Posted on Μαρ 13, 2013 | 0 comments

ΟΙΔΗΜΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΣΤΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ. ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 01.09.2003

 

1. Εισαγωγή

Η θεραπεία του οιδηματικού ασθενή αρχίζει με διουρητικά της αγκύλης, αφού αυτά είναι ισχυρά και αποδίδουν τα μέγιστα στις καταστάσεις αυτές. Επιπλέον, οι νεφροί όπως διαπιστώθηκε πειραματικά, προσαρμόζουν την λειτουργία τους σε περιπτώσεις χρόνιας λήψης διουρητικών. Έτσι αρχικά τα τμήματα των σωληναρίων που βρίσκονται μετά το σημείο δράσης του διουρητικού, που λαμβάνει ένας ασθενής και προκαλεί αύξηση της αποβολής του NaCI, αυξάνουν την επαναρρόφηση του NaCI, επειδή αυξάνεται το φορτίο του που φθάνει στα σημεία αυτά. Δεύτερον, όταν η συγκέντρωση του διουρητικού στα σωληνάρια μειώνεται, αυτά αυξάνουν την επαναρρόφηση του NaCI, μέχρι να δοθεί η επόμενη δόση του. Τρίτον, η ικανότητα του διουρητικού να αυξήσει την αποβολή του NaCI μειώνεται με την πρόοδο του χρόνου, γεγονός που οφείλεται τόσο στην μείωση του όγκου υγρών του εξωκυττάριου χώρου, όσο και σε μεταβολές της δομής και λειτουργίας των σωληναρίων. Όλες οι παραπάνω αλλαγές αυξάνουν το ρυθμό της επαναρρόφησης του NaCI και με τον τρόπο αυτό αμβλύνουν την αποτελεσματικότητα των διουρητικών (1). Τέλος, όσον αφορά στους κιρρωτικούς ασθενείς είναι γνωστό ότι το 10% που έχει πραγματική αντίσταση στη δράση των διουρητικών, έχει έντονη ενεργοποίηση των νευροχυμικών μηχανισμών, οι οποίοι προκαλούν στους νεφρούς αγγειοσύσπαση και αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου στα εγγύς (επίδραση αγγειοτασίνης ΙΙ και νορεπινεφρίνης) και στα αθροιστικά σωληνάρια (επίδραση αλδοστερόνης). Μερικοί ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να εμφανίζουν αντίσταση στη δράση των διουρητικών, ακόμη και σε μεγάλες δόσεις, παρά την ύπαρξη φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας. Σημαντική αιτία για την αντίσταση αυτή, κυρίως στα διουρητικά της αγκύλης, είναι η αποκαλούμενη «rebound επίδραση» μετά από μία δόση διουρητικού, η οποία χαρακτηρίζεται από δυσανάλογη αύξηση της επαναρρόφησης του νατρίου από τους νεφρούς μετά τη δράση του φαρμάκου (αντιμετωπίζεται με συχνότερη χορήγηση του διουρητικού της αγκύλης).

Για να χαρακτηρισθεί όμως ένα οίδημα ανθεκτικό στα διουρητικά είναι απαραίτητο να ελεγχθεί κατά πόσο ακολουθεί ο ασθενής τη δίαιτα περιορισμένης περιεκτικότητας σε αλάτι (προσδιορισμός νατρίου ούρων 24/ωρου). Στους κιρρωτικούς βέβαια ασθενείς το ανθεκτικό οίδημα και ο ασκίτης δεν απαντούν στη δίαιτα με περιορισμένο νάτριο και σε υψηλές δόσεις διουρητικών (400 mg σπειρονολακτόνης και 160 mg φουροσεμίδης), όταν βέβαια ο ασθενής δεν λαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από την ανάγκη όλο και μεγαλύτερης δόσεως διουρητικών, τα οποία όμως βοηθούν για λίγο και στη συνέχεια η απάντηση σ” αυτά εξασθενίζει με την πρόοδο του χρόνου. Όταν τέλος κάποιος κιρρωτικός ασθενής χαρακτηρισθεί ανθεκτικός στη δράση των διουρητικών, η κατάστασή του πρέπει να θεωρείται μη αναστρέψιμη, εκτός κι αν η βλάβη του ήπατος που ευθύνονταν για την μεταβολή αυτή ήταν αναστρέψιμη (λ.χ. αλκοολική κίρρωση).

