτητας ΟΝΑ, που αρχίζει μέσα σε μερικές ημέρες από την έναρξη λήψης του φαρμάκου, με δυσανάλογη αύξηση του καλίου του ορού για τον βαθμό της νεφρικής λειτουργίας
α-ΜΕΑ
- Όταν υπάρχει μείωση της νεφρικής άρδευσης (υποδιήθηση) η αγγειοτενσίνη-II προκαλεί αγγειοδιαστολή στο προσαγωγό και αγγειοσύσπαση στο απαγωγό αρτηρίδιο (έτσι συμβαίνει σε καρδιακή ανεπάρκεια) και με τον τρόπο αυτό αποκαθίσταται η πίεση διηθήσεως στο σπείραμα. Η χορήγηση α-ΜΕΑ εξουδετερώνει τη δράση αυτή και προκαλεί ΟΝΑ.