Posted on Μαρ 15, 2013 | 0 comments

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής

 

1. Επιδημιολογικά στοιχεία του διαβήτη

1. Η διαβητική νεφροπάθεια είναι η συχνότερη επιπλοκή του διαβήτη.
2. Ο διαβήτης αποτελεί τη συχνότερη αιτία στις ΗΠΑ και Ευρώπη που οδηγεί σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας επειδή :
2.1. Η συχνότητα και κυρίως του τύπου 2 αυξήθηκε σημαντικά
2.2. Οι διαβητικοί ασθενείς σήμερα ζουν περισσότερο
2.3. Οι διαβητικοί με διαβητική νεφροπάθεια τελικού σταδίου τώρα γίνονται δεκτοί στις ΗΠΑ για κάθαρση (υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας), ενώ πριν αποκλείονταν
3. Η συχνότητα του διαβήτη είναι 6-10% στις ΗΠΑ.
4. Υπάρχουν 16.000.000 άνθρωποι με σακχαρώδη διαβήτη στις ΗΠΑ.
5. 10.300.000 διαβητικοί στις ΗΠΑ είναι διαγνωσμένοι και 5.400.000 δεν έχουν ακόμη ελεγχθεί.
6. 162.000 άνθρωποι πεθαίνουν (από αίτια άμεσα σχετιζόμενα με το διαβήτη) κάθε χρόνο στις ΗΠΑ.
7. Το άμεσο κόστος για το 1997 για τη φροντίδα των διαβητικών ήταν 98.000.000.000 δολάρια.
8. Το τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας κοστίζει στις ΗΠΑ 2.400.000.000 δολάρια το χρόνο.

2. Συχνότητα διαβητικής νεφροπάθειας

Περίπου το 20-30% των διαβητικών τύπου 1 και 2 θα εμφανίσουν ενδείξεις διαβητικής νεφροπάθειας, αλλά στον τύπου 2 μικρότερο ποσοστό θα φθάσει σε τελικό στάδιο ΧΝΑ (επειδή όμως οι τύπου 2 είναι περισσότεροι, τελικά στο τελικό στάδιο αυτοί που φθάνουν είναι κατά 50% τύπου και 1 και κατά 50% τύπου 2.

3. Η φυσική πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η έναρξη και η πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας μπορεί να περιορισθούν σε σημαντικό βαθμό, με διάφορους τρόπους, όμως τα μέτρα αυτά φέρνουν το καλύτερο αποτέλεσμα, όταν εφαρμόζονται σε πολύ πρώιμα στάδια, στην πορεία εμφάνισης της νεφροπάθειας αυτής.

3.1. Στάδιο Ι

Αρχίζει από την έναρξη του διαβήτη και τελειώνει στα δύο χρόνια
Υπάρχει υπερλειτουργία των νεφρών (αύξηση νεφρικής λειτουργίας κατά 40%)
Στο στάδιο αυτό μπορούμε να παρέμβουμε ρυθμίζοντας καλά το σάκχαρο
Εκδηλώνεται με την εμφάνισης μικρολευκωματινουρίας (>30 mg/24ωρο ή >20 μg/min).

3.2. Στάδιο ΙΙ

Αρχίζει μετά το δεύτερο χρόνο παρουσίας του διαβήτη και τελειώνει σε 15 χρόνια (αφού το 80% αυτών που εμφανίζουν μικρολευκωματινουρία αυξάνουν το ρυθμό αποβολής της λευκωματίνης κατά 10-20% /χρόνο, οπότε έτσι γίνεται εμφανής η λευκωματινουρία (>300 mg/24ωρο) σε 10-15 χρόνια.
Η νεφροπάθεια είναι ακόμη αφανής (όχι ιδιαίτερα έκδηλη).
Η νεφρική λειτουργία είναι ακόμη φυσιολογική (κάθαρση κρεατίνης φυσιολογική).
Εμείς στο στάδιο αυτό οφείλουμε να ελέγξουμε αν υπάρχει μικρολευκωματινουρία και να ρυθμίζουμε καλά το σάκχαρο.
Η διακοπή του καπνίσματος και η δίαιτα με μειωμένο λεύκωμα και λίπος βοηθούν στη φάση αυτή.
Σημείωση : Μικρολευκωματινουρία σπάνια διαπιστώνεται σε αρρώστους με διαβήτη τύπου 1 πριν την ήβη (γι’ αυτό πρέπει να ελέγχονται άτομα μετά την ήβη και μάλιστα με διάρκεια διαβήτη 5 χρόνων και πάνω).

3.3. Στάδιο ΙΙΙ

Κάνει την εμφάνισή της η νεφροπάθεια του διαβήτη (μετά από 10-15 χρόνια).
Η νεφρική λειτουργία διαπιστώνεται μειωμένη (άπαξ και εμφανισθεί η διαβητική νεφροπάθεια, αν δεν κάνουμε καμία παρέμβαση η σπειραματική διήθηση (νεφρική λειτουργία) μειώνεται προοδευτικά κατά 2-20 mm/min/χρόνο.
Τελικό στάδιο εμφανίζεται στο 50% των αρρώστων με διαβήτη τύπου 1 μετά από 10 χρόνια από την εμφάνιση της διαβητικής νεφροπάθειας και στο 75% μετά από 20 χρόνια.
Χωρίς τη δική μας παρέμβαση περίπου το 20-40% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 θα έχουν μικρολευκωματινουρία και από αυτούς μόνο το 20% θα καταλήξει σε τελικό στάδιο ΧΝΑ.
Υπάρχει υπέρταση και μικρολευκωματινουρία.
Η δική μας παρέμβαση έγκειται στη χορήγηση α-ΜΕΑ (μειώνουν την μικρολευκωματινουρία και την λευκωματουρία).
Επιβάλλεται επίσης να ρυθμίζουμε την αρτηριακή πίεση και του σακχάρου.