2. Αιτιοπαθογένεια ανθεκτικού οιδήματος στα διουρητικά και θεραπεία

Οι συχνότερες αιτίες αντίστασης στα διουρητικά είναι η μη ικανοποιητική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου, η υψηλή περιεκτικότητα της δίαιτας σε αλάτι, η μη συμμόρφωση του ασθενούς με τις οδηγίες του γιατρού και η μειωμένη απορρόφηση των διουρητικών φαρμάκων από το έντερο. Άλλες λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν την υποογκαιμία, κατά την οποία μειώνεται η διήθηση των διουρητικών και άρα και η πρόσβασή τους στον αυλό των σωληναρίων (όπου και δρουν) και την αύξηση της εγγύς σωληναριακής επαναρρόφησης των υγρών, εξ αιτίας της οποίας περιορίζεται η ποσότητα νατρίου και ύδατος που φθάνει στα άπω σωληνάρια (όπου δρουν και τα περισσότερα διουρητικά), ενώ παράλληλα η υποογκαιμία διεγείρει την έκκριση αλδοστερόνης (αυξάνει την επαναρρόφηση του νατρίου στα άπω σωληνάρια). Τέλος, ακόμη λιγότερο συχνές αιτίες αντίστασης στη δράση των διουρητικών είναι η ταυτόχρονη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (μειώνουν τη νεφρική ροή αίματος), κορτικοειδών (κατακρατούν νάτριο) κ.ά.

2.1. Αυξημένη πρόσληψη νατρίου

   Ο ασθενής που λαμβάνει διουρητικά και ταυτόχρονα προσλαμβάνει αυξημένες ποσότητες νατρίου δια της τροφής, εμποδίζει την απώλεια ύδατος, ακόμη και όταν επιτυγχάνεται έντονη διούρηση (2). Ο περιορισμός του άλατος είναι πολύ σημαντικό μέσο για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, διότι οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί της κατάστασης αυτής αυξάνουν την κατακράτηση νατρίου και ύδατος στους νεφρούς, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο όγκος των υγρών της κυκλοφορίας. Γι΄ αυτό η διαιτητική πρόσληψη νατρίου πρέπει να περιορίζεται γύρω στα 2 γραμμάρια/ημέρα, κάτι που για τους περισσότερους ασθενείς είναι σχεδόν ανέφικτο, ενώ τα 3 γραμμάρια νατρίου την ημέρα πρέπει να είναι η μέγιστη ποσότητα που επιτρέπεται να καταναλώνει ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια. Φυσικά απαγορεύεται η προσθήκη αλατιού στο φαγητό μετά την παρασκευή του (3).

Τονίζεται ότι δεν πρέπει να χαρακτηρίζονται ως ανθεκτικοί στα διουρητικά οι ασθενείς αν πρώτα δεν αποκλεισθεί η αυξημένη εξωγενής πρόσληψη του νατρίου. Αυτό επιβεβαιώνεται εύκολα με προσδιορισμό του νατρίου των ούρων 24ώρου (επίπεδα >100 mEq/ημέρα επιβάλλουν τη σύσταση για αυστηρότερο περιορισμό του). Η κατάσταση αυτή διαπιστώνεται συνήθως μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, οπότε μπορεί και ξεφεύγει από τον αυστηρό διαιτητικό περιορισμό όσον αφορά στο αλάτι. Έτσι το ικανοποιητικό ισοζύγιο νατρίου και ύδατος που επιτεύχθηκε ενδονοσοκομειακά παύει πλέον να υφίσταται, οπότε ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει οιδήματα, χωρίς μάλιστα να έχει μεταβληθεί η κατάσταση της πρωτοπαθούς νόσου του.

2.2. Μειωμένη απορρόφηση φουροσεμίδης από το έντερο

Τα διουρητικά της αγκύλης είναι τα ισχυρότερα, αφού μπορούν και αποβάλλουν το 20% του διηθούμενου νατρίου. Δρουν μέσα σε 20-40 λεπτά όταν δίδονται από το στόμα και μέσα σε 5 λεπτά όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως, ο δε χρόνος ημίσειας ζωής τους είναι 1 και 1/2 ώρες.

