Posted on Ιαν 4, 2015 | 0 comments

Αρτηριακή υπέρταση

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 13.04.2011

 

1. Σε 10 μελέτες που αφορούσαν στην αποτελεσματικότητα του συνδυασμού α-ΜΕΑ και αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II σε διαβητικούς ασθενείς και σε άλλες 8 που αφορούσαν σε μη διαβητικούς, δείχτηκε ότι στις 5 απ’ αυτές που αφορούσαν στους διαβητικούς υπήρξε βελτίωση της λευκωματουρίας και στις υπόλοιπες 5 όχι. Αντίστοιχα ήταν και τα αποτελέσματα στις μελέτες με μη διαβητικούς

Andersen et al, Curr Hypertens Rep 1997; 349: 1857-1863

Codreanu et al, J Am Soc Nephrol 2005; 16(Suppl):34-38

Wolf et al, Kidney Int 2005; 67: 799-812

 

2. Το ότι ο συνδυασμός α-ΜΕΑ και αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II είναι πιο αποτελεσματικός είναι μύθος, όπως φάνηκε από τρεις μελέτες. Έτσι διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση της μέγιστης δόσης βαλσαρτάνης (640 mg), ιρμπεσαρτάνης (900 mg) και καντεσαρτάνης (128 mg) είχαν καλύτερο αποτέλεσμα στη μείωση της λευκωματουρίας από το συνδυασμό στις κανονικές δόσεις των α-ΜΕΑ με τους αντίστοιχους αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II. Το κυρίαρχο βέβαια ερώτημα είναι αν οι α-ΜΕΑ κάνουν και κάτι άλλο πέρα από την αναστολή του άξονα της ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, ίσως διαμέσου της βραδυκινίνης, τοy ΝΟ ή άλλων οδών, οπότε τότε αυτοί πρέπει να αποτελούν σημαντικά θεραπευτικά μέσα στην καθ’ ημέρα πράξη. Φυσικά μέσα σ’ όλα αυτά πρέπει να συνυπολογίζεται και το κόστος, διότι σήμερα οι α-ΜΕΑ είναι αρκετά φτηνοί κι αυτό δεν εξυπηρετεί τα συμφέροντα των φαρμακευτικών εταιριών

Hollenberg, Editorial, Kidney Int 2005; 68: 2901-2903

 

3. Η μελέτη MDRD έδειξε ότι ασθενείς με μεγαλύτερη λευκωματουρία κι αυτοί με πρωιμότερα στάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ωφελήθηκαν περισσότερο από την καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Ακόμη, η πολύ καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης συνοδεύτηκε από σημαντική μείωση της λευκωματουρίας. Όμως αυτό που επίσης διαπίστωσε η μελέτη αυτή ήταν ότι όσοι είχαν ηπιότερη λευκωματουρία

Peterson et al, Ann Intern Med 1995; 123: 754-762

 

4. Πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 10 mmHg συνοδεύεται από μείωση της λευκωματουρίας κατά 14%. Όμως κι εδώ πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχουν διαφορές στο αποτέλεσμα αυτό μεταξύ των αντιυπερτασικών φαρμάκων, με τους α-ΜΕΑ (μείωση λευκωματουρίας κατά 45%) και τις μη-διυδροπυριδίνες (μείωση λευκωματουρίας κατά 35%) να έχουν το καλύτερο αποτέλεσμα σε σχέση με τα υπόλοιπα αντιυπερτασικά. Ακόμη διαπιστώθηκε ότι οι α-ΜΕΑ μειώνουν τη λευκωματουρία όταν μειώσουν την αρτηριακή πίεση κατά 1,5%, ενώ οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου όταν μειώσουν την αρτηριακή πίεση κατά 5%

Maki et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1073-1080

Gansevoort et al, NTD 1995; 10: 1963-1974

 

5. Οι γιατροί όταν αντιμετωπίζουν υπερτασικό ασθενή πρέπει να ακολουθούν τις οδηγίες της JNC VI. Κατ΄ αυτές πρέπει η αγωγή να αρχίζει με α-ΜΕΑ, του οποίου η δόση να φτάνει σε επίπεδα μέτρια έως υψηλά αν χρειαστεί και στη συνέχεια να προστίθεταιί ένα διουρητικό ή ανταγωνιστής των διαύλων ασβεστίου, γεγονός που θα εξαρτηθεί από το αν υπάρχει κάποιος βαθμός οιδήματος ή υπερυδάτωσης. Πάντως αν υπάρχει οίδημα, πρέπει οπωσδήποτε να χρησιμοποιείται διουρητικό και κατόπιν αναστολέας των διαύλων ασβεστίου αν χρειαστεί

Bakris, Dialysis & Transplant 2000; 29: 187-191

 

6. Αν όλα τα φάρμακα που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν έχουν δοθεί στον ασθενή και δεν ρυθμίζεται η πίεση (α-ΜΕΑ, διουρητικό, αναστολέας των διαύλων ασβεστίου), η επόμενη ερώτηση που πρέπει να απαντηθεί είναι το πόσες σφύξεις έχει ο ασθενής. Αν αυτές είναι πάνω από 84/min, τότε πρέπει να προστίθεται ένας β-αναστολέας, ενώ αν είναι κάτω από 84/min, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η άλλη υποομάδα των αναστολέων των διαύλων ασβεστίου (αμλοδιπίνη, φελοδιπίνη [αν έχει ήδη χρησιμοποιηθεί η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη]) ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας αναστολέας των α-υποδοχέων. Μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει συνεργική δράση διυδροπυριδινών και μη διυδροπυριδινών στη μείωση της αρτηριακής πίεσης

Bakris, Dialysis & Transplant 2000; 29: 187-191

 

7. Στους ενήλικες υπερτασικούς η συχνότητα της δευτεροπαθούς υπέρτασης δεν ξεπερνά το 5%. Η πολύ αυξημένη αρτηριακή πίεση, η αιφνίδια εμφάνιση της υπέρτασης και η ανθεκτική υπέρταση μπορεί επίσης να υποκρύπτουν δευτεροπαθή υπέρταση

Υπέρταση, Guidelines in medicine 2005

 

8. Για να επιτευχθεί άριστη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης συνήθως χρειάζεται συνδυασμός 2-3 φαρμάκων. Η έναρξη θεραπείας με συνδυασμό 2 φαρμάκων μπορεί να γίνει όταν η αρτηριακή πίεση>160/100 mmHg σε τουλάχιστον 2 επισκέψεις με τουλάχιστον 2 μετρήσεις ανά επίσκεψη, κυρίως σε ασθενείς με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Κατά κανόνα τα αντιυπερτασικά φάρμακα χορηγούνται καθημερινά, κατά την πρωινή έγερση από τον ύπνο και δια βίου

Υπέρταση, Guidelines in medicine 2005

 

9. Ανθεκτική είναι η υπέρταση που δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά, παρά την ταυτόχρονη χορήγηση 3 κατηγοριών φαρμάκων σε πλήρη δόση, εκ των οποίων το ένα είναι διουρητικό

Υπέρταση, Guidelines in medicine 2005