3.4. Στάδιο IV

Η νεφροπάθεια πλέον είναι ολοφάνερη (έναρξη στα 15-20 χρόνια) και οι νεφρικές βλάβες είναι μη αναστρέψιμες (δε γίνονται καλά).
Έχουμε εντονότερη λευκωματουρία.
Μειώνεται ακόμη περισσότερο η νεφρική λειτουργία.
Έχουμε υπέρταση.
Από τα μάτια υπάρχουν βλάβες, υπάρχει γενικευμένη αγγειοπάθεια, νευροπάθεια και αθηρωμάτωση.
Η δική μας παρέμβαση με α-ΜΕΑ, με καλή ρύθμιση του σακχάρου και με αντιυπερτασικά μπορεί να προσφέρει σημαντικά.
Επιβάλλεται να ελέγχουμε απ΄ εδώ και πέρα και την λευκωματίνη του ορού (υπολευκωματιναιμία λόγω νεφρωσικού συνδρόμου) και παράλληλα να ελέγχουμε τον ασθενή για οιδήματα.
Τέλος πρέπει να προετοιμάζουμε τον ασθενή για το τελικό στάδιο της νεφρικής του ανεπάρκειας και τον τρόπο υποκατάστασης της νεφρικής του λειτουργίας.

3.5. Στάδιο V

Τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας.

4. Πως παρεμποδίζεται η διαβητική νεφροπάθεια

4.1. Με καλή ρύθμιση του σακχάρου

Διαπιστώθηκε ότι η πολύ καλή ρύθμιση του σακχάρου του ορού μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης μικρολευκωματινουρίας και έκδηλης διαβητικής νεφροπάθειας στους ασθενείς με διαβήτη.

4.2. Με καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης

Η υπέρταση στο διαβήτη τύπου 1 προκαλείται από την υποκείμενη νεφροπάθεια και αρχίζει τυπικά με την εμφάνιση της μικρολευκωματινουρίας.
Στο διαβήτη τύπου 2 η υπέρταση διαπιστώνεται στο 35% των ασθενών κατά τη διάγνωση του διαβήτη.
Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και τη διεθνή ένωση υπέρτασης, τα όρια της πίεσης σε τέτοιους αρρώστους νεαρούς ή μέσης ηλικίας είναι 130/80, ενώ για άτομα ηλικιωμένα η φυσιολογική πίεση πρέπει να είναι <140/90 mmHg.
Οι αιτίες που ευθύνονται για την υπέρταση των διαβητικών είναι η αύξηση του όγκου του πλάσματος (η ρενίνη πλάσματος είναι χαμηλή) και η αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων.
Τόσο η συστολική, όσο και η διαστολική αρτηριακή πίεση όταν είναι αυξημένες επιδεινώνουν την πρόοδο της νεφρικής βλάβης (η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι δυνατόν να μειώσει σημαντικά το ρυθμό μείωσης της νεφρικής λειτουργίας).
Φάρμακα με πολύ καλή επίδραση στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, τα οποία παράλληλα μειώνουν και την μικρολευκωματινουρία είναι οι α-ΜΕΑ. Αυτοί είναι καλό να δίδονται σε αρρώστους με διαβήτη τύπου 1 και μικρολευκωματινουρία, ακόμη και με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.
Η χρήση των α-ΜΕΑ σε άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση και τύπου 2 διαβήτη είναι λιγότερο καλά τεκμηριωμένη (δεν έχει ακόμη με βεβαιότητα αποδειχθεί).

4.3. Με μείωση της προσλαμβανόμενης ποσότητας λευκώματος

Μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι η μείωση του λευκώματος της δίαιτας επιβαρύνει το ρυθμό μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Σε ανθρώπους με διαβήτη τύπου 1, η μείωση του λευκώματος της δίαιτας (0,6 gr/Kg. B.Σ.), βρέθηκε ότι προκάλεσε μέτρια μείωση του ρυθμού πτώσης της νεφρικής λειτουργίας, ενώ σε διαβήτη τύπου 2 δε διαπιστώθηκε με βεβαιότητα ότι προσφέρει ανάλογα.
Σημειώνεται ότι άπαξ και αρχίσει η μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η επιπλέον μείωση του λευκώματος της δίαιτας μειώνει το ρυθμό επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας.

4.4. Φάρμακα

Η αποφυγή φαρμάκων που μπορούν να βλάψουν τους νεφρούς, λ.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ponstan, voltaren κ.ά.), συμβάλλει σημαντικά στην προστασία της νεφρικής λειτουργίας. Βοηθά επίσης η αποφυγή σκιαστικών και νεφροτοξικών φαρμάκων.
Χρήση δεσμευτικών του φωσφόρου (pepsamar, alucap, titralac, calcioral κ.ά.) βοηθά στον έλεγχο της οστεοδυστροφίας.

5. Οι ουρολοιμώξεις πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα

Κάθε ουρολοίμωξη επιβαρύνει τη νεφρική λειτουργία και άρα η αποφυγή τους ή η έγκαιρη αντιμετώπισή τους βοηθά στην διαφύλαξη της νεφρικής λειτουργίας.