   Αν και μερικοί ασθενείς δεν απαντούν ικανοποιητικά σε μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης από το στόμα (λ.χ. 240 mg), απαντούν ικανοποιητικά όταν λαμβάνουν 40 mg ενδοφλεβίως. Το πρόβλημα αυτό διαπιστώθηκε σε προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια (4) ή σε κίρρωση του ήπατος, λόγω ελάττωσης της απορρόφησης του φαρμάκου από το έντερο. Η ελάττωση αυτή μπορεί να οφείλεται σε οίδημα του βλεννογόνου του εντέρου, σε μείωση της αιμάτωσής του ή και της κινητικότητάς του (λόγω περιορισμού της άρδευσης εξ αιτίας της μειωμένης καρδιακής παροχής). Έτσι η ενδοφλέβια χορήγηση του διουρητικού (παράκαμψη προβλήματος οιδήματος και κινητικότητας) και η βελτίωση της καρδιακής παροχής (αύξηση αιμάτωσης εντέρου) (4), αποκαθιστούν τουλάχιστον μερικά τα παραπάνω προβλήματα και επιφέρουν το αναμενόμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ακόμη, διαπιστώθηκε ότι η στάγδην ενδοφλέβια έγχυση της φουροσεμίδης είναι αποτελεσματικότερη από την ταχεία έγχυση (bolus) σε ασθενείς μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και ανθεκτικό οίδημα στη διουρητική αγωγή (5).

2.3. Μειωμένη είσοδος διουρητικού στον αυλό των σωληναρίων

   Τα διουρητικά της αγκύλης συνδέονται σε μεγάλο ποσοστό με την λευκωματίνη του ορού και για τον λόγο αυτό για να φθάσουν στον αυλό των σωληναρίων και να δράσουν, είναι απαραίτητο να εκκριθούν και όχι απλά να διηθηθούν διαμέσου του σπειράματος (1). Ενώ λοιπόν σε φυσιολογικά άτομα το μέγιστο διουρητικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με 40 mg φουροσεμίδης, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο ή κίρρωση ήπατος χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις. Η μειωμένη είσοδος του διουρητικού στον αυλό των σωληναρίων (όπου ασκεί τη δράση του) μπορεί να περιορίσει την απάντηση των ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια,  υπολευκωματιναιμία ή προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια.

   Ηπατική ανεπάρκεια : Μερικοί ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ανθίστανται ακόμη και σε υψηλές δόσεις φουροσεμίδης (160-240 mg/ημέρα) (6), ενώ αντίθετα απαντούν εύκολα στη σπειρονολακτόνη. Η εξήγηση του φαινομένου βρίσκεται στο γεγονός ότι έχουν έντονο υπεραλδοστερονισμό, με αποτέλεσμα το νάτριο που δεν επαναρροφήθηκε στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle (από τη δράση της φουροσεμίδης) να φθάνει στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια, όπου η αλδοστερόνη το επαναρροφά άπληστα εξουδετερώνοντας κατά τον τρόπο αυτό τη δράση της πρώτης. Βέβαια σε κιρρωτικούς ασθενείς περιορίζεται και η είσοδος της φουροσεμίδης στον αυλό των σωληναρίων, εξ αιτίας ανταγωνισμού που υπάρχει μεταξύ του φαρμάκου και των χολικών αλάτων, τα οποία συσσωρεύονται στο αίμα (και τα δύο για να αποβληθούν χρησιμοποιούν την οδό των οργανικών οξέων). Αντίθετα, η σπειρονολακτόνη είναι το μόνο διουρητικό που ασκεί τη δράση της, χωρίς να είναι απαραίτητη η είσοδός της στο σωληναριακό αυλό (εισέρχεται από τη βασική επιφάνεια των σωληναριακών κυττάρων στο κυτταρόπλασμά τους, όπου και αναστέλλει τη δράση της αλδοστερόνης). Επιπλέον στην κίρρωση του ήπατος εξ αιτίας σύσπασης των νεφρικών αγγείων (που υπάρχει λόγω διαστολής των σπλαχνικών αγγείων), είναι μειωμένη η ποσότητα του διουρητικού που φθάνει στο σωληναριακό αυλό.

