Posted on Αυγ 2, 2016 | 0 comments

Πως θα επιλέξουμε την καλύτερη ενδοφλέβια θεραπεία με υγρά

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 24.02.2016

 

Ερ: Τα παιδιά έχουν τον ίδιο, μεγαλύτερο ή μικρότερο κίνδυνο για εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήματος σε περιπτώσεις οξείας υπονατριαιμίας;

Απ: Τα παιδιά βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήματος επειδή οι εγκέφαλοί τους έχουν μεγαλύτερο ενδοκυττάριο όγκο (έχουν περισσότερα κύτταρα)/ολικό όγκο κρανίου.

Ερ: Προκαλούν όλες οι οξείες υπονατριαιμίες εγκεφαλικό οίδημα;

Απ: Όχι. Λ.χ. όταν ένας ασθενής υποστεί διουρηθρική προστατεκτομή, το υγρό που χρησιμοποιείται για το γέμισμα της κύστης (σορβιτόλη, μαννιτόλη κ.ά), που δρα ωσμωτικά, μπορεί και εισέρχεται δια των διατμηθέντων αγγείων στην αιματική κυκλοφορία, όπου κατακρατά ύδωρ. Η ουσία αυτή ωστόσο δεν διέρχεται τις κυτταρικές μεμβράνες και δεν φτάνει στα εγκεφαλικά κύτταρα και άρα δεν προκαλεί εγκεφαλικό οίδημα, παρά το ότι προκαλεί από αραίωση υπονατριαιμία.

Αν η οξεία υπονατριαιμία είναι συμπτωματική, δώσε υπέρτονο διάλυμα νατρίου (3%) ώστε να αυξήσεις το νάτριο του ορού κατά 5 mEq/L σε 1-2 ώρες

Σε χρόνια υπονατριαιμία με αποπληξία, δώσε υπέρτονο διάλυμα αυξάνοντας το νάτριο κατά 5 mEq/L, όχι όμως πάνω από 8 mEq/L/24ωρο (αν ο ασθενής είναι υποθρεπτικός ή έχει ένδεια καλίου, η συνολική αύξηση του νατρίου να είναι μικρότερη)

Σε χρόνια ασυμπτωματική υπονατριαιμία, αύξησε το νάτριο ημερησίως κατά 8 mEq/L (και με βραδύτερο ρυθμό αν ο ασθενής είναι υποθρεπτικός)

Η χορήγηση ορού NaCI 0,9% μπορεί να δοθεί μόνο όταν ο ασθενής έχει νάτριο ορού >140 mEq/L (αυτό δείχνει ένδεια ύδατος)

Οι νεφροί ρυθμίζουν την αποβολή του νατρίου με ανεξάρτητους μηχανισμούς

Στους περισσότερους νοσοκομειακούς ασθενείς υπάρχει πολύ μικρή (αν υπάρχει) αποβολή ύδατος χωρίς ηλεκτρολύτες, επειδή η αντιδιουρητική ορμόνη (που εκκρίνεται από μη ωσμωτικής αιτιολογίας αίτια), κάνει ώστε τα τελικά τμήματα των άπω νεφρώνων να είναι διαπερατά στο ύδωρ και να το κατακρατούν. Εξαιρέσεις αποτελούν ο άποιος διαβήτης, η ωσμωτική διούρηση επί ουραιμίας ή υπεργλυκαιμίας και οι περιπτώσεις με μεγάλη διαταραχή στη συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών.

Η χορήγηση ισότονου NaCI μπορεί να οδηγήσει σε θετικό ισοζύγιο ύδατος όταν αυτό το φορτίο απεκκρίνεται σε υπέρτονη μορφή. Το πιο κοινό παράδειγμα είναι όταν χορηγούνται μεγάλες ποσότητες ισότονων υγρών για να εμποδιστεί μία πτώση της αρτηριακής πίεσης σε αναισθητοποιημένους ασθενείς. Αργότερα όταν μειωθεί το επίπεδο των αναισθητικών φαρμάκων, ο ρυθμός αποβολής του νατρίου και καλίου αυξάνει εξαιτίας της υψηλότερης κεντρικής φλεβικής πίεσης, οπότε τα ούρα γίνονται υπερτονικά (εξαιτίας δράσης και της αντιδιουρητικής ορμόνης). Ποσοτικά, περίπου το 50% των χορηγηθέντων υγρών χάνουν το αλάτι τους εξαιτίας του ότι τα ούρα έχουν συγκέντρωση νατρίου και καλίου ~300 mEq/L. Αυτός είναι ο λόγος που ένας μεγάλος όγκος ούρων ημερησίως δεν είναι «καλός» επειδή οδηγεί σε προσθήκη ελεύθερου ύδατος στον οργανισμό και άρα στην εμφάνιση οξείας υπονατριαιμίας.

Βασικές αρχές νοσηλευτικής-Ι

Ερ: Ποιες είναι οι ενδείξεις και αντενδείξεις χορήγησης υπότονων διαλυμάτων;

Απ: Δεν πρέπει να χορηγείται υπότονος ορός όταν το νάτριο του ορού είναι

Ερ: Ποια η σημασία του ξηρού σωματικού βάρους στην αποκατάσταση των υγρών ασθενούς;

Απ: Σε ασθενείς με φυσιολογική μάζα σώματος είναι γνωστή η ποσότητα του ύδατος του οργανισμού (50-60% του σωματικού βάρους, εξαρτώμενο κυρίως από το φύλο). Σε ασθενείς που έχουν μυική ατροφία (προβλήματα διατροφής, νόσοι), όπου οι σκελετικοί μύες υπολείπονται κατά πολύ του φυσιολογικού, πολύ λιγότερο ύδωρ χωρίς ηλεκτρολύτες χρειάζεται για να κατακρατηθεί και να προκληθεί πτώση του νατρίου του ορού και μεγαλύτερου βαθμού εγκεφαλικό οίδημα αν η υπονατριαιμία είναι οξεία.

Μη χορηγείται ισότονους ορούς σε ασθενείς με νάτριο