   Νεφρωσικό σύνδρομο με υπολευκωματιναιμία : Η έντονη υπολευκωματιναιμία (λευκωματίνη ορού <2 mg/dl), που μπορεί να χαρακτηρίζει το νεφρωσικό σύνδρομο, σχετίζεται με μειωμένη δυνατότητα εισόδου των διουρητικών στο σωληναριακό αυλό. Η εξήγηση του φαινομένου αυτού βρίσκεται στο ότι φυσιολογικά το πρωτεϊνοσύνδετο φάρμακο, έχει όγκο κατανομής αυτόν του ενδαγγειακού χώρου, γεγονός που περιορίζει τη δυνατότητα εισόδου του στα κύτταρα ή το διάμεσο χώρο, οπότε κατά τον τρόπο αυτό αυξάνει το ρυθμό απελευθέρωσής του στα νεφρικά σωληνάρια (7). Όταν όμως μειώνεται η δέσμευση του διουρητικού της αγκύλης με τα λευκώματα, όπως λ.χ. σε ασθενείς με υπολευκωματιναιμία, αυξάνεται η είσοδός του στο διάμεσο χώρο και υπάρχει μικρότερος ρυθμός εισόδου του στο σωληναριακό αυλό.

   Η περιορισμένη αυτή αποτελεσματικότητα του διουρητικού ξεπερνιέται με αύξηση της δόσης του (οπότε αυξάνεται η έκκριση του φαρμάκου στον αυλό του σωληναρίου). Ακόμη, σε τέτοιες περιπτώσεις η αντίσταση στο διουρητικό αποκαθίσταται και με χορήγηση λευκωματίνης μαζί με φουροσεμίδη (40 mg φουροσεμίδης μαζί με 6,5 gr λευκωματίνη) (8). Όμως στο νεφρωσικό σύνδρομο που συνοδεύεται από λευκωματουρία, το διουρητικό που εκκρίνεται μέσα στον αυλό των σωληναρίων μάλλον συνδέεται με την λευκωματίνη που βρίσκεται εκεί, οπότε με τον τρόπο αυτό παρεμποδίζεται η δράση του (μείωση της απάντησης στη λευκωματίνη κατά 50%), κάτι που ξεπερνιέται επίσης με αύξηση της δόσεως του διουρητικού, αν και ο μηχανισμός αυτός αντίστασης σήμερα δεν θεωρείται πολύ πιθανός.

   Καρδιακή ανεπάρκεια : Στη βαριά καρδιακή ανεπάρκεια λόγω χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως είναι μειωμένη η ποσότητα του διουρητικού που φθάνει τελικά στο σωληναριακό αυλό για να δράσει. Η μέγιστη αποτελεσματική ημερήσια ενδοφλέβια δόση της φουροσεμίδης στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι 80-120 mg (6).

2.4. Αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου

   Η επίδραση ενός διουρητικού αμβλύνεται από την αυξημένη επαναρρόφηση του νατρίου σε απώτερα σημεία των σωληναρίων από το σημείο δράσης του. Έτσι ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν μερική ή σχετικά πλήρη αντίσταση στη δράση των διουρητικών. Λ.χ. στο εγγύς σωληνάριο αυξάνει η επαναρρόφηση του νατρίου εξ αιτίας αυξημένης απελευθέρωσης αγγειοτασίνης II και νορεπινεφρίνης, στο άπω σωληνάριο λόγω υπερτροφίας του, που οφείλεται στην έντονη ροή του διηθήματος, εξ αιτίας της χρόνιας λήψεως διουρητικού της αγκύλης (αυξημένη απελευθέρωση νατρίου στα άπω σωληνάρια) και στα αθροιστικά σωληνάρια εξ αιτίας αυξημένης έκκρισης αλδοστερόνης.

   Σε ασθενείς που παρουσιάζουν αντίσταση στη δράση των διουρητικών της αγκύλης, συχνά ξεπερνιέται το πρόβλημα με αύξηση του αριθμού των δόσεων (2-3 φορές/ημέρα), με ταυτόχρονη χορήγηση θειαζίδης ή καλιοσυντηρητκών διουρητικών (αναστολή επαναρρόφησης νατρίου σε περισσότερα και απώτερα σημεία των σωληναρίων από την αγκύλη όπου δρα η φουροσεμίδη) (7,9). Όταν τα φάρμακα αυτά δίδονται από την ίδια οδό χορηγούνται ταυτόχρονα, ενώ όταν δίδονται από διαφορετική, τότε τα από του στόματος πρέπει να λαμβάνονται 30-60 λεπτά νωρίτερα από αυτά που χορηγούνται ενδοφλέβια. Σε τέτοιες περιπτώσεις αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία είναι ο προσεκτικός έλεγχος του ασθενή, μήπως και επιτευχθεί εντονότερη διούρηση από την επιθυμητή, με ταυτόχρονα μεγάλη απώλεια καλίου (θειαζίδη + φουροσεμίδη) (10). Ωστόσο, πρέπει να τονισθεί ότι η αντίσταση στη δράση της φουροσεμίδης δεν ξεπερνιέται με τη χορήγηση ενός άλλου διουρητικού της ίδιας ομάδας (μπουμετανίδη, τορσεμίδη κ.ά) (8).

Μεγάλη επίσης σημασία έχει η χορήγηση της κατάλληλης δόσης φουροσεμίδης (είναι προτιμότερη η μεγαλύτερη δόση ανά χορήγηση από τη χορήγηση της ίδιας δόσης περισσότερες φορές) (6,8), η οδός χορήγησής της (προτιμότερη η ενδοφλέβια συνεχής στάγδην έγχυση από την ταχεία έγχυση [20 mg/h και αν δεν υπάρξει αποτέλεσμα συστήνεται διπλασιασμός της]) (4,5,11), τόσο επειδή είναι αποτελεσματικότερη, όσο και επειδή είναι ασφαλέστερη (αποφεύγεται ο κίνδυνος της ωτοτοξικότητας).

Τέλος αφού στην κατάσταση αυτή η αύξηση της εγγύς σωληναριακής επαναρρόφησης του νατρίου ευθύνεται για το ανθεκτικό οίδημα, είναι λογική η χρήση αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης μαζί με τα διουρητικά της αγκύλης (12).

2.5. Μειωμένη προσφορά νατρίου στην αγκύλη του Henle

   Σε μερικούς ασθενείς με σημαντικού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια ή με κίρρωση του ήπατος, η μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης μαζί με την αυξημένη εγγύς επαναρρόφηση του νατρίου (που γίνεται μερικά από τη δράση της αγγειοτασίνης II), συμβάλλουν ώστε να υπάρχει πολύ μικρή προσφορά νατρίου και ύδατος στα απώτερα τμήματα των σωληναρίων, όπου δρουν κυρίως τα διουρητικά (θειαζίδες και φουροσεμίδη) (12). Ακόμη οι παραπάνω ασθενείς τείνουν να έχουν μειωμένο δραστικό όγκο κυκλοφορίας (ΔΟΚ) και αγγειοσύσπαση στα ενδονεφρικά αγγεία, γεγονότα που οφείλονται εν μέρει στη δράση της αγγειοτασίνης ΙΙ και της νορεπινεφρίνης (τα φαινόμενα αυτά επιτείνονται στην όρθια θέση του ασθενή).

   Έτσι η αύξηση της δραστηριότητας ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να συμβάλλει στην μείωση της διούρησης, αφού στις περιπτώσεις αυτές ενώ η καρδιά αντιρροπεί ικανοποιητικά τις ανάγκες τους κατά την κατάκλιση και στις συνθήκες του νοσοκομείου, δεν μπορεί να αντεπεξέλθει σε αυξημένη δραστηριότητα, διότι τότε τα παραπάνω φαινόμενα επιτείνονται. Στην όρθια λοιπόν θέση οι ασθενείς αυτοί αδυνατούν να αυξήσουν την καρδιακή παροχή, οπότε η αιμάτωση των νεφρών και η προσφορά διουρητικού σ’ αυτούς είναι μειωμένα, με αποτέλεσμα να περιορίζεται και το διουρητικό αποτέλεσμα. Η ύπτια θέση τελικά μπορεί να αυξήσει την κάθαρση της κρεατινίνης κατά 40% και να διπλασιάσει το διουρητικό αποτέλεσμα της φουροσεμίδης.

2.6. Άλλα μέσα αντιμετώπισης του ανθεκτικού οιδήματος στα διουρητικά

Σε ασθενείς που δεν απαντούν σε όλα τα παραπάνω μέσα και μέτρα, μπορεί με στόχο την αφαίρεση υγρών να εφαρμοστεί η συνεχής αιμοδιήθηση (αρτηριοφλεβική-[ΣΑΦΑ] ή φλεβοφλεβική -[ΣΦΦΑ]) (13,14), μέθοδος αποτελεσματική, η οποία όμως απαιτεί αγγειακή προσπέλαση, γνώση της από μέρους των ιατρών και ανάλογο εξοπλισμό (για τη ΣΦΦΑ) (15). Για τους Blake & Paganini στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η αφαίρεση υγρών με υπερδιήθηση (αιμοδιήθηση) μπορεί να διακόψει το φαύλο κύκλο που υπάρχει στην κατάσταση αυτή και ευθύνεται για την κατακράτηση υγρών (διακοπή λειτουργίας νευροχυμικών αιμοδυναμικών μηχανισμών). Η αιμοδιήθηση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ έως IV που αποβάλλουν λιγότερο από 1000 ml ούρων/ημέρα είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Η διαδικασία αυτή ανακουφίζει από το πνευμονικό οίδημα, μειώνει τον ασκίτη και το περιφερικό οίδημα και αυξάνει την αποτελεσματικότητα των διουρητικών που χορηγούνται στη συνέχεια και παράλληλα μειώνει τη συχνότητα νοσηλειών στο νοσοκομείο (16). Βέβαια άλλοι συστήνουν και τη συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ), της οποίας τα αποτελέσματα είναι μάλλον καλύτερα σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, γεγονός με το οποίο συμφωνούμαι κι εμείς με αδημοσίευτες παρατηρήσεις μας σε 7 ασθενείς στους οποίους την εφαρμόσαμε.

Ακόμη, στο οίδημα ασθενών με νεφρωσικό οίδημα, που είναι ανθεκτικό στα διουρητικά και οι οποίοι ήταν σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης ή και σ΄ αυτούς χωρίς τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να επιτευχθεί έντονη διούρηση και με τη χορήγηση λευκωματίνης (διάλυμα 100 ml 25%) (17).

Τέλος σε πολλές μελέτες φάνηκε ότι λιγότερο από το 10% των ασθενών με κίρρωση ήπατος και ασκίτη έχουν ανθιστάμενο στην οποιαδήποτε αγωγή οίδημα και ασκίτη. Σ΄ αυτούς η χρήση των διουρητικών δε βοηθά σε καμία περίπτωση και πρέπει να διακόπτονται, ενώ χρήσιμα μέτρα μπορεί να είναι :α) Η κατ΄ επανάληψη εφαρμογή παρακεντήσεων της κοιλιάς, β) η περιτοναιοφλεβική παράκαμψη (shunt), γ) η μεταμόσχευση ήπατος (είναι η καλύτερη αντιμετώπιση του κιρρωτικού με ανθιστάμενο στην αγωγή ασκίτη, δεν είναι όμως εφικτή για όλους όσους τη χρειάζονται) και η ηπατο-σφαγιτιδική παράκαμψη. Η παρακέντηση επιβάλλεται να γίνεται κάθε 15 ημέρες και να αφαιρούνται περίπου 6 λίτρα κάθε φορά,  διότι το περιτοναϊκό υγρό περιέχει το ίδιο νάτριο που περιέχει και το πλάσμα και άρα τα 6 λίτρα που αφαιρούνται περιέχουν περίπου 6×130=780 mEq νατρίου. Ο ασθενής όμως καθημερινά επιτρέπεται να λαμβάνει 88 mEq νατρίου, οπότε αφού από αυτά τα 10 mEq τα χάνει με εξωνεφρικές οδούς (δέρμα, κόπρανα), είναι προφανές ότι υπολείπονται τα 78 mEq για αποβολή. Αν υποτεθεί ότι χάνεται και μία ποσότητα νατρίου με τα ούρα, τότε αυτή μαζί με τα 130×6=780 mEq ανά 2 εβδομάδες που θα χαθούν με την παρακέντηση αρκούν για να καλυφθεί επαρκώς το ισοζύγιο νατρίου του ασθενούς. Παρά το γεγονός ότι με την παρακέντηση της κοιλιάς του κιρρωτικού αφαιρείται και λευκωματίνη, σε μελέτες διαπιστώθηκε ότι δεν προσφέρει ιδιαίτερα η χορήγησή της κατά την αφαίρεση του ασκιτικού υγρού, στη μείωση της θνητότητας και θνησιμότητας των ασθενών αυτών, ωστόσο αυτή χρησιμοποιείται απ’ όλους μετά την παρακέντηση.

Συνοψίζοντας λοιπόν, σε κιρρωτικούς ασθενείς με ανθεκτικό οίδημα συστήνονται κατ΄ επανάληψη παρακεντήσεις της κοιλιάς (ανά δύο εβδομάδες αφαίρεση 6 λίτρων κάθε φορά χωρίς τη χορήγηση λευκωματίνης, ενώ σε αφαίρεση μεγαλύτερου όγκου χορηγείται ποσότητα <50 gr λευκωματίνης (δύο και 1/2 fl διαλύματος λευκωματίνης 20%) ή 6-8 gr λευκωματίνης ανά λίτρο υγρού που αφαιρέθηκε, αλλά εφαρμόζεται και ΣΑΦΑ ιδιαίτερα όταν ο κιρρωτικός έχει επιβάρυνση της νεφρικής του λειτουργίας (14).

3. Επίλογος

Το πρόβλημα του οιδηματικού ασθενή που δεν απαντά στα διουρητικά είναι γνωστό και αρκετά συχνό. Για την αντιμετώπισή του χρειάζεται πρώτα απ” όλα να τεκμηριώνεται ότι δεν υπάρχουν μηχανισμοί που ευθύνονται γι” αυτό και οι οποίοι μπορούν να εξαλειφθούν (λ.χ. αυξημένη εξωγενής πρόσληψη νατρίου, λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κ.ά.). Στη συνέχεια αφού διαπιστώνεται ο μηχανισμός που ευθύνεται για την κατακράτηση των υγρών και την μη ικανοποιητική διούρηση, επιχειρείται παράκαμψη του προβλήματος. Σπάνια αυτό είναι αξεπέραστο, αφού η μεθοδικότητα και επιμονή μας μπορούν να δώσουν ικανοποιητικές λύσεις.

4. Βιβλιογραφία

1. Ellison DH.Diuretic resistance : physiology and therapeutics. Semin Nephrol 1999; 19: 581-597.

2. Haller C, Salbach P, Katus H, Kubler W. Refractory oedema in congestive heart failure  : a contribution role of loop diuretics? J Intern Med 1995; 237: 211-214.

3. Haller Ch. Diuretic in congestive heart failure : new evidence for old problems. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1358-1360.

4. Brater DC. Resistance to diuretics: mechanisms and clinical implications. Adv Nephrol 1993; 22: 349-369.

5. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, et al. Diuretic effects of furosemide infusion versus bolus injection in congestive heart failure. Int J Clin Plarmacol Res 1998; 18: 121-128.

6. Rose BD, Loh Evan. Use of diuretics in congestive heart failure. UpToDate Vol 9.1, 2001.

7. Sica DA & Cehr TW. Diuretic combinations in refractory oedema stages : pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships. Clin Pharmacokinet 1996; 30: 229-249.

8. Andreucci M, Russo D, Fuiano G, Minutolo R, Andreucci VE. Diuretics in renal failure. Miner Electrolyte Metab 1999; 25: 32-38.

9. Oster JR, Epstein M, Smoller S. Combination therapy with thiazide-type and loop diuretic agents for resistant sodium retention. Ann Int Med 1983; 99: 405-406.

10. Taylor SH. Diuretics in heart failure : some knows and unknowns. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22: S40-S50.

11. Kramer BK, Schweda F, Rieger GA. Diuretic treatment and diuretic resistance in heart failure. Am J Med 1999; 106: 90.

12. Knauf H & Mutschler E. Sequential nephron blockade breaks resistance to diuretics in edematous states. J Cardiovasc Pharmacol 1997; 29: 367-372.

13. Valle BK, Valle GA, Lemberg L. Volume control : a reliable option in the management of “refractory” congestive heart failure. Am J Crit Care 1995; 4: 169-173.

14. Epstein M, Perez GO, Bedoya LAMolina R. Continuous arteriovenous ultafiltration in cirrhotic patients with ascites or renal failure. Int J Artif Organs 1986; 9: 252-256.

15. Dormans TP, Huige RM, Gerlag PG. Chronic intermittent haemofiltration and haemodialysis in end stage chronic heart failure with oedema refractory to high dose furosemide. Heart 1996; 75: 341-351.

16. Blake P & Paganini EP. Refractory congestive heart failure : overview and application of extracorporeal ultrafiltration. Adv. Ren Replace Ther 1996; 3: 166-173.

17. McLigeyo SO. Experience with the use of human albumin in renal patients at the Kenyatta National Hospital. Easrt Aft Med J 1993; 70: 15-17.